КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО МИОКАРДИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ОСТАНОВКОЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ПАЦИЕНТКИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.127-002.1-036.86:[ 616-005.4:618.7]:[616.98:578.834.1]-06

doi:10.25298/2221-8785-2022-20-1-116-122

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО МИОКАРДИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ОСТАНОВКОЙ Цч КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИИ СОУГО-19

' У ПАЦИЕНТКИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В. А. Снежицкий1, А. В. Янушко2, Р. Э. Якубцевич1, А. А. Балла1, О. Э. Санько2, С. Н. Гриб2, К. О. Кроткое2, Д. Д. Кондричина2

1 Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь 2Гродненский областной клинический кардиологический центр, Гродно, Беларусь

В настоящее время пандемия COVlD-19 затрагивает все слои населения. Наиболее сильную угрозу данная инфекция представляет для женщин в раннем послеродовом периоде. Необходимо учитывать, что в данном периоде пациентки имеют склонность к нарушению системы гемостаза, что на фоне имеющейся инфекции COVlD-19 может привести к летальному исходу. В данном клиническом обзоре представлен опыт комплексного лечения и применения системы экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентки с острой сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне инфекции COVlD-19 в раннем послеродовом периоде, находившейся на стационарном лечении в УЗ «Гродненский областной клинический кардиологический центр».

Ключевые слова. Ранний послеродовый период, сердечно-сосудистая недостаточность, COVlD-19, миокардит, экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Для цитирования: Клинический случай успешного лечения острого миокардита, осложненного остановкой кровообращения на фоне инфекции СОУЮ-19 у пациентки в раннем послеродовом периоде /В. А. Снежицкий, А. В. Янушко, Р. Э. Якубцевич, А. А. Балла, О. Э. Санько, С. Н. Гриб, К. О. Кротков, Д. Д. Кондричина //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2022. Т. 20, № 1. С. 116-122. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2022-20-1-116-122.

Введение

Коронавирусная инфекция достаточно часто поражает беременных женщин и повышает риск неблагоприятных акушерских осложнений из-за физиологических изменений, произошедших во время беременности [1]. Уменьшение функциональных остаточных объемов, подъем диафрагмы, изменение клеточного иммунитета приводят к повышенной восприимчивости к вирусным инфекциям и летальным исходам при тяжелом течении COVID-19 у беременных [2]. В свою очередь сердечно-сосудистые осложнения, связанные с COVID-19, могут быть вызваны образованием микротромбов на фоне васкулита, поражающего мелкие сосуды сердца и лёгких. Коронавирус непосредственно проникает в кардиомиоциты, вызывая их повреждение и индуцируя вирусный миокардит [3]. Известно, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией имеют значительно более высокие показатели летальности по сравнению с пациентами без таковой патологии (10,5 и 6% смертей, соответственно, по сравнению с 0,9% летальных исходов без сопутствующих заболеваний) [4,5]. B. Long et al. сообщили о достаточно частых сердечно-сосудистых осложнениях у пациентов с COVID-19. В их исследовании отмечается, что повреждение миокарда у заболевших коронавирусной инфекцией может возникать в 7-31% случаев, а около 7% смертей, ассоциированных с COVID-19, были вызваны миокардитом [6, 7].

Сердечная недостаточность - распространенное явление и может возникать как часть клинического течения COVID-19, а также у пациентов с существующими заболеваниями сердца. Таким

образом, крайне важно понимать разные взаимодействия между данной патологией и вирусом, чтобы оптимизировать ведение такого рода пациентов [8].

Описание клинического случая

В данной статье рассматривается клинический случай пациентки Б., 1990 г. рождения, которая была транспортирована бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в отделение анестезиологии и реанимации № 2 (ОАР № 2) УЗ «Гродненский областной клинический кардиологический центр» (УЗ «ГОККЦ») 17.10.2020 с диагнозом: ТЭЛА? ОНМК? Клиническая смерть от 17.10.2020. Реанимационные мероприятия 17.10.2020. Асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия. Восстановление сердечной деятельности от 17.10.2020. Лапаро-томия по Пфанненштилю, кесарево сечение от 20.09.2020.

Из анамнеза известно, что 17.10.2020 на станцию СМП поступило сообщение о потере сознания молодой женщиной. По приезду бригады установлено, что пациентка контакту недоступна, сознание по шкале ком Глазго оценено в 3 балла, спонтанное дыхание и пульсация на магистральных сосудах отсутствует, на ЭКГ - асистолия. Немедленно были начаты реанимационные мероприятия, на фоне которых зафиксирован переход асистолии в фибрилляцию желудочков (ФЖ), в связи с чем выполнена электроимпульсная терапия (ЭИТ). Сердечная деятельность была восстановлена и пациентка экстренно доставлена в ОАР № 2 УЗ «ГОККЦ».

На момент госпитализации состояние пациентки крайне тяжелое. На фоне отсутствия

сознания гемодинамика стабильная: систолическое артериальное давление (сАД) -120 мм рт. ст., диастолическое давление (дАД) - 60 мм рт. ст., среднее артериальное давление (срАД) - 80 мм рт. ст., на ЭКГ - синусовая тахикардия с частотой (ЧСС) 130-140 ударов в минуту, центральное венозное давление (ЦВД) - 14-15 мм рт. ст. В 13:45 в условиях внутривенной анестезии была выполнена интубация трахеи и пациентка переведена на ИВЛ в режиме PSIMV со следующими параметрами: дыхательный объем (ДО) - 800 мл, частота дыханий (ЧД) - 20 в минуту, фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) - 90%, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) -8 мбар, SpO2 - 97-98%. Артериальный КОС после интубации трахеи в 14:09: рН - 7,12, раС02 - 47,7 мм рт. ст., раО - 58 мм рт. ст., респираторный индекс (pO2/FiO2) - 58,6 мм рт. ст., лактат - 9,5 ммоль/л, ABE - 13,8 ммоль/л, SBE -12,6 ммоль/л.

Результаты ЭХО-КГ от 17.10.2020 (15:00): аортальный клапан (АК): створки не изменены, фиброза нет, кальциноза нет. Диаметр аортального отверстия (АО) на уровне АК - 30 мм. Площадь эффективного отверстия - 2,6 см2. Митральный клапан (МК): створки не изменены, фиброза нет, кальциноза нет. Митральная регургитация 1-2 степени. Клапан лёгочной артерии (КЛА): недостаточность 1 степени. Трику-спидальный клапан (ТК): створки не изменены, фиброза нет, кальциноза нет. Недостаточность 2 степени. Систолическое давление в лёгочной артерии (ЛА) - 34 мм рт. ст. Аорта не изменена, не расширена. Левый желудочек: М-режим: конечно-диастолическое давление (КДД) -46 мм, конечно-систолическое давление (КСД) - 35 мм. М-режим: конечно-диастолический объем (КДО) - 99 мл, конечно-систолический объем (КСО) - 50 мл, ударный объем (УО) -49 мл, фракция выброса (ФВ) - 50%, В-ре-жим: КДО - 80 мл, КСО - 42 мл, УО - 38 мл, ФВ - 48%. Толщина миокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу - 9 мм, в систолу - 13 мм. Толщина задней стенки в диастолу - 9 мм, в систолу - 19 мм. Масса миокарда левого желудочка (ЛЖ) - 153 г. Индекс локальной сократимости миокарда - 1,38. Перикард не изменен. Жидкость в полости перикарда и в плевральных полостях отсутствует.

Согласно результатам РКТ органов грудной клетки (ОКГ) и головного мозга (ГМ), данных за очаговые изменения в тканях головного мозга, гематому не получено. Однако на КТ ОГК выявлена картина воспалительных изменений в паренхиме лёгких, которые необходимо дифференцировать между респираторным дистресс-синдромом и воспалительными изменениями по интерстициальному типу, которые могут быть ассоциированы с вирусной пневмонией. По результатам проведенной коронароангиографии (КАГ) патологии со стороны коронарных артерий не выявлено. Лабораторные параметры при поступлении представлены в таблице 1.

Таблица 1. - Лабораторные изменения при поступлении пациентки Б. 17.10.2020 в 14:40 Table 1. - Laboratory changes at the admission of patient B. 17.10.2020 at 14:40

Показатель Значение

Д-димеры, нг/мл 2466

Тропонин I, нг/л 14,2

Прокальцитонин, нг/мл 0,05

СРБ, мг/л 15,8

Лейкоциты, тыс/мкл 8,1

Нейтрофилы палочкоядерные, % 10

После выполнения лабораторных и клинических исследований выставлен диагноз: Острый миокардит. Перипортальная кардиомиопатия? Митральная недостаточность 2-3 ст., трикуспи-дальная недостаточность 2 ст., лёгочная гипер-тензия (систолическое давление в лёгочной артерии 44 мм рт. ст.). Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия. Клиническая смерть. Реанимационные мероприятия, восстановление сердечной деятельности 17.10.2020. ОРДС. Вирусная пневмония? ИВЛ с 17.10.2020. ОНМК в ВББ? Миопия средней степени обоих глаз. Хронический гастрит, ремиссия. Болезнь Олье. Носитель анти НСУ. Медикаментозная аллергия. Ожирение 1 степени. Поздний послеродовой период (27-е сутки). Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение (20.09.2020).

Назначена терапия: с антикоагулянтной целью клексан 0,4 мл подкожно через 12 часов, с целью аналгоседации - пропофол 2% - 50 мл по шприцевому дозатору, фентанил 0,005% - 2мл в/в дробно. С целью купирования синусовой тахикардии введен метонорм 0,5% - 5 мл в/в однократно. С нейропротективной целью назначен цитиколин 1000 мг в/в. Проводилась инфузион-ная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами.

В 20:00 на фоне проводимой терапии отмечена тенденция к гипотензии: сАД - 79 мм рт. ст., диастолическое давление дАД - 42 мм рт. ст., срАД - 56 мм рт. ст., на ЭКГ мониторе - синусовая тахикардия с ЧСС 130-140 ударов в минуту, ЦВД - 15-16 мм рт. ст. Начата вазопрессорная поддержка норадреналином через шприцевой дозатор со скоростью 0,11 мкг/кг/мин, инотроп-ная поддержка допамином через шприцевой дозатор со скоростью 7,4 мкг/кг/минуту. По результатам ЭХО-КГ в динамике на 20:00 отмечено снижение систолической функции левого желудочка: расширение зон гипокинеза, появление зон акинеза, снижение фракции выброса с 48 до 35%.

Продолжена ИВЛ под внутривенной анал-госедацией в режиме PSIMV с параметрами: ДО - 500 мл, ЧД - 20 в минуту, FiO2 - 45%, ПДКВ - 8 мбар, SpO2 - 98-99%. Артериальный КОС в динамике на 20:15: рН - 7,432, раС02 - 36,1 мм рт. ст., ра02 - 103 мм рт. ст.,

pO/FiO, - 148 мм рт. ст., лактат - 1,1 ммоль/л, АВЪ - 0,2 ммоль/л, SBE - 0,2 ммоль/л. Лабораторные параметры в 20:40 представлены в таблице 2.

Таблица 2. - Лабораторные изменения в динамике 17.10.2020 в 20:40

Table2. - Laboratory changes in dynamics on 17.10.2020 at 20:40

С учетом прокальцитонина (0,72 нг/мл) начата терапия меропенемом - 1000 мг внутривенно через 8 часов, метронидазолом 500 мг внутривенно через 8 часов, линезолидом 600 мг внутривенно через 12 часов. С противовоспалительной целью назначен метилпреднизолон -1000 мг в/в 1 раз в день. Учитывая сохраняющуюся нестабильную гемодинамику: систолическое артериальное давление (сАД) -74 мм рт. ст., диастолическое давление (дАД) -38 мм рт. ст., среднее артериальное давление (срАД) - 51,5 мм рт. ст., ЧСС - 120-130 уд/мин., отрицательную динамику ЭХО-КГ, наличие ва-зопрессорной и ионотропной поддержки, решено имплантировать систему вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Периферическим доступом выполнена пункция общей бедренной вены и общей бедренной артерии в левой паховой области. С помощью системы проводников установлены: венозная канюля Medtronic размером 27 French (Fr) и артериальная канюля Edwards 16 French (Fr). В дальнейшем исходно настроены следующие параметры: сатурация венозной крови (SvO2) - 62,2%, давление на артериальной канюле (Part) -227 мм рт. ст., давление на венозной канюле (Pven) - 38 мм рт. ст., внутреннее давление в оксигенаторе (delta P) - 18 мм рт. ст., скорость минутного кровотока (V) - 3,5 л/мин, количество оборотов в минуту - 3500, FiO2 - 90%, газовый поток (смесь атмосферного воздуха и кислорода) - 1,5 л/мин. Имплантация системы ЭКМО сопровождалась нестабильной гемодинамикой: сАД - 66 мм рт. ст., дАД -61 мм рт. ст., срАД - 63 мм рт. ст., ЧСС - 80 ударов в минуту, ЦВД - 11-12 мм рт. ст. Отменена терапия допамином и норадреналином и начата ионотропная поддержка добутамином со скоростью 0,93 мкг/кг/мин. С 01:00 до 08:00 гемодинамика стабилизировалась с АД - 90 мм рт. ст., дАД - 70 мм рт. ст., срАД - 80 мм рт. ст., ЧСС -90-100 ударов в минуту, ЦВД - 8-9 мм рт. ст.

Учитывая работу системы ЭКМО, с антико-агулянтной целью начато титрование нефрак-ционированного гепарина под контролем акти-

вированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени свертывания крови (АВСК), а также антитромбина 3 и тромбоэластограммы.

18.10.2020 в 7:30 на мониторе была зарегистрирована фибрилляция желудочков. Выполнена электроимпульсная терапия бифазным дефибриллятором зарядом 200 ДЖ однократно. Восстановлен синусовый ритм с ЧСС 83 в минуту. Продолжилась ИВЛ под внутривенной аналго-седацией в режиме PSIMV с параметрами: ДО -500 мл, ЧД - 20 в мин, FiO - 35-45%, ПДКВ -8 мбар, SpO2 - 97-99%. На фоне проводимой терапии, а также работы системы ЭКМО (SvO2 - 62,2%, Part - 227 мм рт. ст., Pven -38 мм рт. ст., deltaP - 18 мм рт. ст., V - 3,5 л/мин, rpm - 3500 об/мин, FiO2 - 90%, поток свежих газов (атмосферного воздуха и кислорода) - 1,5 л/мин) состояние пациентки оставалось тяжелым, однако уже отсутствовали признаки дыхательной недостаточности. Артериальный КОС в динамике на 06:24 - 18.10.2020: рН - 7,40, pCO2 -39,9 мм рт. ст., SvaO2 - 100,2%, лактат -1,6 ммоль/л, ABE - 0,1 ммоль/л, SBE - 0,2 ммоль/л. Диурез с момента поступления составил 2500 мл. Лабораторные параметры в динамике отражены в таблице 3.

Таблица 3. - Показатели коагуляции и маркеров воспаления 18.10.2020 на 8:00 Table 3. - Coagulation parameters and markers of inflammation 18.10.2020 8:00

Показатель Значение

Д-димеры, нг/мл 5046

Тромбоциты, тыс/мкл 202

BNP, нг/мл 4084

ТропонинI 135

Прокальцитонин, нг/мл 0,65

СРБ, мг/л 18,1

Креатинин, мкмоль/л 290

Лейкоциты, тыс/мкл 8,3

Нейтрофилы палочкоядерные, % 20

Гемоглобин, г/л 102

18.10.2020 на фоне проведенного лечения в течение суток состояние пациентки оставалось тяжелым. Несмотря на изменение скорости титрования добутамина, в течение суток сохранялась гипотония (табл. 4).

На ЭКГ фиксировался удлиненный интервал Qt до 531 мс, с антиаритмической целью титровался метонорм 0,5% - 50 мл со скоростью 2-5 мл/ч в течение суток. Однако надо отметить, что по результатам ЭХО-КГ улучшилась фракция выброса до 37% в В-режиме и 49% в М-режиме, а также индекс локальной сократимости, который на фоне работы ЭКМО составил 3,9 л/мин, что было значимо больше в сравнении с цифрой от 17.101.2020 (1,88 л/мин).

Под контролем АВСК, АЧТВ, ТЭГ продолжала работать система вено-артериальной ЭКМО с

Показатель Значение

Д-димеры, нг/мл 5000

BNP, нг/мл 478

Тропонин I, нг/мл 352

Прокальцитонин, нг/мл 0,72

СРБ, мг/л 24

Лейкоциты, тыс/мкл 9,3

Нейтрофилы палочкоядерные, % 10

Таблица 4. - Динамика изменений показателей гемодинамики и дозировки добутамина Table 4. - Dynamics of changes in hemodynamic parameters and dobutamine dosage

10:00 22:00 8:00

сАД, мм рт. ст. 92 82 81

дАД, мм рт. ст. 72 51 51

срАД, мм рт. ст. 79 61 61

ЧСС, уд/мин 84 67 67

ЦВД, мм рт. ст. 9 11 10

Добутамин, мкг/кг/мин 0,93 0,93 1,39

Таблица 5. - Динамика изменений показателей коагуляции и маркеров воспаления 19.10.2020 на 8:00

Table 5. - Dynamics of changes in coagulation parameters and markers of inflammation 19.10.2020 8:00

корректировкой параметров: SvO2 71,4-78,9%, Part - 234 мм рт. ст., Pven - 42 мм рт. ст, delta P -18 мм рт. ст., V - 3,97-4,02 л/мин, rpm - 3550-3800 оборотов в минуту, поток газов - 2,5-2,7 л/мин. Учитывая показатель гемоглобина 96 г/л, гема-токрита 29,2%, произведена гемотрансфузия двух доз отмытых эритроцитов. В течение суток продолжалась ИВЛ под внутривенной седаци-ей пропофолом в режиме PSlMV: ДО - 500 мл, ЧД - 20 в минуту, FiO2 35%, ПДКВ - 8 мбар, SpO2 - 99-100%. По окончании суток в артериальном КЩС были выявлены следующие изменения: рН - 7,489, лактат - 4,5 ммоль/л, ABE - 0,7 ммоль/л, SBE - 1,3 ммоль/л. Параметры оксиметрии - без отрицательной динамики. Продолжалось ранее назначенное лечение. 18.10 - 19.10.2020 сохранялась нормотермия, диурез составил 4900 мл. Энтеральное питание в объеме 700 мл через назогастральный зонд усвоено.

19.10 - 20.10.2020 на фоне проводимого лечения состояние пациентки оставалось тяжелым. После прекращения ионотропной поддержки добутамином (2 мкг/кг/мин) гемодинамика оставалась стабильной. С целью измерения показателей центральной гемодинамики выполнена тонометрия катетером Сван-Ганца: среднее давление лёгочной артерии (ДЛА ср) 2425 мм рт. ст., давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) 14-18 мм рт. ст., сердечный выброс (СВ) 5,0-5,9 л/мин, ударный объем (УО) 77-82 мл, сердечный индекс (СИ) 2,6-3,1 мин/м2, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) 1003 дин/с/см-5. По результатам ЭХО-КГ в динамике - улучшение локальной сократимости (1,5-1,38). По сравнению с 17.10. - 18.10.2020 отмечается увеличение уровней прокальцитонина, СРБ, лейкоцитов (см. таблицу 5).

С антиаритмической целью продолжалось титрование метонорма 0,5% - 50 мл. Периодически на ЭКГ мониторе фиксировались пароксизмы желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, которые купировались самостоятельно, фиксировался увеличенный интервал Qt (516-558 мс). Продолжалось ранее назначенное симптоматическое лечение: нейропротекция (цитеколин, холинальфасцерат), гастропротек-ция (гефал), антибактериальная терапия (ли-незолид, меропенем), противовоспалительная терапия (метилпреднизолон). С целью оценки неврологического статуса была приостановлена

Показатель Значение

Д-димеры, нг/мл 1523

BNP, нг/мл 2424

ТропонинI 775

Прокальцитонин, нг/мл 2,61

СРБ, мг/л 19,1

Креатинин, мкмоль/л 102

Лейкоциты, тыс/мкл 9,4

Гемоглобин, г/л 96

седация, вне седации сознание оценивалось по ШКГ 6 баллов (глубокая кома). Отрицательной динамики по данным оксиметрии анализа КЩС не выявлено, в связи с этим изменен режим ИВЛ с PSIMV на CPAP (FiO2 - 30%, ПДКВ - 5 мбар, SpO2 - 97-98-99%) (табл. 6).

Таблица 6. - Данные оксиметрии после смены режима ИВЛ на CPAP

Table 6. - Oximetry data after changing ventilation mode to CPAP

10:30 21:00 07:00 20.10.20

рн 7,454 7,527 7,433

SpO2, % 98,9 99,3 99,9

раС02 мм рт. ст. 38,6 29,1 42,6

ра02 мм рт. ст. 80,5 100 114

pO2/FiO2 94 122 129

Лактат, ммоль/л 2,3 3,6 1,8

ABE, ммоль/л 3,1 2,1 3,8

SBE, ммоль/л 3,0 1,4 3,9

Работала система ЭКМО (rpm - 27003400 об/мин, V - 4,2-2,4 л/мин) и в связи с наличием дефицита факторов свертывания и низким уровнем антитромбина 3 (57,6%) введен атена-тив в дозе 1000 МЕ внутривенно.

Учитывая наличие повторно подтвержденной инфекции COVID-19 (19.10.2020), осложненной миокардитом тяжелой степени, была назначена трансфузия антиковидной плазмы A(II), Rh (+) по 1 дозе в день с 19.10.2020 по 22.10.2020. На протяжении суток диурез был сохранен, энте-ральное питание усваивалось с незначительным застойным содержимым по назогастральному зонду.

20.10.2020 на фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика. Пациентка пришла в сознание (12 баллов по ШКГ). Гемодинамика оставалась стабильной, самостоятельной (ДЛА ср 39 мм рт. ст., ДЗЛА 32 мм рт. ст., СВ 5,4 л/мин, УО 63,5 мл, СИ 2,6 мин/м2, ОПСС 1183 дин/с/см-5, ЦВД 12-13 мм рт. ст.). Продолжала работать система ЭКМО (V - 1,874,1 мл/мин, rpm - 2500-3800 об/мин. Поток газов 2,5 л/мин, FiO2 88 %. SvO2 80,8-83%). На ЭКГ

регистрировался синусовый ритм с ЧСС 60-70 в минуту с желудочковыми экстрасистолами. Дыхание поддерживалось аппаратом ИВЛ в режиме CPAP (FiO2 - 30%). Учитывая отсутствие признаков дыхательной недостаточности, стабильную гемодинамику, уровень сознания, выполнена экстубация. Данные оксиметрии после экстуба-ции - в таблице 7.

Таблица 7. - Данные оксиметрии после экстуба-ции и в динамике 20.10.2020 Table 7. - Oximetry data after extubation and in dynamics 20.10.2020

После экстубации пациентка осмотрена врачом-неврологом и был выставлен диагноз: острая постгипоксическая энцефалопатия. Продолжилось ранее назначенное симптоматическое лечение: снижена дозировка метилпредни-золона до 500 мг в/в 1 раз в день.

С 21.10.2020 по 26.10.2020 сознание пациентки по ШКГ оценивалось в 12-13 баллов (умеренное оглушение). Пациентка реагирует на обращенную речь и выполняет простые команды, ориентируется в личности, времени. Присутствуют признаки ретроградной амнезии (не помнит рождение четвертого ребенка). 21.10.2020 на ЭКГ мониторе фиксировались эпизоды биги-мении, синусовой брадикардии, желудочковой тахикардии по типу «пируэт», удлинение интервала Qt, несмотря на проводимую антиаритмическую терапию. В связи с этим была имплантирована система временного ЭКС. Гемодинамика оставалась стабильной. Дыхание самостоятельное при поддержке увлажненным кислородом с потоком 3-5 литров в минуту, SpO2 97-98%. С 21.10.2020 по 26.10.2020 система ЭКМО работала с постепенным снижением параметров до V 1 л/мин, грт 1800 об/мин, потока газов до 1 л/мин. По данным ЭХО КГ без отрицательной динамики. С 26.10.2020 уменьшена дозировка метил-преднизолона до 125 мг в сутки. С противогрибковой целью с 22.10.2020 назначен микафунгин 50 мг внутривенно. На протяжении данного периода сохранялась нормотермия. Пациентка питалась самостоятельно, диурез по мочевому катетеру был достаточным.

27.10.2020. Состояние пациентки с положительной динамикой. Сознание оценивалось в 1415 баллов по ШКГ (ясное сознание). Ориентировалась в собственной личности, была дезориентирована во времени (при указании, что 2020

г. отрицает), частично ориентировалась в месте (стационар, но какой, не помнит). Сохранялась ретроградная амнезия (не помнила события заболевания). Гемодинамика оставалась стабильной. Также после установки системы временной ЭКС на ЭКГ перестали фиксироваться эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, в связи с этим была удалена система временного ЭКС. Признаки дыхательной недостаточности по данным оксиметрии отсутствовали.

В связи со стабильным состоянием, стабильной гемодинамикой, отсутствием признаков дыхательной недостаточности остановлена и извлечена система ЭКМО. После удаления ЭКМО выполнено ЭХО-КГ в динамике: митральный клапан (МК): створки не изменены, фиброза нет, кальциноза нет. Митральная регургитация 1 степени. Клапан лёгочной артерии (КЛА): недостаточность 1 степени. Трикуспидальный клапан (ТК): створки не изменены, фиброза нет, кальци-ноза нет. Недостаточность 1-2 степени. Систолическое давление в лёгочной артерии (ЛА) - 28 мм рт. ст. Аорта не изменена, не расширена. Левый желудочек: М-режим: конечно-диастоли-ческое давление (КДД) - 42 мм, конечно-систолическое давление (КСД) - 28 мм. М-режим: конечно-диастолический объем (КДО) - 80 мл, конечно-систолический объем (КСО) - 31 мл, ударный объем (УО) - 49 мл, фракция выброса (ФВ) - 62%, В-режим: КДО - 76 мл, КСО - 32 мл, УО - 44 мл, ФВ - 58%. Индекс локальной сократимости миокарда - 1,38. Перикард не изменен. Жидкость в полости перикарда и в плевральных полостях отсутствует. Гемодинамика в течение суток оставалась стабильной, без признаков дыхательной недостаточности. Заменена антибактериальная терапия: отменен линезолид, назначен тейкопланин 400 мг внутривенно 1 раз в сутки, моксифлоксацин 400 мг внутривенно 1 раз в день. В связи с отключением системы ЭКМО отменено титрование гепарина, назначен Клек-сан 0,8 мл подкожно 2 раза в день. Продолжено ранее назначенное лечение.

С 28.10.2020 по 12.11.2020 состояние пациентки оставалось стабильным, без отрицательной динамики. Сознание по ШКГ составляло 15 баллов (ясное сознание). Пациентка ориентировалась в собственной личности, частично во времени и месте. Внимание оставалось сниженным, не фиксировала новую информацию. Отвечала на вопросы по существу. Сохранялась ретроградная амнезия. ЧСС 80-100 уд/мин с сохранным удлинением интервала Qt (назначен метопролол 25 мг внутрь 3 раза в день). По ЭХО КГ без отрицательной динамики (индекс локальной сократимости на 28.10.2020 составил 1.0). Пациентка дышала самостоятельно, сохранялась нормотермия, диурез сохранен. С 29.10.2020 по 30.10.2020 назначен метилпреднизолон 32 мг внутрь 1 раз в день с последующим снижением до 16 мг 30.10 и отменой терапии глюкокорти-костероидами с 31.10.2020. 30.10.2020 выполнен экспресс-тест крови на COVID-19: ^ М и ^ G положительные.

После экстубации 22:00

pH 7,403 7,406

SpO2, % 100 99,4

раС02 мм рт. ст. 42,3 44

ра02 мм рт. ст. 141 130

p02/Fi02 мм рт. ст. 141 288

Лактат, ммоль/л 1,1 0,9

ABE, ммоль/л 4,5 2,6

SBE, ммоль/л 4,6 2,7

03.11.2020 полностью отменена антибактериальная терапия, изменена антикоагулянтная терапия на ксарелто 15 мг внутрь 1 раз в день. РКТ ОГК в динамике: При сравнении с КТ-исследо-ванием органов грудной клетки от 17.10.2020: положительная динамика. Ранее имеющиеся зоны консолидации не определяются. Уменьшение локализованных уплотнений паренхимы по типу «матового стекла». Пациентка была осмотрена врачом-психиатром: в дальнейшем выставлен диагноз: Амнестический синдром вследствие перенесенной клинической смерти с элементами делириозного расстройства сознания.

12.11.2020. Пациентка для дальнейшего стационарного лечения в сопровождении дежурно-

Литература

1. Diriba, K. The effect of coronavirus infection (SARS-CoV-2, MERS-CoV, and SARS-CoV) during pregnancy and the possibility of vertical maternal-fetal transmission: a systematic review and meta-analysis / K. Diriba, E. Awulachew, E. Getu // European Journal of Medical

Research. - 2020. - Vol. 25, iss. 1. - P. 39. - doi: 10.1186/s40001-020-00439-w.

2. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy / P. Dashraath [et al.] // Coronavirus American journal of obstetrics and gynecology. - 2020. - Vol. 222, iss. 6. - P. 521-531. - doi: 10.1016/j.ajog. 2020. 03.021.

3. COVID-19 and cardiac injury: clinical manifestations, biomarkers, mechanisms, diagnosis, treatment, and follow up / A. Tajbakhsh [et al.] // Expert Review of Anti-infective Therapy. - 2021. - Vol. 19, iss. 3. - P. 345-357. - doi: 10.1080/14787210.2020.1822737.

4. Wu, Z. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention / Z. Wu, J. M. McGoogan // Journal of the American Medical Association. - 2020. - Vol. 323, iss. 13. - P. 1239. - doi: 10.1001/jama.2020.2648.

5. COVID-19 and Cardiovascular Disease / K. J. Clerkin [et al.] // Circulation. - 2020. - Vol. 141, iss. 20. - P. 16481655. - doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941.

6. Cardiovascular complications in COVID-19 / B. Long [et al.] // American Journal of Emergency Medicine. -2020. - Vol. 38, iss. 7. - P. 1504-1507. - doi: 10.1016/j. ajem.2020.04.048.

7. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives / M. Nishiga [et al.] // Nature Reviews Cardiology. - 2020. - Vol. 17 (9). - P. 543-558. - doi: 10.1038/s41569-020-0413-9.

8. Heart failure and COVID-19 / F. Bader [et al.] // Heart

Failure Reviews. - 2021. -Vol. 26, iss. 1. - P. 1-10. - doi: 10.1007/s10741-020-10008-2.

го медперсонала транспортирована в УЗ "ГОКЦ психиатрия и наркология" в удовлетворительном состоянии.

Выводы

Данный случай демонстрирует, что своевременно проведенные реанимационные мероприятия с последующей имплантацией системы вено-артериального ЭКМО наряду с комплексной интенсивной терапией у пациентки с миокардитом, развившемся на фоне тяжелого течения инфекции СОУГО-19, способствовали восстановлению функции сердечно-сосудистой системы и выживанию.

References

1. Diriba K, Awulachew E, Getu E. The effect of Coronavirus infection (SARS-CoV-2, MERS-CoV, and SARS-CoV) during pregnancy and the possibility of vertical maternal-fetal transmission: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2020;25(1):39. doi:10.1186/s40001-020-00439-w.

2. Dashraath P, Wong JLJ, Lim MXK, Lim LM, Li S, Biswas A, Choolani M, Mattar C, Su LL. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(6):521-531. doi:10.1016/j. ajog.2020.03.021.

3. Tajbakhsh A, Gheibi Hayat SM, Taghizadeh H, Akbari A, Inabadi M, Savardashtaki A, Johnston TP, Sahebkar A. COVID-19 and cardiac injury: clinical manifestations, biomarkers, mechanisms, diagnosis, treatment, and follow up. Expert Rev Anti Infect Ther. 2021;19(3):345-357. doi: 10.1080/14787210.2020.1822737.

4. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

5. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, Jain SS, Burkhoff D, Kumaraiah D, Rabbani L, Schwartz A, Uriel N. COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circulation. 2020;141(20):1648-1655. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA .120.046941.

6. Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M. Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med. 2020;38(7):15041507. doi: 10.1016/j.ajem.2020.04.048.

7. Nishiga M, Wang DW, Han Y, Lewis DB, Wu JC. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat Rev Cardiol. 2020;17(9):543-558. doi: 10.1038/s41569-020-0413-9.

8. Bader F, Manla Y, Atallah B, Starling RC. Heart failure and COVID-19. Heart Fail Rev. 2021;26(1):1-10. doi: 10.1007/s10741-020-10008-2.

A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF ACUTE MYOCARDITIS COMPLICATED BY CIRCULATORY ARREST IN COVID-19 INFECTION IN A PATIENT DURING EARLY POSTPARTUM

PERIOD

V. A. Snezhitskiy1, A. V. Yanushka2, R. E. Yakubtsevich1, A. A. Balla1, O. E. Sanko2, S. N. Grib2, K .O. Kratkou2, D. D. Kondrichina2

1 Grodno State Medical University, Grodno, Belarus 2Grodno Regional Clinical Cardiology Center, Grodno, Belarus

Currently, the COVID-19 pandemic affects all general population. The greatest danger of the infection is for women in the early postpartum period. It should be considered that in this period the patient has a tendency to disrupt the hemostasis system, which can lead to death in COVID-19 infection. This clinical review presents the experience of complex treatment and application of the extracorporeal membrane oxygenation system in a patient with acute cardiovascular failure for COVID-19 infection in the early postpartum period, who was hospitalized at the Grodno Clinical Cardiology Center.

Keywords. Early postpartum period, cardiovascular failure, COVID-19, myocarditis, extracorporeal membrane oxygenation.

For citation: Snezhitskiy VA, Yanushka AV, Yakubtsevich RE, Balla AA, Sanko OE, Grib SN, Kratkou KO, Kondrichina DD. A clinical case of successful treatment of acute myocarditis complicated by circulatory arrest in the background of COVID-19 infection in a patient in the early postpartum period. Journal of the Grodno State Medical University. 2022;20(1):116-122. https:// doi.org/10.25298/2221-8785-2022-20-1-n6-122.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Об авторах / About the authors

*Снежицкий Виктор Александрович / Snezhitskiy Viktor, e-mail: vsnezh@mail.ru, ORCID: 0000-0002-1706-1243 Янушко Андрей Вячеславович / YanushkH Andrej, e-mail: kardio@mail.grodno.by

Якубцевич РУслан Эдвардович / Yakubtsevich Ruslan, e-mail: jackruslan@tut.by, ORCID: 0000-0002-8699-8216

Балла Александр Александрович / Balla Alexander, e-mail: shandor2@yandex.by

Санько Олег Эдуардович / Sanko Oleg, e-mail: kardio@mail.grodno.by

Гриб Светлана Николаевна / Grib Svetlana, e-mail: kardio@mail.grodno.by

Кротков Кирилл Олегович / Kratkou Kirill, e-mail: k-krotkov@mail.ru

Кондричина Диана Дмитриевна / Kondrichina Diana, e-mail: kondrichina_dink@mail.ru

* - автор, ответственный за переписку / corresponding author

Поступила / Received: 13.12.2021 Принята к публикации / Accepted for publication: 26.01.2022