Клинический случай: «Трудный пациент» и проблема полиморбидности и полипрагмазии
Ганцгорн Е. В.1
к.м.н., ассистент, кафедра фармакологии и клинической фармакологии Алексеев А. Н.2
лейтенант медицинской службы
1 - ФГБУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
2 - В/ч 55796, 347214, Ростовская область, г. Морозовск, ул. Кирова, 97б
Автор для корреспонденции: Ганцгорн Елена Владимировна; e-mail: gantsgorn@inbox.ru
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Аннотация
Представлено описание клинического случая у пациента 46 лет с сахарным диабетом (СД) 2 типа и рядом сопутствующих заболеваний. Приводятся этапы выполненного диагностического поиска с верификацией клинического диагноза и тактика назначенной фармакотерапии.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, полиморбидность, полипрагмазия
doi: 10.29234/2308-9113-2018-6-4-99-108
Введение
Полиморбидность, то есть наличие у одного пациента нескольких заболеваний, безусловно, представляет одну из актуальных проблем современной медицины и, в частности, клинической фармакологии. Наиболее ярко данная проблема представлена в случае так называемых «болезней цивилизации»: ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), СД 2 типа, ожирения и др. Родство патогенетических звеньев таких нозологий и предопределяет их частое сочетание у одного и того же пациента. Полиморбидность, в свою очередь, обусловливает в подобных случаях необходимость применения лекарственных средств (ЛС) сразу из нескольких фармакологических групп, неизбежно приводя к еще одной сложной проблеме -полипрагмазии [1, 2].
Учитывая, что СД 2 типа, как правило, возникает на фоне метаболического синдрома и часто сочетается с ожирением, дислипидемией, ГБ, ИБС, а также что уже в «дебюте» заболевания часто выявляются его осложнения в виде поражения сосудов нижних конечностей, ретинопатии, нейропатии и нефропатии, то совершенно очевидно, что
данное заболевание потенциально «склонно» и к полиморбидности, и к полипрагмазии [3, 4].
Клинический случай
Больной Д., 46 лет, включен в группу диспансерно-динамического наблюдения медицинской службы министерства обороны РФ. Диагноз: СД 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,5%. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия без нарушения функции. ГБ I стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I, функциональный класс (ФК) II. Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии смешанного генеза с рассеянной органической микросимптоматикой. Алиментарное ожирение II степени (индекс массы тела (ИМТ)=32,72). Мочекаменная болезнь. Рентгеноконтрастный камень (0,5 см.) левой почки. Варикозная болезнь левой нижней конечности I степени. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) 0-! степени. Остеохондроз грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника 1-11 степени. Нагрузочный периостит левой малоберцовой кости. Деформирующий остеоартроз левого голеностопного сустава. Артрозо-артрит левого локтевого сустава. Простой близорукий астигматизм в 2,0 D правого глаза, в 1,0 D левого глаза при остроте зрения обоих глаз с коррекцией 1,0. Искривление перегородки носа с незначительно выраженным нарушением носового дыхания.
Поступил на диспансерное лечение для выполнения комплексного обследования, коррекции сахароснижающей и гипотензивной фармакотерапии, проведения курса лечения сосудистых осложнений СД 2 типа.
Жалобы на момент поступления: утомляемость, периодически сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание по ночам, одышка при физической нагрузке, головные боли, колебания артериального давления (АД), перебои в работе сердца, избыточная масса тела, понижение остроты зрения, онемение и зябкость стоп.
Из анамнеза заболевания известно, что в 2011 г. впервые выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. В 2015 г. был установлен диагноз СД 2 типа. Неоднократно лечился стационарно. Длительное время компенсация углеводного обмена достигалась соблюдением диеты и приемом пероральных сахароснижающих средств (метформин 2000 мг в сутки). Ухудшение состояния в виде усиления слабости, сухости во рту, жажды, утомляемости нижних конечностей, а также постепенное увеличение уровня гликированного гемоглобина отмечаются с начала 2018 г.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный 7-8 часов. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
нормальной окраски. Дыхание носовое. Периферические лимфатические узлы не увеличены и не спаяны между собой. Температура тела 36,6°С. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в мин. Аускультативно в легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 135/80 мм. рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердце: приглушенные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, язык обложен белым налетом. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.):
Общий анализ крови от 06.06.2018 г.: НЬ - 149 г/л; эритроциты - 4,90 х 1012/л; лейкоциты -5,8 х 109/л; СОЭ - 7 мм/ч; палочкоядерные нейтрофилы - 8%; сегментоядерные нейтрофилы - 57%; эозинофилы - 3%; базофилы - 1%; лимфоциты - 24%; моноциты - 7%.
Биохимический анализ крови от 06.06.2018 г.: билирубин общий - 20,4 мкмоль/л; прямой - 4,2 мкмоль/л; АЛТ - 0,68 ммоль/л; АСТ - 0,45 ммоль/л; амилаза - 8,6 мг/(сл); щелочная фосфатаза - 29,5 МЕ/л; мочевина - 5,2; креатинин - 0,1; холестерин - 4,9; альфа-холестерин - 1,3; триглицериды - 1,6 ммоль/л; бета-липопротеиды - 6,4; общий белок -85 г/л; мочевая кислота - 596,4 мкмоль/л; С-реактивный белок - 6 мг/л; фиброген - 2,25 г/л; ПТИ - 109,4%; МНО - 0,92 ед.; АЧТВ - 209 сек.; коэф. атерогенности - 2,77.
Глюкоза крови от 06.06.2018 г.: 8.00 - 10,3 ммоль/л; 11.00 - 6,1 ммоль/л.
Глюкоза крови от 13.06.2018 г.: 8.00 - 9,8 ммоль/л; 11.00 - 9,4 ммоль/л.
Глюкоза крови от 18.06.2018 г.: 8.00 - 5,9 ммоль/л; 11.00 - 5,6 ммоль/л.
Анализ крови на гликированный гемоглобин от 05.02.2018 г.: НЬА1 - 6,8%.
Анализ крови на гликированный гемоглобин от 25.05.2018 г.: НЬА1 - 7,1%.
Анализ на ревматоидный фактор от 08.06.2018 г.: не обнаружен.
Анализ крови на ВИЧ от 06.06.2018 г.: не обнаружен.
Гормоны щитовидной железы от 07.06.2018 г.: ТТГ-0,9 мМЕ/л (норма 0,3-4,0); Т4 свободный - 10,0 нг/мл (норма 10-23); Т3 свободный - 109 нг/мл (норма 52-155); АТ-TG -в норме (норма менее 100).
Проба Реберга от 06.06.2018 г.: креатинин крови - 0,100 ммоль/л (норма 0,05-0,11); креатинин мочи 7,9 ммоль/л (норма 5,8-11,3); минутный диурез - 1,7 мл/мин (норма 0,75-
1,1); клубочковая фильтрация - 131,7 мл/мин (норма 80-120), канальцевая реабсорбция -98,7% (норма 97-99); доставлено мочи - 100,0 мл (норма 45-66).
Общий анализ мочи от 06.06.2018 г.: 300,0 мл; удельный вес 1010; белок - нет; сахар -нет; ацетон - нет; лейкоциты - единицы в п/зр.; эпителий - единицы в п/зр.
Суточная моча от 08.06.2018 г.: 3,0; белок - 0,039 г/л; сахар - не обнаружен; удельный вес - 1013.
ЭКГ от 06.06.2018 г.: Синусовый ритм. ЧСС 77 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
ВЭМ-проба от 20.06.2018 г.: Пациент выполнил нагрузочный тест в соответствии с протоколом 50х50х50 Ватт. Общая продолжительность нагрузки 8:21 мин. Макс. нагрузка: 159 Ватт. Число метаболических единиц 5,8 METS. ЧСС в покое равна 83 уд/мин., возросла до максимальной ЧСС, равной 120 уд/мин., что составляет 68% от максимальной ЧСС, прогнозируемой для данной возрастной группы. Артериальное давление в покое, равное 110/80 мм. рт. ст., возросло до максимальной величины АД, равно 170/100 мм. рт. ст. Причина прекращения теста: усталость пациента, жалобы на головную боль. На исходной ЭКГ: на исходной ЭКГ без особенностей. Во время теста на ЭКГ: изменения сегмента ST диагностически значимого нет, аритмии - нет. Проба не информативная (не достигнута субмаксимальная ЧСС), тип реакции АД гипертонический по ДАД, толерантность к физической нагрузке высокая, восстановительный период не удлинен.
Суточное мониторирование ЭКГ от 18.06.2018 г.: Ритм синусовый. Максимальная ЧСС 130 ударов в минуту в 16:48 во время физической нагрузки, минимальная ЧСС 63 удара в минуту в 03:23 во время ночного сна, средняя ЧСС 81 удар в минуту. Редкие (до 6 в критический час, всего 14) одиночные политопные (2 морфотипа) желудочковые экстрасистолы. Одиночные предсердные экстрасистолы, всего 4. Эпизод сомнительной депрессии ST-T в области нижней стенки левого желудочка на фоне максимальной ЧСС.
Суточное мониторирование АД (СМАД) (на фоне гипотензивной терапии) от 21.06.2018 г.: В дневные часы: среднее значение стабильно повышено для систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД). Значения вариабельности АД в пределах нормы. В ночные часы: среднее значение для САД возможно повышено, для ДАД стабильно повышены. Значения вариабельности АД высокие. Суточный ритм для САД не нарушен: снижение в ночные часы в пределах нормы (диппер); суточный индекс для САД 14%. Суточный ритм для ДАД не нарушен: нормальное снижение ДАД в ночное время (диппер); суточный индекс для ДАД 10%. Среднее суточное значение пульсового АД в норме (49 мм. рт. ст.). По данным СМАД среднесуточные показатели АД характерны для артериальной гипертензии первой степени по ДАД и высокого нормального по САД. Среднедневные показатели АД характерны для артериальной гипертензии первой степени по САД и ДАД.
Заключение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, почек, простаты, мочевого пузыря, щитовидной железы от 07.06.2018 г.: УЗ-признаки: умеренной гепатомегалии; диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы; мочекаменной болезни, конкремента левой почки без обструкции мочевыводящих путей; диффузных изменений предстательной железы.
Заключение триплексного сканирования вен нижних конечностей от 15.06.2018 г.: Магистральные вены нижних конечностей, на момент исследования проходимы.
л V /- V V
Сегментарная недостаточность стволовых клапанов левой большой подкожной вены, незначительно расширенный ее приток по внутренней поверхности бедра и голени. Эктазированные перфорантные вены голеней, в том числе несостоятельная по внутренней поверхности левой голени на границе средней и нижней 1/3 - 3,1 мм.
Заключение триплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий от 26.06.2018 г.: 1. Гемодинамически незначимый стенозирующий атеросклероз экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий: стеноз левой каротидной бифуркации до 25% по диаметру. 2. Мягкая непрямолинейность хода паравертебральных артерий в канале поперечных отростков, вероятно, обусловленная остеохондрозом шейного отдела позвоночника, без признаков вертеброгенной компрессии в канале.
Электронейромиография (ЭНМГ) нижних конечностей от 27.06.2018 г.: Полученные данные свидетельствуют о наличии ЭНМГ-признаков сенсорной аксонопатии левой нижней конечности.
Заключение рентгенографии левого голеностопного и левого локтевого суставов в 2-х проекциях от 13.06.2018 г.: Периостит н/3 м/берцовой кости. Деформирующий остеоартроз левого голеностопного сустава 2 степени. Артрозо-артрит левого локтевого сустава 1 степени. Тендиноз локтевой и плечевой костей.
Цифрограммы грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника № 1285 от 14.06.2018 г.: Остеохондроз М! степени грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
Заключение компьютерной томографии (КТ) головного мозга № 2029 от 18.06.2018 г.: КТ-признаки ликворной кисты левой гемисферы, начальных проявлений энцефалопатии.
Консультации (заключения) специалистов:
Консультация оториноларинголога от 08.06.2018 г.: Искривление перегородки носа с незначительно выраженным нарушением носового дыхания.
Консультация офтальмолога от 08.06.2018 г.: Простой близорукий астигматизм в 2,0 Д правого глаза, в 1,0 Д левого глаза при остроте зрения обоих глаз с коррекцией 1,0.
Консультация невролога от 14.06.2018 г.: Дисциркуляторная энцефалопатия первой стадии в виде рассеянной органической микросимптоматики. Диабетическая полинейропатия.
Консультация уролога от 21.06.2018 г.: МКБ. Рентгеноконтрастный камень (0,5 см) левой почки.
Консультация травматолога от 21.06.2018 г.: Нагрузочный периостит левой малоберцовой кости.
Консультация ангиохирурга от 09.06.2018 г., от 21.06.2018 г.: Варикозная болезнь левой нижней конечности I степени. ХВН 0-1 степени. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.
Консультация кардиолога от 28.06.2018г.: ГБ I стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты. ХСН I, II ФК.
Проведенное лечение (на 21 день стационара):
1. Диета в рамках стола №9;
2. Вилдаглиптин + Метформина гидрохлорид 50/1000 мг (ГалвусМет) 2 раза в сутки;
3. Метопролол 25 мг 2 раза в сутки;
4. Периндоприла аргинин + Амлодипина бензилат 5/10 мг (Престанс) 1 раз в сутки;
5. Периндоприла аргинин + Индапамид 10/2,5 мг (Нолипрел А Би-Форте) по 1 табл. утром;
6. Ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки;
7. Инозин 10 мл (200 мг) в/в капельно в сутки;
8. Магния аспарагинат + Калия аспарагинат (Аспаркам) по 1 табл. 3 раза в сутки;
9. Тиоктовая кислота 600 ЕД в/в капельно + 300 мг внутрь в сутки;
10. Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды (Фосфоглив) 5 мл в/в в сутки;
11. Актовегин 5 мл в/в в сутки;
12. Церебролизин 5 мл в/в в сутки;
13. Диклофенак 3 мл в/м в сутки - 5 дней;
14. Толперизон 150 мг в сутки;
15. Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин (Нейробион) по 1 табл. 2 раза в сутки;
16. Сулодексид по 1 капс. 2 раза в сутки;
17. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).
Состояние при выписке: удовлетворительное. На фоне проводимой терапии уменьшилась слабость, сухость во рту, жажда, стабилизировалось АД. При этом целевые показатели гликемии и АД не достигнуты. Состояние здоровья не позволяет исполнять служебные обязанности в полном объеме.
Лечебные, трудовые рекомендации:
1. Наблюдение эндокринолога, кардиолога, невролога, ангиохирурга, травматолога (хирурга), уролога, офтальмолога, ЛОР-врача поликлиники.
2. Диета в рамках стола №9.
3. Контроль глюкозы крови, самоконтроль, анализ крови на гликозилированный гемоглобин 1 раз в 3 месяца.
4. Метформин 1000 мг 2 раза в день.
5. Вилдаглиптин 50 мг 2 раза в день.
6. Рекомендации кардиолога: 1. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, по 1 табл. утром. 2. Периндоприла аргинин + Индапамид 10/2,5 мг (Нолипрел А Би-Форте) по 1 табл. утром. 3. Моксонидин 0,4 мг, по 1 табл. 2 раза в день. 4. Бисопролол 5 мг по 1 табл. утром. 5. Наблюдение у врача-кардиолога.
7. Рекомендации невролога: 1. Тиоктовая кислота 600 мг 1 раз в день - 3-6 месяцев. 2. Пирацетам + Циннаризин (Фезам) по 1 табл. 2 раза в день - 1 месяц. 3. Пиридоксин + Тиамин + Цианокобаламин (Нейробион) 1 табл. 3 раза в день - 1 месяц.
8. Рекомендации ангиохирурга: 1. Наблюдение ангиохирурга, эндокринолога по месту жительства. 2. Диета № 9. 3. Антиаграгантные препараты (ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день), длительно 4. Антиоксидантные препараты (Актовегин по 1 табл. 3 раза в день), курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год. 5. Флеботропные препараты (Диосмин 500 мг 2 раза в день) 2 месяца 2 раза в год. 6. Контрольное УЗДГ вен и артерий нижних конечностей через 12 месяцев с последующим осмотром ангиохирурга. 7. Контроль глюкозы, холестерина крови. 8. Избегать психоэмоциональных перегрузок.
9. Рекомендации травматолога: 1. Исключить физические нагрузки на 3 месяца (освобождение от кроссов, строевой, физической подготовки). 2. ФТЛ.
10. Рекомендации уролога: 1. Золототысячника трава + Любистока лекарственного корень + Розмарина обыкновенного листья (Канефрон) по 2 табл. 3 раза в день - 1 месяц. 2. Душицы обыкновенной травы экстракт + Клещевины обыкновенной семян масло + Моркови дикой семян экстракт + Мяты перечной листьев масло + Пихты масло + Хмеля соплодия (Уролесан) по 1 табл. 3 раза в день - 1 месяц. 3. Контроль УЗИ в динамике.
Заключение
Из представленного клинического случая видно, что вопрос преодоления полиморбидности и полипрагмазии в аспекте «трудного пациента», в частности, с СД 2 типа является одной из актуальных проблем для современной медицины. В данном, представленном выше случае, коморбидному пациенту, страдающему СД 2 типа и еще более чем 5 отдельными нозологиями и их осложнениями, была назначена фармакотерапия, включающая 15 ЛС. Несмотря на то, что в подобных случаях полипрагмазия в целом является обоснованной, она все же не перестает быть основным фактором риска развития нежелательных лекарственных реакций, а, следовательно, может значительно снижать эффективность проводимой фармакотерапии.
С целью минимизации полипрагмазии у полиморбидных пациентов рекомендуется использовать современные методы анализа каждого назначения ЛС (индекс рациональности ЛС и др.) и оптимизации фармакотерапии с помощью «ограничительных» перечней (критерии Бирса, критерии STOPP/START и др.), позволяющие уменьшить число случаев ятрогении [2, 5, 6].
Список литературы
1. Мадянов, И.В., Долгова М.В., Доманова Т.Г. Проблема "трех п" - полиморбидности, полипрагмазии и приверженности пациентов к лечению - при сахарном диабете 2-го типа. Здравоохранение Чувашии 2014; (1): 76-78.
2. Сычев, Д.А., Отделенов В.А., Краснова Н.М., Ильина Е.С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив 2016; (12): 94-102.
3. Терещенко, И.В., Грачева Ю.А., Каюшев П.Е. Вынужденная постоянная полипрагмазия и риск побочных реакций у больных сахарным диабетом типа 2. Биомедицина 2010; (3): 152-154.
4. Фонески, В. Метаболический синдром. М.: Практика, 2011. 272 с.
5. Guthrie, B. Makubate V., Hernandez-Santiag V., Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010. BMC Med.2015; (13): 74.
6. Walckier, D. Heyden J. Van der, Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Arch Public Health. 2015; 73: 50.
Case Report: «Difficult Patient» and the Problem of Polymorbidity and Polypragmasy
Gantsgorn E. V.1
PhD, Assistant, Chair for Pharmacology and Clinical Pharmacology
Alekseev A. N.2
Lieutenant of medical service
1 - Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
2 - Military unit 55796, Morozovsk, Russia
Corresponding Author: Gantsgorn Elena Vladimirovna; e-mail: gantsgorn@inbox.ru Conflict of interest. None declared. Funding. The study had no sponsorship.
Summary
A description of the clinical case is given in a 46-year-old patient with diabetes mellitus type 2 and a number of associated diseases. The stages of the performed diagnostic search are presented with the verification of the clinical diagnosis and the tactics of the prescribed pharmacotherapy.
Keywords: diabetes mellitus type 2, polymorbidity, polypragmasy
References
1. Madyanov, I.V., Dolgova M.V., Domanova T.G. Problema "trekh p" - polimorbidnosti, polipragmazii i priverzhennosti pacientov k lecheniyu - pri saharnom diabete 2-go tipa [The problem of "three p" - polymorbidity, polypragmasy and adherence of patients to treatment - with type 2 diabetes mellitus]. Zdravoohranenie Chuvashii [Health care of Chuvashia] 2014; (1): 76-78. (In Russ.)
2. Sychev, D.A., Otdelenov V.A., Krasnova N.M., Il'ina E.S. Polipragmaziya: vzglyad klinicheskogo farmakologa [Polypragmasy: a view of a clinical pharmacologist]. Terapevticheskij arhiv[TherapeuticArchive] 2016; 88 (12): 94102. (In Russ.)
3. Tereshchenko, I.V. Grachyova Yu.A., Kayushev P.E. Vynuzhdennaya postoyannaya polipragmaziya i risk pobochnyh reakcij u bol'nyh saharnym diabetom tipa 2 [Forced constant polypragmasy and risk of adverse reactions in patients with type 2 diabetes mellitus].Biomedicina [Biomedicine] 2010; (3): 152-154. (In Russ.)
4. Foneski, V. Metabolicheskij sindrom [Metabolic syndrome]. Moscow: Praktika, 2011. (In Russ.)
5. Guthrie, B., Makubate B., Hernandez-Santiag V., Dreischulte T. The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis 1995-2010 BMCMed.2015; (13): 74.
6. Walckier, D. Heyden J. Van der, Tafforeau J. Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Arch Public Health. 2015; 73: 50.