CC BY
94
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Леонов Д.И., Удовиченко С.А., Амчеславский В.Г.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ТОТАЛЬНОГО СПИНАЛЬНОГО БЛОКА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО РАСТВОРА МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии, отделение анестезиологии-реанимации, Москва
Leonov DI, Udovichenko S.A., Amcheslavskif V.G.
CLINICAL CASE OF TOTAL SPINAL BLOCK THE USE OF HYPERBARIC LOCAL ANESTHETIC SOLUTION
Scientific-Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology Department of Anesthesiology and Resuscitation
Резюме
Пациенту 14 лет с ростом 175 см и массой тела 75 кг проведена спинальная анестезия гипербарическим раствором Маркаина по поводу операции металлоостеосинтеза большеберцовой кости пластиной. Несмотря на соблюдение техники и условий проведения анестезии, у больного развился тотальный спинальный блок, что потребовало внутривенного введения атропина и мезатона, помимо проводимой инфузии растворов. Подобный случай осложнения при спинальной анестезии в литературе не описан. Предлагается включить в комплекс медицинского обеспечения хода анестезии превентивное введение холинолитика и по показаниям ва-зопрессора.
Ключевые слова: спинальная анестезия, тотальный спинальный блок, гипербарический раствор, осложнения спинальной анестезии
Введение
Рост детского травматизма, связанный с урбанизацией и появлением новых экстремальных видов спорта, наиболее часто (по данным НИИ НДХиТ, до 20% случаев) проявляется повреждением конечностей, что требует оперативного вмешательства в условиях анестезии. Традиционно применяемые комбинированную (на основе внутривенных и ингаляционных анестетиков) либо со-четанную (общий компонент с блокадой нервных стволов нижней конечности) анестезию в последнее время все чаще заменяет спинальная анестезия
Abstract
The patient is 14 years old, is 175 cm, weight 75 kg performed spinal anesthesia with hyperbaric solution marcaine about the operation metal osteosynthesis of the tibia plate. Despite the observance of the safety and conditions of anesthesia the patient developed total spinal block, which required intravenous atropine and mezatona, in addition to ongoing infusion solutions. A similar case complications of spinal anesthesia is not described in the literature. It is proposed to include a range of medical ensure the progress of anesthesia preventive administration of anticholinergic and on the testimony of vasopressor.
Key words: spinal anesthesia, total spinal block, hyperbaric solution, complications of spinal anesthesia
(СА), более простой в выполнении, надежный, эффективный и экономически обоснованный метод, при котором адекватность анестезиологической защиты обеспечивается блокадой ноцицептивной стимуляции на уровне спинного мозга [1, 2, 6]. По данным авторов, при СА отсутствуют расстройства жизненно важных функций (ЖВФ) больного, он быстро пробуждаем после анестезии с длительным сенсорным блоком, одновременно в ходе операции улучшается трофика мягких тканей в зоне операции и снижается кровопотеря [6, 7]. Публикации случаев осложнений СА при условии соблю-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2013 Том III, № 2
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
дения техники применения и ведения анестезии в доступной литературе отсутствуют, тем не менее мы столкнулись с одним из возможных осложнений СА, что послужило поводом для данной публикации.
Клинический случай
Пациент С., 14 лет, вес 70 кг, рост 175 см с диагнозом «закрытый винтообразный перелом большеберцовой кости со смещением в средней трети, перелом малоберцовой кости с минимальным смещением в верхней трети», по экстренным показаниям был взят в операционную. Подготовка включала инфузию 500 мл стерофундина ISO, 100 мг кетонала и 5 мг дормикума. В положении по Фовлеру 30° на стороне поражения проведена люмбальная пункция (L3-L4) иглой с карандашной заточкой (B. Braun 27G) с введением 3 мл местного анестетика (Маркаин-спинал-хэви), экспозицией в данном положении в течение 15 мин, одновременной инсуффляцией О2 (2 л / мин) через назальные канюли. Далее пациент переведен в положение на спине по Фовлеру 15°. Мониторинг ЖВФ в ходе анестезии включал неинвазивную оценку систолического (АДс), диастолического (АДд) и среднего (АДср) артериального давления, ЧСС, ЧД, SpO2 с помощью монитора «MP 60» (Philips).
Через 20 мин уровень сенсорного блока достиг дерматома Th7, а через 40 мин у больного развилась клиническая картина тотального спинального блока с потерей сознания, расходящимся косоглазием и выраженным миозом, отсутствием реакции на болевой раздражитель в тригеминальных точках, артериальной гипотензией (60/30 мм рт. ст.) и бради-кардией до 40 уд/ мин при сохранном спонтанном диафрагмальном дыхании и достаточной сатурации (Sp02-100%).
На фоне продолженной донации кислорода (до 6 л / мин) в/в болюсно ввели 0,5 мг атропина (рост ЧСС до 80 уд / мин), стерофундин ISO 500 мл за 15мин и мезатон (0,5мкг / кг / мин). Через 12 мин отмечена стабилизация гемодинамики, и пациент пришел в сознание. К концу операции (87 мин с момента пункции) ребенок в сознании переведен в профильное отделение со стабильными витальными функциями, восстановленным диафрагмальным и грудным дыханием, уровнем сенсорного блока Th11. Ди-
140 120 100 80
60---------
40 20 -0 —
0 9 18 27 36 45 54 63 72 81 Минуты
—Ф— Адср —■— ЧСС
Динамика значений АДср и ЧСС в период анестезии
намика АДср и ЧСС в ходе анестезии указаны на графике (рис.). ЧД и 8р02 за все время анестезии составляли 14-18 / мин и 100 % соответственно и не изменялись.
Обсуждение результатов исследования
К внезапной артериальной гипотензии и бра-дикардии приводит только высокий уровень симпатической блокады, поскольку преганглионар-ные симпатические волокна, покидают спинной мозг в составе передних корешков на уровне ТЬ1 -ТЪ5 [5]. При применении гипербарических растворов с соблюдением техники, дозировки и уровня введения это исключено, и мы не нашли описания в литературе. К стандартным методам предупреждения возможной артериальной гипотонии при СА относят инфузию растворов кристаллоидов и коллоидов [3, 8]. Мы столкнулись с необычным вариантом развития тотального спинального блока, что потребовало усиления инфузии применением вазопрессора (мезатона) и холинолитика (атропина). Ряд авторов также обсуждает пролонгированное введение вазопрессоров в качестве превентивной терапии в ходе СА [4, 8].
Заключение
Соблюдение стандартного протокола СА не позволяет исключить вероятность развития тотального спинального блока, в связи с чем наряду с инфузионной терапией целесообразно превентивное введение атропина и вазопрессоров по показаниям.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Список литературы
1. Айзенберг В. Л., Цыпин Л. Е. Регионарная анестезия у детей. - М.: Олимп, 2001. - 240 с.
2. Анестезия в педиатрии/Под ред. Д. Грегори. - М., 2003. - 1192 с.
3. Critchley L.A. H., Conway F. Hypotension during subarachnoid anaesthesia: haemodynamic effect of colloid and metaraminol // Br. Anaesth. 1996. Vol. 76. P. 734-736.
4. Critchley L.A. H., Short T. G., Gin T. Hypotension during subarachnoid anaesthesia: haemodynamic analysis of three treatments // Br.J. Anaesth. 1994. Vol. 72. Р. 151-155.
5. Green N.M. Physiology of Spinal Anesthesia. - Baltimore: Williams and Wilkins Co, 1958.
6. Kokki H., Ylonen P., Heikkinen M., Reinikainen M. Levobupivacaine for pediatric spinal anesthesia // Ped. Anesth. 2006. Vol. 16, № 1. Р. 67-72.
7. Ricel J., DeMars P. D., Whalen T.B. at al. Duration of spinal anesthesia in infants less then one year of age. Comparison of three hyperbaric techniques // Ped. Anesth. 2007. Vol. 17, № 10. Р. 915-917.
8. Riesmeier A. et al. Crystalloid / Colloid versus Crystalloid intravascular volume administration before spinal anesthesia in elderly patients: the influence on cardiac output and stroke volume // Anesth. Analg. 2009. Vol. 108. Р. 650-654.
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ЛЕОНОВ Денис Иванович
Врач анестезиолог-реаниматолог ОАР НИИ НДХиТ. Москва, 119180,
ул. Бол. Полянка, д. 22. Тел.: 8 (926) 415-90-10 (моб.), тел.: 8 (495) 633-58-01
доб. 1636 (раб.). E-mail: doctordie@rambler.ru.
