Клинический случай успешного лечения пациентки с тяжелым инфицированным панкреонекрозом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Случаи из практики (Щ™)

© ПЕРВОВА О. В., ЧЕРДАНЦЕВ Д. В., КУРБАНОВ Д. Ш., СТРОЕВ А. В., ДЯТЛОВ В. Ю., БЕЛЯЕВ К. Ю. УДК: 616.37-002

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ТЯЖЕЛЫМ ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

О. В. Первова1, Д. В. Черданцев1, Д. Ш. Курбанов1, А. В. Строев1, В. Ю. Дятлов2, К. Ю. Беляев2 1 ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра и клиника хирургических болезней имени проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии, зав. - д.м.н., проф. Д.В. Черданцев; 2 КГБУЗ Краевая клиническая больница, Красноярск, гл. врач - Е.Е. Корчагин.

Резюме. В статье представлен случай успешного лечения пациентки с тяжелым инфекционным панкреатитом, наиболее тяжелого осложнения острого панкреатита, с крайне высоким показателем смертности. Применение современных методов антибактериальной, дезинтоксикационной терапии, а так же активной хирургической тактики, с использованием технологий лечения отрицательным давлением позволило достичь благоприятного исхода заболевания.

Ключевые слова: острый панкреатит, панкреонекроз, вакуум - терапия.

CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE INFECTED PANCREATIC NECROSIS

O. V. Pervova1, D. V. Cherdantsev1, D. S. Kurbanov1, V. A. Stroev1, V. Y. Dyatlov2,

K. Y. Belyaev2

1 Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, 2Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk.

Abstract. The article presents a case of successful treatment of patients with severe infectious pancreatitis, the most serious complication of acute pancreatitis, with an extremely high mortality rate. The use of modern methods of antibacterial, detoxification therapy, as well as active surgical tactics, using negative pressure treatment technologies allowed to achieve a favorable outcome.

Key words: acute pancreatitis, pancreatic necrosis, a vacuum - therapy.

В течение нескольких лет в ряде регионов России острый панкреатит занимает первое место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (рис. 1) [1,2,5].Смертность при деструктивных формах острого панкреатита, как в России, так и за рубежом, остается стабильно высокой [4,8]. При стерильном панкреонекрозе уровень смертности составляет около 12%, при инфицированном панкреонекрозе увеличивается

до 40% [3,6,7].В структуре летальности от ургент-ной хирургической патологии на территории Красноярского края острый панкреатит занимает 1 место (рис.2) [9].

Инфицированные формы деструктивного панкреатита являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. Выбор сроков и технологии выполнения хирургического вмешательства требуют индивидуального подхода в зависимости

Рис. 1. Структура экстренной хирургической патологии в Красноярском крае (%).

Рис. 2. Структура смертности в Красноярском крае по нозологиям (%).

от особенностей патологического процесса. Один из примеров успешного лечения тяжелого инфицированного панкреонекроза мы представляем в данной статье.

Седьмого октября 2015 года в приёмно-диаг-ностическое отделение Краевой клинической больницы поступила больная К.,60 лет, с жалобами на постоянные боли в левом подреберье, с иррадиацией в спину, повышением температуры тела до 380С.

Из анамнеза: заболела остро 13 суток назад после злоупотребления алкоголем. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала спазмолитические препараты. 02.10.15 г. спустя 8 суток в тяжелом состоянии была госпитализирована в хирургическое отделение районной больницы. Установлен диагноз: панкреонекроз, абсцесс сальниковой сумки, анемия. На фоне проведения консервативной терапии в условиях районной больницы, состояние больной интенсивно ухудшалось. Больная была транспортирована

бригадой санитарной авиации в Красноярский краевой гнойно-септический центр Краевой клинической больницы, госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациентке на фоне интенсивной терапии, проведено клинико-лабораторное обследование. В биохимическом исследовании крови можно выделить повышенный уровень глюкозы крови до 6,76 ммоль/л, уровень фибриногена - 8,9 г/л, С-реактивного белка - 139,1 мг/л, щелочной фосфатазы - 142 Ед/л. При этом стоит отметить уровень амилазы, липазы, общего билирубина в крови в пределах возрастной нормы. Данные клинического анализа крови: эритроциты - 2,86 х 1012/л, гемоглобин - 77 г/л, тромбоциты - 711 х 109/л, лейкоциты - 21,65 х 109/л, СОЭ - 67 мм/ час. При УЗИ выявлена свободная жидкость в брюшной полости, жидкость в плевральных полостях с обеих сторон. Методом ЭФГДС выявлено: диффузный рефлюкс-гастрит, сдавление из вне постбульбарного отдела ДПК. При рентгеногра-

Рис. 3. Снимок МСКТА органов брюшной полости.

фии: полоска газа на уровне верхнего полюса правой почки.

МСКТА брюшной полости (рис. 3): хвост поджелудочной железы - 14,5 мм шириной, структура однородна, тело и головка визуализируются фрагментарно, размеры на уровне головки 30,7 мм, тела 20,6 мм, структура неоднородна с включениями мелких кальцинатов и участков пониженной плотности, контрастное усиление неравномерно с дефектами перфузии. Пара-панкреатическая клетчатка инфильтрирована, в сальниковой сумке вдоль петель кишечника, перигепатическом и перилиенальном пространстве жидкость.

У пациентки на основании полученных результатов обследований установлен диагноз: инфицированный панкреонекроз, забрюшинная флегмона, ферментативный перитонит, сепсис.

В экстренном порядке, в течение 2 часов с момента поступления выполнено оперативное

вмешательство: лапаротомия, некрсеквестрэк-томия, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны, оментобурсостомия, назоинтестиналь-ная интубация, санация, дренирование брюшной полости, лапаростомия.

Интраоперационно в брюшной полости обнаружено до 1500 мл мутного геморрагического выпота в сальниковой сумке обнаружено до 40 мл сливкообразного гноя. Передняя поверхность поджелудочной железы багрово-синюшная, имеются множественные секвестры. Задняя стенка желудка, предлежащая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки и парапанкреатическая клетчатка инфильтрированы, желудочно-ободочная связка, мезоколон имбибированы гнойно-геморрагическим экссудатом. Петли тонкой кишки раздуты, до 5 см. в диаметре, перистальтика отсутствует. По результатам визуального осмотра констатирован тотальный объем поражения поджелудочной

Рис. 4. Тотально пораженная поджелудочная железа.

железы. Послеоперационный диагноз: тотальный инфицированный паранекроз. Абсцесс сальниковой сумки. Флегмона забрюшинного пространства по центральному и правостороннему типу, разлитой ферментативный перитонит. Абдоминальный сепсис (рис. 4). С учетом распространенности гнойно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и забрю-шинной клетчатке, наличия ферментативного перитонита, пареза кишечника принято решение об открытом варианте ведения брюшной полости.

В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии гнойно-септического Центра, продолжалась АИВЛ, проводилась интенсивная терапия по протоколу лечения тяжелого сепсиса. С учетом давности заболевания, тяжести состояния больной для антибактериальной терапии выбран пиперацилин/тазобактам (4,5

г/сутки, внутривенно на физиологическом растворе).

В дальнейшем хирургическая тактика лечения была направлена на купирование гнойного процесса в брюшной полости и забрюшинной клетчатке.

На первой программной санирующей операции выявлено прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке, некроз поперечно-ободочной кишки. В течение 48 часов произошла трансформация перитонита из ферментативного в фибринозно-гнойный. Принято решение о продолжении открытого ведения брюшной полости по сценарию санаций «по программе».

В период с 09.10.15 г по 24.10.15 г проведено 9 санаций брюшной полости. В процессе санаций для повышения эффективности процедуры использовался аппарат «Гейзер». На очередной

л

Рис. 5. Наложение вакуум-асисстированной повязки в полость оментобурсостомы.

10 10

18 Баллы 16 14 12 10 8 6 4 2 0

16

v V ^ v ^ V

ö <ö <ö ö Ъ <ö ö <ö <ö ö Ö

Vv Vv Vv Vv Vv Vv

Рис. 6. Динамика изменений тяжести больной по шкале SAPSII.

операции 26.10.2015 г. выявлено, что на фоне гнойного процесса в мезаколон, системных нарушений микроциркуляции произошел некроз поперечной и восходящей ободочной кишки. В экстренном порядке пациентке выполнена право-стороння гемиколэктомия, илеостомия, оставлена лапаростома.

28.10.2015 г. произведена заключительная санация брюшной полости, некрсеквестрэктомия, редренирование брюшной полости, закрытие лапаростомы.

На 26-е сутки пребывания на стационарном лечении у пациентки развилась клиника двусторонней септической полисегментарной пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности. Произведена смена антибактериальной терапии: Sol. Amicacin 1 г. в/м 1 раз + Fluconazol 400 мг в/в капельно + Ciprofloxacin 400 мг в/в капельно. Проводилось вакуумное проточно-аспирационное дренирование полости омен-

тобурсостомы и забрюшинного пространства. К 24.11.15 г. явления абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности купированы, пациентка переведена в отделение гнойной хирургии.

С целью улучшения дренирования сальниковой сумки и ускорения процесса очищения и репарации мягких тканей сальниковой сумки, в период с 09.12.15 г. по 18.12.15 г. в полость оментобурсостомы устанавливалась вакуум-ассистированная повязка, подключенная к прибору VivanoTec. В этот период лечения использовалось постоянное отрицательное давление 115 мм рт.ст. (рис. 5) Смена картриджа прибора производилось каждые трое суток. К шестым суткам вакуум терапии количество экссудата значительно уменьшилось, его характер сменился с фибринозно-гнойного на серозный. На девятые сутки повязка снята, свободно лежащие секвестры удалены. Полость

оментобурсостомы дренирована одним трубчатым дренажом, ушита.

На фоне проводимого интенсивного лечения, активной хирургической тактики состояние пациентки улучшилось, восстановились функции желудочно-кишечного тракта, регрессировали симптомы системной воспалительной реакции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства.

Время пребывание пациентки на стационарном лечении составило 98 суток. Продолжительность лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии составило 47 суток. Суммарная продолжительность респираторной поддержки - 27 суток.

Динамика изменений состояния пациентки по шкале SAPSII представлена на рисунке 6.

Клинический случай является примером крайне тяжелого течения деструктивного панкреатита, обусловленный массивным гнойно-некротическим поражением поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, с вовлечением в некротический процесс поперечно-ободочной и восходящей ободочной кишки, развитием фибринозно-гнойного перитонита. В совокупности подобный объем поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки с вовлечением в процесс ободочной кишки с 90 -95% вероятностью приводит к неблагоприятному исходу.

Активная хирургическая тактика с применением современных технологий лечения отрицательным давлением способствовала адекватной санации очага инфекции. С данной позиции применение вакуумных повязок для дренирования сальниковой сумки забрюшинной клетчатки представляется перспективным направлением в лечении инфицированных форм панкреоне-кроза.

Литература

1. Абдульянов А.В., Фаррахов А.З., Бородин М.А. Диагностика и хирургическое лечение больных деструктивным панкреатитом // Практическая медицина. - 2010. - №47. - С. 30-37.

2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д. , Красногоров В.Б. Острыйпанкреатит. Протоколы диагностики и лечения// Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №1. - С. 60-66.

3. Балныков С.И., Петренко Т.Ф. Прогнозирование исхода заболевания у больных некротическим панкреатитом //Хирургия. -2010. - №3. -С. 37-40.

4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения Красноярского края в 2010 году. - Красноярск : ККМИАЦ, 2011. - 295 с.

5. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Ашимова А.А. Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения // Инфекции в хирургии. - 2012. -№ 2. - С. 21-25.

6. Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. Прогнозирование возможного исхода при тяжелом остром панкреатите // Врач. - 2013. - № 1. - С. 203-207.

7. Хмара М.Б., Козлов В.В., Гнилосыр П.А. Анализ летальности при остром деструктивном панкреатите // Бюллетень медицинской интернет-конференций. -2013. -№2. -С. 42-43.

8. Bank P.A., Freeman M.l., Fass R. Practice guidelines in acute pancreatitis / P. A. Banks, M. L. Freeman, R. Fass. - 2006. - Vol.1050. - P.1.

9. Mentula P., Kylanpaa M.l., Kemppainen E. Early prediction of organ failure by combined markers in patients with acute pancreatitis // British journal of surgery. - 2005. - Vol. 92, № 1. - P. 68-75.

References

1. Abdulyanov A.V., Farrakhov A.Z., Borodin M.A. Diagnosis and surgical treatment of patients

with destructive pancreatitis // Practical Medicine.

- 2010. - №47. - P. 30-37.

2. Bagnenko S.F., Tolstoy A.D., Krasnogorov V.B. Acute pancreatitis. diagnosis and treatment protocols // Annals of surgical hepatology. - 2006. - №1. -P. 60-66.

3. Balnykov S.I., Petrenko T.F. Predicting of disease outcome in patients with necrotic pancreatitis // Surgery. - 2010. - № 3. - P. 37-40.

4. The State Report on the state of health of the population and health care activities in Krasnoyarsk Region in 2010. - Krasnoyarsk: KKMIATS, 2011. -295 p.

5. Dibirov M.D., Rybakov G.S., Ashimova A.A. The reasons of mortality at necrotizing pancreatitis and ways to reduce // Infection in Surgery. - 2012.

- № 2. - P. 21-25.

6. Dunaevskaya S.S., Antyufrieva D.A. Forecasting the possible outcome in severe acute pancreatitis // Doctor. - 2013. - № 1. - P. 203-207.

7. Khmara M.B., Kozlov V.V., Gnilosyr P.A. Analysis of mortality in acute destructive pancreatitis // Bulletin of Medical Internet Conferences. - 2013.

- №2. - P. 42-43.

8. Bank P.A., Freeman M.l., Fass R. Practice guidelines in acute pancreatitis / P. A. Banks, M. L. Freeman, R. Fass. - 2006. - Vol.1050. - P.1.

9. Mentula P., Kylanpaa M.l., Kemppainen E. Early prediction of organ failure by combined markers in patients with acute pancreatitis // British journal of surgery. - 2005. - Vol. 92, № 1. - P. 68-75.

Сведения об авторах

Первова Ольга Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2201559; e-mail: oIga-pervova@maiI.ru.

Черданцев Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2201559; e-mail: gs7@maiI.ru.

Курбанов Дурсун Шахиноглы - аспирант кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2201559; e-mail: kurduschah@maiI.ru.

Строев Антон Владимирович - аспирант кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8 (391) 2201559; e-mail: antoxa134@maiI.ru.

Дятлов Вячеслав Юрьевич - заведующий отделением гнойной хирургии, Краевая клиническая больница, Красноярский краевой гнойно-септический центр.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.3а; тел.: 8 (391) 2201593; e-maiI: gusurdger@gmaiI.com.

Беляев Кирилл Юрьевич - заведующий отделением анестезиологии и реанимации №3, Краевая клиническая больница, Красноярский краевой гнойно-септический центр.

Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.3а; тел.: 8 (391) 2201593; e-maiI: kizbi@inbox.ru.

Authors

Pervova OIga VIadimirovna - Doctor of MedicaI Science, Professor of the Department and CIinic of SurgicaI Diseases named after Prof. A.M. Dykhno with a course of Endoscopy and Endosurgery, Krasnoyarsk State MedicaI University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of HeaIth of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan ZheIeznyak Str., 660022, Krasnoyarsk, RF; Phone: 8(391) 220 15 59, emaiI: oIga-pervova@maiI.ru

Cherdantsev Dmitry VIadimirovich - Doctor of MedicaI Science, Professor, Head of the Department and CIinic of SurgicaI Diseases named after Prof. A.M. Dykhno with a course of Endoscopy and Endosurgery, Krasnoyarsk State MedicaI University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of HeaIth of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan ZheIeznyak Str., 660022, Krasnoyarsk, RF; Phone: 8(391) 220 15 59, emaiI: gs7@maiI.ru

Kurbanov Dursun Shahin ogly - Postgraduate Student of the Department and Clinic of Surgical Diseases named after Prof. A.M. Dykhno with a course of Endoscopy and Endosurgery, Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan Zheleznyak Str, 660022, Krasnoyarsk, RF; Phone: 8(391) 220 15 59, e-mail: kurduschah@mail.ru

Stroev Anton Vladimirovich - Postgraduate Student of the Department and Clinic of Surgical Diseases named after Prof. A.M. Dykhno with a course of Endoscopy and Endosurgery, Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation.

Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., 660022, Krasnoyarsk, RF; Phone: 8(391) 22015 59, e-mail: antoxa134@mail.ru

Dyatlov Vyacheslav Yuryevich - Head of the Department of Purulent Surgery, Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk Regional septic Center.

Address: 3a, Partizan Zheleznyak Str., 660022, Krasnoyarsk, RF; Phone: 8(391) 22015 93, e-mail:gusurdger@gmail.com.

Belyaev Kirill Yuryevich - Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care №3, Regional Clinical Hospital, Krasnoyarsk Regional septic Center.

Address: 3a, Partizan Zheleznyak Str., 660022, Krasnoyarsk, RF; Phone: 8(391) 22015 93, e-mail:kizbi@inbox.ru.

© УЛЬЯНОВА И.О., МАКАРЕНКО Т.А., НИКИФОРОВА Д.Е., ДОМРАЧЕВА М.Я. УДК 618.146-073.582

КОЛЬПОСКОПИЯ КАК ЭКСПЕРТНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

И.О. Ульянова, Т.А. Макаренко, Д.Е. Никифорова, М.Я. Домрачева ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра оперативной гинекологии Института последипломного образования, зав. - д.м.н., доц. Т.А. Макаренко; кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета, зав. - д.м.н., проф. В.Б. Цхай.

Резюме. В статье приводятся собственные клинические наблюдения, в которых с экспертной позиции в плане диагностики заболеваний шейки матки выступила расширенная кольпоскопия. Ключевые слова: рак шейки матки, цитологический скрининг, ВПЧ-тестирование, кольпоскопия.

COLPOSCOPY AS EXPERT METHOD FOR DIAGNOSIS CERVIX UTERI PATHOLOGY

I.O. Шуадоуа , T.A. Makarenko, D.E. МЫйшуа, M.J. Domracheva Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V. F. Voyno-Yasenetsky

Abstract. The article presents author's own clinical observations, in which from the expert position for diagnosing the

cervical diseases is acted the extended colposcopy.

Key words: cervical cancer, cytological screening, HPV testing, colposcopy.

Рак шейки матки (РШМ) по-прежнему занимает лидирующее место среди причин летального исхода от онкологических заболеваний женских половых органов. По данным ВОЗ, ежегодно в мире выявляется 529,4 тыс. вновь заболевших РШМ и 274,9 тыс. из них умирает [1].

Несмотря на широкое распространение программ скрининга РШМ остается третьим наиболее распространенным видом рака в развивающихся странах. На основе осуществления программы по выявлению РШМ с использованием более совершенных методов скрининга, а также в связи с осознанием важной роли вируса