Клинический случай тяжелой железодефицитной анемии в поликлинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.155.194-053.3-084:614.212

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОЙ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ В

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Гуменная О.А., Хомякова А.В.

Научный руководитель: д.м.н. Крутикова Н.Ю.

ФГБОУ ВО Смоленский государственный университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

[email protected] - Гуменная О.А. [email protected] - Хомякова А.В.

Резюме. Цель данной работы - продемонстрировать влияние осложненного течения беременности и родов, наличия ЖДА у матери в период беременности, недоношенности на развитие анемии, оценить адекватность ведения ребенка с тяжелой анемией на педиатрическом участке. Методика - в работе представлен клинический случай железодефицитной анемии тяжелой степени у ребенка раннего возраста. Описана тактика ведения пациента на поликлиническом этапе. Был проведен анализ истории развития ребенка ф 112/у и сделано следующее заключение: ведение ребенка с тяжелой степенью анемии на педиатрическом участке осуществлялось на низком уровне, так как отсутствует соблюдение Федеральных рекомендаций по диагностике и лечению железодефицитной анемии (2014 г.) и соответствующий контроль за ребенком из группы риска по ЖДА. Тяжесть анемии обусловлена сочетанием таких факторов, как осложненное течение беременности и родов, наличие ЖДА у матери в период беременности, недоношенность. Сделаны выводы о необходимости совершенствования системы выявления детей из групп риска по ЖДА, детей с различной степенью анемии, особенно с тяжелой, так как это может привести к необратимым нарушениям нервно-психического и физического развития, психическим и поведенческим расстройствам.

Ключевые слова: клинический случай, тяжелая железодефицитная анемия, наблюдение на поликлиническом этапе.

A CLINICAL CASE OF SEVERE IRON DEFICIENCY ANEMIA

Gumennaja O. A., Homyakova V A.

Scientific advisor: Krutikova N.Y., Doctor of Medicine

Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya Street, 28. [email protected] - Gumennaja O. A. [email protected] - Homyakova V. A.

Summary. The aim of this study was to demonstrate the impact of complicated pregnancy and childbirth, the presence of IDA in the mother during pregnancy, prematurity on the development of anemia, to evaluate the adequacy of management of a child with severe anemia in the pediatric area. The paper presents a clinical case of severe iron deficiency anemia in a young child. We described the management of patients at an outpatient phase. We analysed the development of the child (f 112). After this study the following conclusion was made: the follow-up of a child with a severe degree of anemia is low due to the absence of compliance with Federal recommendations for the diagnosis and treatment of iron deficiency anemia (2014). The control over children at-risk for IDA is completely lacking. The severity of anemia is caused by a combination of factors such as complications during pregnancy and childbirth, the presence of IDA in the mother during pregnancy and prematurity. This suggests that it is necessary to improve the system of identifying children at-risk for IDA, children with various degree of anemia, especially severe, as it can lead to irreversible damages to the mental and physical development, mental and behavioral disorders.

Key words: clinical case, severe iron deficiency, observation at the outpatient phase.

Введение. В мире среди детей раннего возраста распространенность ЖДА составляет 50%, по данным ВОЗ. В России распространенность ЖДА достигает 50% в среднем по стране, в некоторых регионах данный показатель составляет более 74% [3]. Группу риска составляют дети, в анамнезе жизни которых имеются следующие сведения: ЖДА у матери во время беременности, осложненное течение беременности, нарушение маточного кровообращения, синдром фетальной трансфузии, родовые травмы, недостаточное поступление железа с пищей, повышенная потребность организма в железе, потери железа, превышающие физиологические, заболевания ЖКТ, аномалии развития, недоношенность, дети с большой массой тела, социально-экономическое

неблагополучие родителей. Актуальность данной проблемы объясняется не только высокой распространенностью этого заболевания, но и выраженными патологическими изменениями,

происходящими в организме. Снижение активности ряда железосодержащих ферментных систем (цитохромов, каталазы, пероксидазы), приводит к нарушению клеточного и тканевого метаболизма, снижению синтеза гемоглобина и насыщения им эритроцитов. Развивается анемическая гипоксия, что в свою очередь увеличивает имеющиеся в организме метаболические изменения и трофические нарушения.[1,4]

Недостаток железа особенно ощутим у детей раннего возраста в связи с его участием в построении структур головного мозга. С дефицитом железа связывают нарушения умственного развития, гипервозбудимость в сочетании с синдромом невнимательности, плохой познавательной функцией и задержкой психомоторного развития вследствие функциональной недостаточности миоцитов и замедления миелинизации нервных волокон. Когнитивные нарушения, вследствие дефицита железа во время критических периодов развития мозга, несмотря на проведенное лечение,

сохраняются и в старшем возрасте. [2]

Знание клинико-лабораторной картины заболевания, этапов ферротерапии (применения полноценной диеты,

рационального режима дня, показаний к назначению пероральных и парентеральных препаратов, правильный расчет доз препаратов) необходимо в работе участкового педиатра. Отсутствие своевременной диагностики, эффективной профилактики и соответствующего лечения приводит к задержке физического и психического развития, которые у детей раннего возраста могут иметь необратимый характер. Таким образом, изучение данной проблемы является актуальным и необходимым, имеет научную и практическую значимость. Необходимы своевременное выявление детей с группой риска по ЖДА, проведение им профилактики, адекватного лечения, а также соблюдение Федеральных рекомендаций по диагностике и лечению железодефицитной анемии. [3,4]

Цель: продемонстрировать влияние осложненного течения беременности и родов, наличия ЖДА у матери в период беременности, недоношенности на развитие анемии, оценить адекватность ведения ребенка с тяжелой анемией на педиатрическом участке.

Методика. в работе представлен клинический случай железодефицитной анемии тяжелой степени у ребенка раннего возраста. Описана тактика ведения пациента на поликлиническом этапе. Было проведено исследование истории развития ребенка ф 112/у.

Результаты. Пациент К., дата рождения: 13.10.15. Ребенок рожден от 2-й беременности. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем. В период второй беременности на сроке 12 недель мать получала антибактериальную терапию (данных о препарате нет), на 28-й неделе отмечались отеки голеней, с 31 недели уровень АД у матери составлял 140/90 мм рт.ст., нарушения маточно-плодового кровотока. Роды преждевременные на 33 неделе на фоне умеренной преэклампсии.

Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. Масса при рождении 1650 г, длина тела 40 см. Диагноз при выписке из родильного дома: ВУИ невыясненной этиологии тяжелой степени, церебральная ишемия II, острый период (ВЖК I), синдром вегето-висцеральных дисфункций. ГЗ 3, ГР 1, 2, 3. Анемия недоношенных легкой степени,

При осмотре от 23.11.15 у ребенка выявлена бледность кожных покровов, ребенок вял, адинамичен. Прибавка в массе 450г, в росте 2,5 см. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. ЧДД = 45 в мин, ЧСС = 142 в мин. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Систолический шум на верхушке сердца. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный, без патологических примесей.

Мочеиспускание свободное.

24.11.15 был назначен препарат «Феррум Лек» в дозе 5 мл 1 раз в день. В связи с ухудшением показателей красной крови 7.12.15 ребенок был направлен на консультацию к гематологу. Консультация гематолога от 8.12.15

Заключение. Ранняя анемия недоношенных. Так как ребенок находится на искусственном вскармливании,

использовалась смесь "Пре-Нутрилон» для недоношенных детей. Рекомендована смесь "Nan optipro", фолиевая кислота по 1/4 таблеткие 1 раз в день в течение 1 месяца, раствор витамина Е по 2 капсулы в сутки, «Мальтофер» по 3 капли 1 раз в день в

нормохромная, норморегенераторная. Фон: умеренная асфиксия при рождении, отечный синдром 2 степени, неонатальная желтуха 1 -й степени. Недоношенность. Правосторонняя паховая грыжа. МААРС (ООО). Ребенок находится на искусственном вскармливании с момента рождения.

течение 1 месяца сроком до 1 года с увеличением дозы по мере роста ребенка. Необходим контроль общего анализа крови через 1 месяц и повторная консультация гематолога, а также медицинский отвод от прививок.

Какой-либо профилактики ЖДА на участке ребенку не проводилось. Лечение, назначенное гематологом, оказалось эффективным: улучшились показатели красной крови, ребенок стал более активным.

Но учитывая тяжелую степень анемии, неблагоприятный преморбидный фон у ребенка, высокую вероятность задержки нервно-психического и физического развития (они могут носить необратимый характер), повышение риска развития инфекционных заболеваний, необходимо в дальнейшем продолжать наблюдение за данным ребенком.

Выводы

Профилактика данному ребенку, который состоит в группе риска по ЖДА, не проводилась, длительность лечения составила 1 год, препараты «Феррум Лек» и «Мальтофер» использовались в оптимальных режимах дозирования, но эффективным оказалось применение «Мальтофера» в

Таблица № 1. Динамика показателей красной крови

Дата RBC, *1012/ л Hb, г/л Средний объем эритроцита, фл Среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг Степень насыщения эритроцита гемоглобино м, г/л Распределение эритроцитов по объему, %

24.11.15 2,7 91 44,7 14,0 275 16,3

7.12.15 2,8 80 46,1 13,2 280 17,0

15.01.16 4 92 70,3 22,0 302 29,5

20.06.16 4,5 112 79,3 35,0 305 30,0

проведении комплексного лечения. Диспансерное ведение данного ребенка с тяжелой степенью анемии на педиатрическом участке находится на низком уровне. Отсутствует соблюдение Федеральных рекомендаций по диагностике и лечению железодефицитной анемии (2014 г.), также отсутствовал контроль за данным ребенком, как за ребенком из группы риска по ЖДА. Тяжесть анемии обусловлена сочетанием таких факторов, как осложненное течение беременности и родов, наличие ЖДА у матери в период беременности,

недоношенность ребенка.

Таким образом, необходимо

контролировать проведение профилактики детям из групп риска по ЖДА, адекватно проводить лечение детей с различной степенью анемии, особенно с тяжелой, так как неадекватное диспансерное наблюдение за заболеванием может привести к необратимым нарушениям нервно-психического и физического развития, психическим и поведенческим

расстройствам.

Литература

1. Авдеева Т.Г. Под ред. Руководство участкового педиатра. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -352с.

2. Баранов А.А. / Под ред. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2014. -768 с.

3. Калмыкова А.С. / Под ред. Поликлиническая педиатрия. - М.: 2008. - 624 с.

4. Шабалов Н.П. / Под ред. Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах, Т.2. - СПб.: Питер, 2009. - 928 с.