CC BY
341
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТРУДНОЙ ДИАГНОСТИКИ
БОЛЕЗНИ КРОНА
Николаева H.H., Грищенко Е.Г., Николаева Л.В., Байкова O.A., Топольская Н.В.
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» (КрасГМУ); 660022, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1,
Российская Федерация
В статье представлено клиническое наблюдение болезни Крона с изолированным поражением тощей кишки, демонстрирующее трудности диагностики этого состояния. В клинической картине заболевания отсутствовали типичные симптомы, на первый план выступали железодефицитная анемия и гипопротеинемия. Поздняя диагностика и отсроченное назначение патогенетической терапии способствовали развитию у больной множественных стриктур тощей кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости.
Ключевые слова: болезнь Крона, анемия, тощая кишка, стриктуры.
DIFFICULT DIAGNOSIS OF CROHN'S DISEASE: A CLINICAL CASE
Nikolaeva N.N., Grishchenko E.G., Nikolaeva L.V., Baykova O.A., Topol'skaya N.V.
Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voyno-Yasenetsky; 1 Partizana Zheleznyaka ul., Krasnoyarsk, Krasnoyarskiy kray, 660022, Russian Federation
The paper presents a case of Crohn's disease with isolated jejunum involvement, which exemplifies the difficulty in diagnosing this condition. The clinical picture was characterized by iron-deficiency anemia and hypoproteinemia, while other typical symptoms were absent. The late diagnosis, delayed pathogenetic therapy administration led to multiple jejunum stenosis, complicated by partial small bowel obstruction.
Key words: Crohn's disease, anemia, jejunum, stenosis.
Болезнь Крона является одной из наиболее сложных и неизученных проблем в современной гастроэнтерологии. Это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся транс-муральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта. По локализации воспалительного процесса выделяют болезнь Крона с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит - 30-35%), илеоцекального отдела кишечника (40%), толстой кишки, включая анорек-тальную зону (20%), высоких отделов тонкой кишки (5-10%). Локализация воспаления в верхних отделах пищеварительного тракта (пищевод, желудок) и сочетанные локализации встречаются в 5% наблюдений [1, 2].
Болезнь Крона отличается значительным морфологическим и клиническим разнообразием. Клинические симптомы широко варьируют в зависимости от места и протяженности поражения,
стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений.
При болезни Крона с поражением кишечника обычно присутствуют четыре основных синдрома: кишечный, эндотоксемия, внекишечные проявления и синдром мальабсорбции. В активную фазу заболевания кишечные симптомы включают диарею и боль в животе [2, 3, 4]. Наиболее типичный симптом - диарея - встречается в 70-80% случаев болезни Крона с поражением тонкой, подвздошной или толстой кишки. При этом выделение крови вместе с калом появляется только при дисталь-ной локализации воспалительного процесса в толстой кишке.
Несмотря на отсутствие видимой примеси крови в стуле, для болезни Крона характерна прогрессирующая железодефицитная анемия. В период атаки заболевания отмечаются лихорадка, изменение показателей периферической крови (лейкоцитоз, возрастание скорости оседания эри-
троцитов (СОЭ), токсигенная зернистость нейтро-филов), увеличение в крови С-реактивного белка, серомукоида и фибриногена, свидетельствующие об остром воспалении и наличии синдрома эндо-токсемии. Возможны эпизоды лихорадки без абдоминальной боли на протяжении нескольких лет до появления первых кишечных симптомов [2].
Упорная диарея, воспалительный процесс с экссудацией белка в просвет кишки и повышенный катаболизм белков приводят к значительной потере веса, метаболическим расстройствам (обезвоживанию, гипокалиемии, гипонатриемии, гипо-протеинемии и др.) и развитию синдрома мальаб-сорбции.
Наряду с типичной симптоматикой встречаются малосимптомные формы заболевания, для которых характерно длительное латентное течение, причем болезнь может проявляться только внеки-шечными симптомами: прогрессирующей слабостью, субфебрилитетом, анемией, у детей - отставанием в физическом развитии. В этих случаях диагностика болезни Крона представляет определенные трудности [5, б].
Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка А. 20 лет. Первые признаки заболевания появились 1,5 года назад и выражались быстро нарастающей слабостью, умеренной, периодически возникающей диареей (частота стула - до 2-4 раз вдень), отеками нижних конечностей после физического напряжения. При амбулаторном обследовании обнаружена гипопро-теинемия (общий белок - 37,8 г/л; альбумины - 25,7 г/л), железодефицитная анемия (гемоглобин - 63-72 г/л; цветной показатель крови - 0,76; сывороточное железо - 5,1-3,7 мкмоль/л; общая железосвязывающая способность сыворотки - 37,2), протеинурия (0,138 г/л), эри-троцитурия (35-40 в поле зрения). С подозрением на патологию почек пациентка обследовалась в нефроло-гическом отделении.
При обследовании: суммарная функция почек сохранена, патология сердца исключена. По результату миелограммы данные, свидетельствующие о наличии
патологии системы крови, отсутствуют. При рентгенографическом исследовании (ирригография) органической патологии в толстой кишке не найдено. Был поставлен диагноз: железодефицитная анемия неуточненной этиологии, назначены препараты железа. Через 2 месяца после начала лечения появилась интенсивная боль в эпигастральной области. При проведении фиброэзо-фагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) в амбулаторных условиях была обнаружена язва привратника 0,6-0,8 см в диаметре. Биопсию язвенного дефекта и диагностику Helicobacter pylori не проводили. На фоне терапии ингибиторами протонной помпы язва зарубцевалась. Однако общее состояние оставалось прежним: слабость, головокружение, выраженные отеки нижних конечностей. В течение года пациентка неоднократно лечилась в гематологическом отделении по поводу хронической же-лезодефицитной анемии, причина которой оставалась неясной. Со временем к начальным симптомам заболевания присоединились нелокализованная абдоминальная боль, не связанная с приемом пищи, метеоризм, послабление стула сменилось склонностью к запорам.
Впервые больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, где при осмотре регистрировались бледность кожных покровов, пастозность лица, отеки голеней и стоп, болезненность при пальпации живота в эпигастральной области, по ходу толстой кишки и вокруг пупка. В анализах крови была отмечена железодефицитная анемия (эритроциты - 3,0хЮ12/л; гемоглобин - 81 г/л; цветной показатель - 0,81; сывороточное железо - 5,1 мкмоль/л; ретикулоциты - 8%о), гипо-протеинемия и гипоальбуминемия (общий белок - 44 г/л; альбумин - 25,7 г/л), СОЭ - 14 мм/ч. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости, эхокардиографии и ФЭГДС патологии не выявлено. От проведения фиброколоноскопии больная категорически отказалась. Учитывая длительную железодефи-цитную анемию «неясного генеза», выраженную гипо-протеинемию, появление абдоминальной боли без четкой локализации, склонность к запорам, отсутствие патологии толстой кишки, по данным ирригографии, был заподозрен малосимптомный вариант болезни
Николаева Нонна Николаевна - д-р мед. наук, профессор кафедры терапии Института последипломного образования КрасГМУ. Грищенко Елена Георгиевна - д-р мед. наук, профессор кафедры терапии Института последипломного образования КрасГМУ. Николаева Людмила Викторовна - канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней №1 КрасГМУ. Байкова Ольга Анатольевна - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии Института последипломного образования КрасГМУ. Топольская Наталья Викторовна - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии Института последипломного образования КрасГМУ.
Для корреспонденции: Николаева Нонна Николаевна - 660022, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, Российская Федерация. E-mail: nnikolaeva@inbox.ru
Nikolaeva Nonna Nikolaevna - MD, PhD, Professor, Therapy Department in the Institute for Postgraduate Education, Krasnoyarsk State Medical University. Grishchenko Elena Georgievna - MD, PhD, Professor, Therapy Department in the Institute for Postgraduate Education, Krasnoyarsk State Medical University. Nikolaeva Lyudmila Viktorovna - MD, PhD, ass. Professor, Department of Internal Medicine No.l, Krasnoyarsk State Medical University. Baykova Ol'ga Anatol'evna - MD, PhD, ass. Professor, Therapy Department in the Institute for Postgraduate Education, Krasnoyarsk State Medical University. Topol'skaya Natal'ya Viktorovna - MD, PhD, ass. Professor, Therapy Department in the Institute for Postgraduate Education, Krasnoyarsk State Medical University.
Correspondence to: Nikolaeva Nonna Nikolaevna - 1 Partizana Zheleznyaka ul., Krasnoyarsk, Krasnoyarskiy kray, 660022, Russian Federation. E-mail: nnikolaeva@inbox.ru
Рис. 1. Капсульная эндоскопия: болезнь Крона.
Язвы тощей кишки (черные стрелки). Длинный линейный рубец (красные стрелки)
ш
г
ьЛ1
Рис. 2. Капсульная эндоскопия: болезнь Крона. Фиброзная стриктура тощей кишки
Крона с поражением тонкой кишки. Рекомендовано проведение видеокапсульной эндоскопии.
По результатам капсульной эндоскопии в пилори-ческом канале желудка определялся рубец, в тощей кишке - язвы (рис. 1), в проксимальных отделах тощей кишки - фиброзные стриктуры (рис. 2). Обнаружены также субкомпенсированный стеноз, выраженные мо-торно-эвакуаторные нарушения тонкой кишки. К моменту окончания осмотра видеокапсула не прошла сте-нозирующее сужение, которое находилось в тощей кишке.
Больная была повторно госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. При обзорной рентгенографии брюшной полости определялись горизонтальные уровни в тонкой кишке, в малом тазу справа, в области подвздошной кишки обнаружено инородное тело.
Диагноз: болезнь Крона тощей кишки, стенозирую-щая форма, осложненная частичной кишечной непроходимостью, активная фаза, тяжелое течение. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени.
Назначен прием преднизолона 30 мг (учитывая значительное похудание, менее 1 мг/кг), азатиоприна 2 мг/кг, метронидазола, фторхинолонов и препаратов железа внутривенно. Динамический рентгенологический контроль в течение 2 недель не зарегистрировал продвижение видеокапсулы по кишке, в связи с чем рекомендовано оперативное извлечение инородного тела.
Проведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии тонкой кишки на расстоянии 120 см от илеоце-кального угла обнаружен пораженный участок, представленный множеством циркулярных перетяжек фиброзной плотности, не пропускающий кончик пальца. На расстоянии 100 см в проксимальном направлении определялся еще один изолированный участок циркулярной перетяжки. Выше, на расстоянии 220 см
и до связки Трейтца, кишка не изменена. В корне брыжейки определялось множество (до 10) воспалительно-измененных увеличенных в размерах лимфоузлов размером от 1 до 5 см, мягкоэластичной консистенции. Выполнена резекция измененных участков тонкой кишки - 120 см и 5 см с наложением межкишечных анастомозов «конец в конец».
Макропрепарат: представлены два участка тощей кишки размером 120 и 5 см. В первом участке имеется 12 циркулярных сужений фиброзной плотности белого цвета. Внутренний диаметр не превышает 3-4 мм, складчатость на неизмененных участках сохранена, язв и эрозий не обнаружено. На разрезе второго участка кишки выявлено единичное циркулярное сужение, внутренний диаметр которого не превышал 4 мм.
Микропрепарат: стенка кишки - с наличием множественных язвенных дефектов щелевидной формы, имеется выраженный отек всех слоев кишки, умеренное полнокровие сосудов. Трансмуральная воспалительная инфильтрация представлена лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофильными лейкоцитами, местами формируются лимфоидные узелки. В краях язв - грануляционная ткань, саркоидоподобные гранулемы, состоящие из гигантских эпителиоидных клеток. Заключение: выявленные изменения - щеле-видные язвы, инфильтрат, гранулемы - укладываются в морфологическую картину болезни Крона.
После операции больная продолжала прием преднизолона в дозе 30 мг/сут, азатиоприна 100 мг/сут. Состояние пациентки значительно улучшилось, уровень гемоглобина повысился до 112 г/л, общий белок - до 58 г/л, альбумин - до 36,4 г/л. Выписана на амбулаторное долечивание с рекомендациями продолжить прием преднизолона с постепенным снижением дозы до полной отмены, терапию азатиоприном 2 мг/кг в сутки не менее 2 лет.
Через 2 месяца пациентка была осмотрена в га-строцентре: состояние и самочувствие удовлетворительные, активна, аппетит хороший, гемоглобин 132 г/л. Ожидаемый прогноз относительно благоприятный при условии проведения адекватной противорецидивной терапии (длительный прием азатиоприна).
В приведенном клиническом примере стено-зирующая форма болезни Крона тощей кишки, осложненная кишечной непроходимостью, была выявлена спустя 1,5 года после появления первых симптомов заболевания. Причинами поздней
диагностики явились особенности клинического варианта заболевания (отсутствие типичной симптоматики обострения болезни Крона, преобладание внекишечных симптомов), а также трудности инструментальной диагностики патологических изменений в проксимальных отделах кишечника.
Описанное наблюдение служит иллюстрацией атипичного и латентного течения болезни Крона, когда на первый план выступают железодефицит-ная анемия и гипопротеинемия. Это необходимо учитывать в клинической практике.
Литература
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: Гэотар-Медиа;
2001. (Adler G. Crohn's disease and ulcerative colitis. Moscow: Geotar-Media; 2001. Russian).
Белоусова EA. Язвенный колит и болезнь Крона. М.: Триада;
2002. (Belousova EA. Ulcerative colitis and Crohn's disease. Moscow: Triada; 2002. Russian).
Ивашкин ВТ, ред. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. Т. 4. М.: Литера; 2003. с. 499-521. (Ivashkin VT, editor. Rationale for drug therapy of gastrointestinal and liver diseases. Vol. 4. Moscow: Litera; 2003. p. 499-521. Russian).
2.
3.
Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med.
2002;347(6):417-29.
Григорьева ГА, Мешалкин НЮ. О трудностях диагностики болезни Крона в клинических примерах. Фарматека. 2012;(2):60-4. (Grigor'eva GA, Meshalkin NJu. [Difficulties in diagnosing Crohn's disease: clinical cases]. Farmateka. 2012;(2): 60-4. Russian).
Шифрин ОС. Болезнь Крона: особенности патогенеза, клиники и лечения. Consilium Medicum. 2001;3(6):261-6. (Shifrin OS. [Crohn's disease: features of pathogenesis, clinical presentation, and treatment]. Consilium Medicum. 2001;3(6): 261-6. Russian).
CONTENTS
REVIEWS, LECTURES, CLINICAL RECOMMENDATIONS
Shchukina O.B. Prognostic factors in Crohn's disease.....................................................................................................3
Kucheryavyy Yu.A., Andreev D.N. Russian gastroenterologic association recommendations for diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (2014): a brief overview........................................................................15
TOPICAL ARTICLES
Bakulin I.G., Varlamicheva A.A. Hepatorenal syndrome: diagnostic and therapeutic management...........................23
Bogomolov P.O., Matsievich M.V., Koblov S.V., Petrachenkova M.Yu., Kokina K.Yu. Antiviral therapy in liver cirrhosis.............................................................................................................................................32
Belousova E.A. Antibiotic-associated diarrhea and antibiotic-associated colitis.........................................................39
Ursova N.I. Functional disorders of the biliary tract in children as a multidisciplinar problem................................47
ORIGINAL STUDIES
Krapivnaya O.V., Alekseenko S.A. Gastroesophageal reflux disease in patients with functional dyspepsia and constipation predominant irritable bowel syndrome: clinical features and efficacy
of lactulose and itopride hydrochloride....................................................................................................................................57
Beljakova S.V., Belousova E.A. Treatment compliance among patients with chronic pancreatitis in the Moscow region................................................................................................................................................................64
Volchkova E.V., Belousova E.A., Makarchuk P.A., Rusanova E.V., Velikanov E.V. Prevalence of Clostridium difficile infection in hospitalized patients......................................................................................71
Filizhanko V.N., Lobakov A.I., Sidorenko A.B. Method of extrahepatic bile ducts reconstruction with formation of an access for minimally invasive interventions..........................................................................................77
CLINICAL CASES
Nikolaeva N.N., Grishchenko E.G., Nikolaeva L.V., Baykova O.A., Topol'skaya N.V. Difficult diagnosis of Crohn's disease: a clinical case................................................................................................................81
Редакторы: Л.Ю. Заранкина, Л.И. Шахриманьян Дизайн и компьютерная верстка: A.B. Васюк
Подписано в печать 11.09.2014. Формат 60x84/8. Гарнитура «Calibri». Печать офсетная. Тираж 2000 экз. Заказ № 2409
ООО «Полиграфикс»
Россия, Ярославская обл., г. Рыбинск, ул. Блюхера, 7 Отпечатано на собственном полиграфическом оборудовании
8-5-98511-250-4
>
9785985112504
