CC BY
50мировано положительное восприятие своего «Я». В дальнейшем рекомендовано наблюдение психологом по месту учебы.
Заключение. Как мы видим, исходя из представленных клинических случаев, причины обращения за психологической помощью к специалисту оказались различны, однако, и в той и другой ситуации, они спровоцировали нарушение адаптационных механизмов, которые в свою очередь, явились причиной возникновения тревожности. Поэтому дальнейшая психологическая работа была выстроена с учетом личностно ориентированного характера, сфокусированного на тех факторах среды и характеристиках возрастного развития, которые в данных случаях (жизненных обстоятельствах) стали причиной тревожности.
Подводя итог вышесказанному, в профилактике и преодолении тревожности важно уделять особое внимание
обучению приемам и техникам адекватного реагирования в значимых для ребенка ситуациях. Необходимо показать не только одномоментные реакции, но и выработать индивидуальную эффективную модель поведения.
Список литературы:
1. Козлова Е. В. Тревога как одна из основных проблем, возникающих у ребенка в процессе социализации. Теоретические и прикладные проблемы психологии. Сб. статей. Ставрополь, 1997: 16-20.
2. Бакеев В.А. Экспериментальные исследованияпсихологическихмеханизмов внушаемости. М.: Лениздат, 1970: 17.
3. Немов РС. Психодиагностика: Введение в научное психологическое исследование с элементами математический статистики. М., 1999: 269.
4. Савина Е. Тревожные дети. Дошкольное воспитание. 1996; 4: 11-14.
5. Прихожан А.М. Причины, профилактика и преодоление тревожности. Психологическая наука и образование. 1998; 2: 11-17.
CHILDREN ANXIETY IN THE PRACTICE OF MEDICAL PSYCHOLOGIST
O. T. Layzan, E. A. Zharikova
Clinical Hospital № 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF
Abstract. The paper presented the psychological aspect of child anxiety on the example of practical cases. Particular emphasis is given to the methods of psychological correction with regard to personality-oriented approach.
Key words: anxiety, anxiety, psychological correction, personality-oriented approach.
Статья поступила в редакцию 14 января 2014 года
© ШУТОВ А.В., ЗЛОБИНА Э.А., ТЕРТЫЧНАЯ О.В., САДЫКОВА А.В., СОЛОДОВА ТВ., МАКАРОВА Д.В.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ У МОЛОДОЙ ЖЕНЩИНЫ А.В. Шутов, Э.А. Злобина, О.В. Тертычная, А.В. Садыкова, Т.В. Солодова, Д.В. Макарова
ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, г. Железногорск; Красноярского края.
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России». E-mail: sadykovaav@mail.ru
Резюме: Авторы представили клиническое наблюдение тромбоэмболии легочной артерии у 35-
летней женщины во время медицинского аборта на сроке гестации 12 недель.
Ключевые слова: беременность, трмбоэмболия, легочная артерия, клинический случай
Введение. Венозный тромбоз является следствием многочисленных заболеваний и состояний, нарушающих нормальное состояние коагуляции и ведущих к образованию тромбоза в различных отделах венозной системы. Причиной вторичного тромбоза является механическое или термическое повреждение, инфекционные, аллергические и опухолевые заболевания [1]. Оперативное вмешательство является причиной 50% выявленных тромбозов [2] у наблюдаемых пациентов. Первичные (спонтанные) тромбы вен развиваются в результате замедления кровотока, усиления коагуляционных свойств крови, повреждения эндотелия стенки вены. Гемодинамический фактор - застой крови является результатом общих и местных нарушений гиповолемии и гемокон-центрации, сердечной недостаточности, снижение насосной функции периферической мускулатуры, аномалии развития вен, наличие мембран. Сосудистый фактор повреждение эндотелия не следует рассматривать только с механической позиции. Речь идет о нарушении функциональной целостности эндотелия и возможности контакта тромбоцитов с коллагеновыми волокнами, а также о снижении фибринолитической активности стенки сосуда.
Флотирующие тромбы в системе нижней полой вены (НПВ) являются основной причиной массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), причем наиболее часто такой тромб локализуется в илеокавальном сегменте до 76,9% случаев, реже в подколенно-бедренном сегменте 23,1% [2]. Частота ТЭЛА в США, по данным М. Vought, составляет 500 000 случаев в год. При обследовании 218 пациентов с острыми тромбозами выявлена ТЭЛА у 43% пациентов [4]. Наличие
флотирующего тромба в просвете вены является показанием к проведению ан-гиографического исследования с целью решения вопроса об оперативном лечении в виде имплантации кава-фильтра.
Характерной чертой морфологии эмбологенного тромбоза является расположение флотирующего тромба в интенсивном потоке крови [5,6]. Это препятствует прочной плоскостной фиксации тромба к стенке вены, в результате чего образуется массивный тромб, флотирующий в потоке крови.
Распространенность ТЭЛА у госпитализированных больных в США — 0,4 %. В год в США регистрируется от 600 тыс. до 2 млн. случаев ТЭЛА. В целом, по данным американских и европейских наблюдений, число случаев прижизненного диагноза ТЭЛА колеблется от 6 до 53 на 100 000 населения в год. Риск ТЭЛА у беременных в 5 раз выше, чем в общей популяции. Летальная ТЭЛА встречается с частотой 0,3-1,2 на 1000 родов [7]. Риск ТЭЛА выше в послеродовой период, частично после кесарева сечения. Очень часто ТЭЛА является следствием глубокого венозного тромбоза (ГВТ), которые возникают во время беременности у 0,42 % женщин, а в послеродовом периоде — у 3,5 %. Частота случаев материнской смертности при этом осложнении составляет 0,1 на 10 000 родов при вагинальном родоразре-шении и увеличивается соответственно до 1-1,6 при кесаревом сечении [7]. ГВТ нижних конечностей и ТЭЛА нередко являются осложнениями гинекологических операций.
Тромбоциты — кровяные пластинки (клеточные элементы), основная функция которых, непосредственное участие в процессах остановки и свертывания крови. Также тромбоциты участвуют в
реакциях неспецифической защиты организма. Зона их образования - костный мозг. Обычно, у небеременной женщины, количество тромбоцитов составляет — 150000-400000 /мкл. Если беременность протекает нормально, то допускается небольшое снижение количества тромбоцитов. Для выявления нарушения свертываемости крови у беременной проводят коагулограмму. Результаты этого исследования основополагающие для проведения дальнейшей медицинской тактики. Повышенное количество тромбоцитов сопровождает антифос-фолипидный синдром, при котором диагностируются артериальные и венозные тромбозы. Это заболевание считается одной из причин прерывания беременности различного срока.
Система гемостаза - это биологическая система, которая обеспечивает регуляцию агрегационного состояния крови и поддержание необходимого для организма гемостатического потенциала, регулируется сложными нейрогумо-ральными механизмами. Эти механизмы создают условия, при которых начавшийся местно процесс свертывания, необходимый для остановки кровотечения, не переходит при нормальном функционировании системы в процесс общего внутрисосудистого свертывания.
Рис. 1. Эхо-КГ исследование, пациентка Ш, 03.06.2013г.
Клинический пример. Больная Ш., 36 лет, поступила в отделение гинекологии ФГБУЗ КБ №51 ФМБА России 03.06.2013г. для проведения медицинского аборта по поводу регресса беременности в 12 недельном гестационном сроке. Во время операции произошла остановка сердца по типу асистолии, и проводились реанимационные мероприятия. Через 3 минуты был восстановлен синусовый ритм, но сохранялась стойкая гипотония, пациентка была переведена в реанимационное отделение. В отделение реанимации поступила в крайне тяжелом состоянии: кома 1-2, с выраженным цианозом, гипотоней, набуханием шейных вен, со стойким нарушением сердечного ритма, регистрировались непрерывные эпизоды желудочковой тахикардии.
Дополнительно из анамнеза: у пациентки во всех общеклинических анализах крови наблюдалось стойкое повышение тромбоцитов до 600-717 х 109 г/л в периоде постановки на учет по поводу беременности у гинеколога женской консультации, а также по данным анализа амбулаторной карты изменения в анализе крови отмечались и до настоящей беременности.
При исследовании гемостаза у беременной Ш. в стационаре от 03.06.2013г.: фибриноген - 2,8 г/л (норма-2,0-4,0 г/л); растворимый фибрин-мономерный ком-
Рис. 2. Флотирующий тром в нижней полой вене, размерами 37 мм.
плекс (РФМК) - маркер внутрисосудистого свертывания и фибринолиза - 6,6 мг/100 мл (норма - менее 3,5 мг/100мл); протром-биновый индекс - 41% (90-105%); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 57 сек. (норма - 28-38 сек).
Для исключения ТЭЛА была проведены: Эхо-КГ (03.06.2013г.) на ультразвуковой системе «Medison ЕКО-7» (Корея) по стандартной методике в В-режиме и М-режиме с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) фазированным датчиком 2-4 МГц): полость правого желудочка не увеличена, конечно-диастолический размер правого желудочка - 1,7 см; размеры правого предсердия в пределах нормы 4,0 х 4,2 см. Полость левого желудочка и левого предсердия не расширены. На трикуспидальном клапане отмечалась регургитация I-II степени. Признаки легочной гипертензии систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 32 мм рт.ст. Перикардиальный выпот не определялся.
При проведении Эхо-КГ в динамике от 04.06.2013г. отмечалось увеличение полости правого желудочка до 3,1 см, сохранялись признаки легочной гипертензии СДЛА - 37 мм рт. ст., нижняя полая вена была расширена до 2,7 см. в области впадения в правое предсердие (рис. 1).
При проведении ультразвукового исследования брюшной полости по стандартной методике в В-режиме с ЦДК на ультразвуковом аппарате «SONO SCAPE» конвексным датчиком с частотой 3,5-5,0 МГц от 03.06.2013г. выявлено: Увеличение печени: переднезадний размер правой доли 160 мм, левой доли 104 мм, контур ровный, четкий. Эхо-структура печени диффузно неоднородная, эхогенность значительно повышена. Желчный пузырь и поджелудочная железа без особенностей. Селезенка не увеличена, размеры 90 мм х 33 мм, однородной эхо-структуры. Почки в размерах не
увеличены - 110 х 49 мм. В обеих почках диффузно повышена эхогенность паренхимы без четкой кортико-медуллярной дифференциации. В брюшной и плевральной полости выявлена жидкость. Нижняя полая вена 18 мм в диаметре, на уровне правой почечной вены лоци-руется линейная эхо-структура - тромб, протяженность которой до 60 мм с признаками флотации.
Заключение: Тромбоз нижней полой вены на уровне правой почечной вены с признаками флотации. «Свободная» жидкость в брюшной полости, в плевральных полостях. Гепатомегалия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Диффузные изменения в паренхиме почек.
На ЭКГ от 03.06.2013г.: регистрировалась синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд. в 1 мин. Нагрузка на левый желудочек. Нарушение процессов реполяриза-ции в миокарде диффузного характера, более выраженное по передней области левого желудочка: отрицательный зубец Т в отведениях V2-V6.
При проведении ЭКГ в динамике сохранялась синусовая тахикардия, усиление нагрузки на правые отделы сердца, неоднократно регистрировались эпизоды фибрилляции желудочков.
В дальнейшем клиническом течении состояние больной оставалось крайне тяжелым. Пульс слабого наполнения до 110-128 ударов в минуту, дыхание проводилось над всеми легочными полями, отеков не отмечалось, симптом «бледного пятна» до 1 сек. В экстренном порядке была проведена консультация кардиохирурга Краевой клинической больницы и выставлен диагноз: ТЭЛА. Острая церебральная недостаточность кровообращения. Нарушение системы гемостаза. В связи с тяжестью состояния больной проведение оперативного лечения в данный момент было невозможно. Рекомендовано проведение многокомпонент-
ной и тромболитической интенсивной терапии. В течение последующих суток у больной были зарегистрированы неоднократные эпизоды желудочковой тахикардии, что было связано с периодическими тромбоэмболическими эпизодами из флотирующего тромба НПВ.
При динамическом исследовании гемостаза на фоне терапии были следующие результаты от 04.06.2013г. тромбоциты - 548 х 109 г/л, фибриноген - 3,5 г/л, РФМК - 6,6 мг/100мл, протромбино-вый индекс - 80%, АЧТВ - 37 сек. Анализ гемостаза от 05.06.2013г.: тромбоциты -686 х 109 г/л, фибриноген - 2,48 г/л, про-тромбиновый индекс - 60 %, АЧТВ- 33 сек.
УЗИ нижней полой вены от 04.06.2013г.: Нижняя полая вена 18 мм в диаметре, на уровне правой почечной вены сохранялся тромб размерами до 52 мм с сохраняющимися признаками флотации.
УЗИ от 05.06.2013г.: Нижняя полая размеры без динамики с наличием тромба размерами до 37 мм с сохраняющимися признаками флотации, выраженными в меньшей степени (Рис. 2).
При проведении Эхо-КГ в динамике 04.06.2013г. сохранялись признаки легочной гипертензии - СДЛА до 37 мм рт ст, отмечались признаки дилатации правого желудочка и нижней полой вены.
По жизненным и неотложным показаниям, при достижении стабильно тяжелого состояния больную перевели в
кардиореанимационное отделение ККБ № 1 для проведения имплантации кава-фильтра, подбора антикоагуляционной терапии.
Заключение. Приведенное описание клинического случая подчеркивает важную роль в отборе женщин группы риска развития антифосфолипидного синдрома во время беременности, а также планирования диагностических, медицинских мероприятий и проведение тщательной генетической диагностики системы гемостаза для максимального снижения развития возможных жизнеу-грожающих осложнений.
Список литературы:
1. Грицюк А.И. Клиническая ангиология. Киев, 1988: 55-85.
2. Vought M.B. Venus imaging technigues and diagnostic criteria. Acuson Educational Course, 1995: 123-125.
3. Ettenee D.I., Friedman V.B. Liotmjral vemous thrombosis. Radiology, 1988; 166: 377-345.
4. Kakkar V.V., Howe C.T. Natural histori of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet; 1969: 230-233.
5. Савельев В.С. Тромбоэмболия легочной артерии - актуальная проблема сердечнососудистой хирургии. Тезисы докладов Первого Всесоюзного съезда сосудистых хирургов. М.; 1990: 8-9.
6. Попов В.А., Грицук Н.Г. Диагностика острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Ангиология сосудистой хирургии. М.; 1995: 77-81.
7. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2008; 29: 276-2315.
CLINICAL CASE OF PULMONARY TROMBOEMBOLISM IN YOUNG WOMEN А.V. Shutov, E.A. Zlobina, O.V. Tertichnaya, A.V. Sadikova, T.V. Solodova, D.V. Makarova
Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region
Abstract. The authors presented the clinical case of pulmonary embolism in 35-year-old women
undergoing medical abortion at 12 weeks gestation.
Key words: pregnancy, trmboemboliya, pulmonary artery, clinical case
Статья поступила в редакцию 21.09.2013 года.
