CC BY
84
Практична медицина
БОЛЬ. СУСТАВЫ
позвоночник
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ОСТЕОПОРОЗА У ПАЦИЕНТКИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК
ГРИГОРЬЕВА Н.В.
ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
В повседневной практике врачи различных специальностей могут столкнуться с пациентом, имеющим остеопороз, и в этом случае врач должен помнить, что остеопороз характеризуется разнообразной клинической картиной, которая может отличаться в зависимости от длительности, стадии и особенностей течения заболевания. Важным клиническим симптомом у пациента с остеопорозом является вертебральный болевой синдром, однако в клинической практике боль в спине чаще связывают с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Возникшие на фоне остеопороза переломы тел позвонков, к сожалению, увеличивают риск не только последующих вертебральных переломов, но и остеопоротических переломов другой локализации, наиболее опасным из которых является перелом шейки бедренной кости. Поздняя диагностика остеопороза приводит к возникновению осложнений (малотравматических переломов), снижению качества жизни и уменьшению ожидаемой продолжительности жизни больных.
Ниже представлен клинический случай пациентки с тяжелым остеопорозом.
Пациентка М., 59 лет, обратилась в Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза и была госпитализирована в отделение возрастных изменений опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины» с жалобами на боли в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в вертикальном положении и иррадиирующие по ходу ребер и в область живота, а также на ограничение подвижности, быструю утомляемость и снижение работоспособности.
Из анамнеза заболевания известно, что боли в позвоночнике беспокоят с 37 лет и усилились в течение последнего года, однако пациентка ранее за специализированной медицинской помощью не обращалась.
Анамнез жизни. В 2006 г. установлен васкулит Хор-тона, в сязи с чем принимала метипред (максимальная доза 24 мг/д) с последующим снижением дозы до 4 мг/д.
вания и установлен диагноз вторично сморщенных почек и хронической почечной недостаточности. С 2008 по 2010 год находилась на гемодиализе, 1 июля 2010 года проведена трансплантация почки справа. Послеоперационный период протекал без особенностей; до момента госпитализации принимала иммуносупрессивные средства (неорал (циклоспорин) — 25 мг/д), медрол (16 мг/д), кальций-Д3 ни-комед форте (2 р/д).
Поражение почек при артериите Хортона встречается крайне редко, однако при этом может носить самый разнообразный характер: мембранозный, гранулема-тозный гломерулонефрит и др. Описаны случаи возникновения острой почечной недостаточности вследствие развития некротизирующего гранулематозного артериита почечных артерий.
Артериит Хортона (височный артериит, гигантоклеточ-ный артериит; МКБ-10: М31.5) — первичный системный васкулит, гранулематозный артериит аорты и ее главных ветвей (главным образом экстракраниальных ветвей сонной артерии). Обычно встречается у людей старше 50 лет и часто ассоциируется с ревматической полимиалгией. Заболеваемость артериитом Хортона колеблется от 7 до 33 случаев на 100 000 населения. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 1 : 1,5-2.
В 2007 году при лабораторном обследовании выявлены высокие показатели мочевины и креатини-на без клинических признаков какого-либо заболе-
Данные объективного обследования. Рост 164 см, масса тела 61,0 кг, индекс массы тела 22,7 усл.ед. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, периферических отеков нет; дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, гемодинамика стабильна; живот — без особенностей; симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Осанка сутулая, походка замедленная. Усилен грудной кифоз в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника, уплощен поясничный лордоз. При пальпации области позвоночника отмечаются выраженные боли в
проекции остистых отростков и паравертебрально на уровне ТЬ1(1—ТЬ12 и L1—L2. Движения в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника резко ограничены и болезненны.
Учитывая характер жалоб, возраст пациентки и особенности течения заболевания, было проведено лабора-торно-инструментальное обследование.
Основные результаты лабораторного и инструментального исследований
Общий анализ крови: НЬ — 108 г/л; Н — 0,32; эр. — 3,61 х 1012/л; лейк. — 8,9 х 109/л; СОЭ — 16 мм/ч; формула крови — без особенностей.
Общий анализ мочи: удельный вес — 1020; реакция кислая, следы белка, плоский эпителий — небольшое кол-во, лейк. — 50—60 в поле зрения, слизь — большое кол-во.
Биохимический анализ крови: альбумин — 30,0 г/л (№ 35-50); мочевина — 12,7 ммоль/л (№ 1,7-8,3); креатинин — 154,2 мкмоль/л (№ 53-113); мочевая кислота — 470,61 мкмоль/л (150,0-350,0); холестерин — 6,60 ммоль/л (№ до 5,2); ЛПНП — 4,69 ммоль/л (№ до 3,37); коэффициент атерогенности — 3,96 (№ меньше 3); кальций — 2,44 ммоль/л (№ 2,15-2,58); магний — 0,81 ммоль/л (№ 0,70-0,98); фосфор — 1,16 ммоль/л (№ 0,81-1,45). Другие биохимические показатели в пределах нормы.
Иммуноферментный анализ маркеров костного ре-моделирования: TP1ND — 125,8 нг/мл (№ 20,0-100,0); остеокальцин — 14,21 нг/мл (№ 11,0-43,0); паратгор-мон — 27,03 пг/мл (№ 15,0-65,0).
Заключение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза: признаки хронического
холецистита, умеренно выраженные диффузные изменения в поджелудочной железе. Вторично сморщенные почки. Тазовое положение донорской почки (расположена справа от мочевого пузыря, размерами 91 х 47 см, паренхима — 15 мм, центральный комплекс уплотнен, не фрагментирован). Конкременты не выявлены.
Данные электрокардиографического исследования — без особенностей.
По данным двухфотонной рентгеновской абсор-бциометрии (рис. 1) Т-критерий составил на уровне
позвоночника -2,1, бедренной кости--2,1; лучевой
кости — 0,3; всего скелета--0,7 SD. По данным рен-
тгенморфометрического исследования позвоночника — деформации тел ТЪП, 1Ъ12 и L1 позвонков.
С учетом жалоб больной, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был верифицирован клинический диагноз: глюкокортикоид-индуцированный осте-опороз с компрессионными переломами тел позвонков (ТЪ11,1Ъ12, L1). Состояние после трансплантации почки (01.07.2010).
При решении вопроса о выборе лечения руководствовались рекомендациями по профилактике и лечению глюкокортикоид-индуцированного остеопороза, которые приняты во многих странах Европы и Америки (табл. 1). В большинстве из них препаратами первой линии являются бисфосфонаты, которые увеличивают показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и снижают риск переломов (уровень доказательности А).
В настоящее время среди бисфосфонатов наибольшим антиостеопоротическим эффектом обладает зо-
В
и "к. ь* их»
Е1 '4г.- Мыл
01К ОНИ о е:с оне мы ода
I 1
44
■ I
Рисунок 1. Результаты рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника (А, Б), бедренной кости (В)
и всего скелета (Г) у пациентки М. до начала лечения
ледроновая кислота. В мультицентровом двойном слепом рандомизированном исследовании сравнительной эффективности золедроновой кислоты и ризедроната в профилактике и лечении глюкокортикоид-индуци-рованного остеопороза (HORIZON, ClinicalTrials.gov,
номер NCT00100620) с участием 833 пациентов из 12 европейских стран продемонстрирован более выраженный положительный эффект золедроновой кислоты по сравнению с ризедронатом. За 12 мес. исследования достоверные различия между исследуемыми препаратами
Таблица 1. Рекомендации по профилактике и лечению глюкокортикоид-индуцированного остеопороза
(Canadian guidelines for osteoporosis, CMAJ, 2002)
Препарат Эффективность Рекомендации
Бисфосфонаты — Предотвращают переломы тел позвонков у женщин в постменопаузе (уровень 1) — Предотвращают переломы тел позвонков у мужчин — Предотвращение остеопороза у пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды (категория рекомендаций для клинической практики А)
Кальцитонин — Предотвращает потерю костной массы в начале лечения глюкокортикоидами (уровень 2) — Увеличивает МПКТ у лиц с глюкокортикоид-индуцированным остеопорозом — Предотвращение и лечение глюкокортикоид-индуцированного остеопороза при невозможности назначения бисфосфонатов
Кальций и витамин D — Стабилизирует МПКТ в начале и на фоне лечения глюкокортикоидами (уровень 2) — Следует назначать всем пациентам, которым планируется длительное лечение глюкокортикоидами, желательно в сочетании с другими антиостеопоротическими препаратами (категория рекомендаций для клинической практики А)
Примечания: уровень 1 — системный обзор или мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований; уровень 2 — рандомизированные контролируемые исследования, не соответствующие критериям уровня 1; А — основаны на уровне доказательности.
Рисунок2. Динамика показателей рентгеновской денситометрии через 3,5 мес. после введения акласты (А, Б, В — поясничный отдел позвоночника: L2, L4, общий показатель; Г—лучевая кость; Д — бедренная кость;
Е — весь скелет)
выявлены как в группе лечения (соответственно 4,06 ± ± 0,28 % и 2,71 ± 0,28 %, р = 0,0001), так и в группе про-
Почечный клиренс золедроновой кислоты коррелирует с клиренсом креатинина. При оценке почечной безопасности ежегодных инфузий золедроната у постменопау-зальных женщин с остеопорозом зафиксированы тран-зиторные изменения функции почек после введения препарата, однако при длительном наблюдении почечная функция не отличалась по сравнению с контролем. Как и с другими бисфосфонатами, использование золе-дроната у пациентов старческого возраста с клиренсом креатинина < 35 мл/мин не рекомендуется из-за ограниченных клинических данных о безопасности.
филактики (соответственно 2,60 ± 0,4 и 0,64 ± 0,46 %, р < 0,0001).
Для лечения глюкокортикоид-индуцированного остеопороза пациентке была назначена комплексная терапия бисфосфонатами (препарат акласта) на фоне постоянного приема комбинированного препарата кальция и витамина D. Препарат акласта вводили согласно инструкции внутривенно капельно 1 раз в год на фоне приема кальцемина сильвер по 1 табл. 2 раза в день. Препарат акласта (5 мг на 100 мл готового для инфузии
раствора) вводили внутривенно капельно со стабильной скоростью. Время инфузии составило 20 минут. Для купирования гриппоподобных реакций в течение первых трех дней назначали парацетамол 500—1000 мг/д per os.
При выписке пациентке рекомендовано продолжать прием препаратов кальция в стабильном режиме с ден-ситометрическим контролем через 3 мес., наблюдение у нефролога в связи с основным заболеванием с соответствующей сопутствующей терапией.
Пациентка в амбулаторном порядке через 3 мес. обратилась в Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза для контрольного обследования. Отмечает значительное улучшение общего состояния и уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома.
По результатам рентгеновской денситометрии установлена положительная тенденция показателей, наиболее выраженная на уровне поясничного отдела позвоночника (рис. 2).
В настоящее время пациентка остается под наблюдением в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза и продолжает регулярный прием комбинированного препарата кальция и витамина D.
Получено 15.02.11
