CC BY
78
_МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ / MEDICINE_
DOI: https://doi.Org/10.23670/IRJ.2022.120.6.038
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ВИЧ- ИНФЕКЦИИ И ТУБЕРКУЛЕЗА
Научная статья
Гуляева Н.А.1' *. Адамова В.Д2
1 ORCID: 0000-0002-5135-7777;
2 ORCID: 0000-0002-7828-5822;
1 2 Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова, Якутск, Россия
* Корреспондирующий автор (NAGulyaeve15[at]yandex.ru)
Аннотация
ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом продолжает оставаться значимой медицинской проблемой, приводящей к высокой летальности. Это требует особого внимания к лечению пациентов с сочетанной патологией туберкулез/ВИЧ-инфекция, поскольку излечение от туберкулеза таких больных является не только средством оздоровления самих пациентов, но и способом уменьшения источника заражения для здоровых лиц. В данной статье описан клинический случай поздней диагностики сочетанной патологии ВИЧ - инфекции и туберкулеза у женщины 36 лет. Анализы на ВИЧ сдала в июне 2020г, результат положительный. Долго не появлялась по вызову в центр СПИД, пряталась, когда специалисты выезжали по месту жительства. Женщина взята на учет в июне 2020г с диагнозом: В 20.7 ВИЧ, стадия 4А. Инфильтративный туберкулезный процесс в/доли правого легкого. Наблюдалась и получала стационарное лечение в течение года, затем была выписана в связи с категорическим отказом от лечения, что привело к летальному исходу. В связи с этим нужно отметить, что очень важно соблюдение преемственности в межведомственной работе между туберкулезной службой и учреждениями первичной медико-санитарной помощи, а также усиление работы с отделениями полиции, участковыми инспекторами по своевременному привлечению к постановке на диспансерный учёт больных активным туберкулёзом и ВИЧ - больных.
Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, диагностика, сочетанная инфекция, пациентка.
CLINICAL CASE OF COMBINED PATHOLOGY OF HIV INFECTION AND TUBERCULOSIS
Research article
Gulyaeva N.A.1, *. Adamova V.D2
1 ORCID: 0000-0002-5135-7777;
2 ORCID: 0000-0002-7828-5822;
1 2 M.K. Ammosov North-Eastern Federal University Yakutsk, Russia
* Corresponding author (NAGulyaeve15[at]yandex.ru)
Abstract
HIV infection, combined with tuberculosis, remains a significant health problem, and leads to a high mortality rate. This requires special attention to the treatment of patients with combined pathology of tuberculosis/HIV infection, since the treatment of tuberculosis is not only a means of healing the patients themselves, but also a way of reducing the source of infection for healthy people. This article describes a clinical case of late diagnosis of combined pathology of HIV - infection and tuberculosis in a 36-year-old woman. She tested positive for HIV in June 2020. For a long time, she did show up in the AIDS Center, and was hiding when specialists went to her residential place. The woman was registered in June 2020 with the diagnosis: B 20.7 HIV, stage 4A. Infiltrative tuberculous process in/lobe of the right lung. She was treated and hospitalized for a year, then was discharged due to a refusal of treatment, which led to her death. In this regard, it should be noted that it is very important to maintain continuity in inter-agency work between the tuberculosis service and primary health care facilities, as well as to reinforce work with police stations, divisional inspectors on timely involvement of patients active tuberculosis and HIV to the dispensary registration.
Keywords: tuberculosis, HIV infection, diagnostics, combined infection, patient.
Введение
Туберкулез (ТБ) в сочетании с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ-и) является проблемой, с которой столкнулась мировая система здравоохранения [1], [2]. ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом продолжает оставаться значимой медицинской проблемой, приводящей к высокой летальности [3].
Российская Федерация относится к странам с достаточно высоким уровнем распространения ВИЧ-инфекции. Число ВИЧ-позитивных лиц в стране на конец 2019 г. составило 1 068 839 человек. Наиболее частой причиной смерти этих пациентов является туберкулез. Недостаточная эффективность консервативного лечения туберкулеза легких у таких пациентов обусловлена сочетанием ряда факторов: иммунными дисфункциями, часто сопутствующими вирусными гепатитами В и С, лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) и недостаточной приверженностью к лечению [4], [5], [6], [7].
Одной из основных тенденций туберкулезного эпидемического процесса в Российской Федерации на сегодняшний день является смещение показателей заболеваемости и распространенности туберкулезом в контингенты лиц, живущих с ВИЧ. Это требует особого внимания к лечению пациентов с сочетанной патологией туберкулез/ВИЧ-инфекция, поскольку излечение от туберкулеза таких больных является не только средством оздоровления самих пациентов, но и способом уменьшения источника заражения для здоровых лиц [8].
В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, в 2019-2020 гг. увеличиваются показатели заболеваемости и заболеваемости в связи с ВИЧ-инфекцией, увеличивается число умеренных заболеваний с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции [9], [10].
Цель исследования: проанализировать клинический случай поздней диагностики сочетанной патологии ВИЧ -инфекции и туберкулеза.
Материалы и методы исследования: в качестве примера приводится клинический случай поздней диагностики сочетанной патологии ВИЧ - инфекции и туберкулеза.
Основные результаты
Пациентка П., 1984 г.р. рост 163, вес - 43,3 кг, гражданка РФ, образование среднее - 11 класс, не работает, из улуса.
Анамнез (если ВИЧ в статусе): на учете не состояла. Анализы на ВИЧ сдала в июне 2020г, результат положительный. Долго не появлялась по вызову в центр СПИД, пряталась в тайге, когда специалисты выезжали по месту жительства, в связи, с чем пациентка не проконсультирована фтизиатром и нет решения центральной врачебной контрольной комиссии. Состоит в браке. Женщина взята на учет в июне 2020г с диагнозом: В 20.7 ВИЧ, стадия 4А. Инфильтративный туберкулезный процесс в/доли правого легкого. Со слов больной, 2 года сдавала анализ на ВИЧ, результат был отрицательный. Анамнез жизни: Закончила среднюю школу (11 классов), в детском возрасте перенесла простудные заболевания. По туберкулезу, сифилису и другим вен. заболеваниям на учете не состояла. Операций не было. На тыльной поверхности правой кисти и правом плече - татуировки.
Семейное положение: Замужем с 2009 года.
Дети: Сын 2005 года рождения, инвалид с детства по ДЦП, учится в спецшколе в 3 классе, живет с бабушкой. Дочь 2008 года рождения, также учится в спецшколе 4 класс, проживает со второй бабушкой.
Эпид. анамнез. контакт с больным туберкулезом отрицает.
Сексуальный анамнез. Половая жизнь с 21 года, сексуальная ориентация - гетеросексуал, число партнеров -утверждает, что только 2, использование презервативов - не всегда. За пределы страны в последние 5 лет не выезжала.
Жалобы при поступлении. Слабость, недомогание, температура до 38-40 в течение недели (со слов), до этого температура 37 - 37,4 в течение месяца. В анамнезе частая молочница слизистой полости рта, лечилась самостоятельно трихополом.
Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Температура с утра 38,4. Кожные покровы чистые, бледные, симптом истощения. Регионарные лимфоузлы множественные в подмышечной области слева до 0,5 -0,7 см, переднешейные. Дыхание жесткое, ослабленное в области верхушек легких, ЧДД - 22. Печень увеличена, 4-6-7 см из-под края реберной дуги, болезненна. Стул и мочеиспускание в норме.
Лабораторные и диагностические данные при поступлении. Анализ крови на СД3 -СД4 от 05.08.2020 - 321 кл/мл. Результаты референс - исследований на ВИЧ от 29.06.20г Vidas HIV(6) DUO Quick - положительный. ДС ИФА- ВИЧ-Аг- скрин - отрицательный.
пЦр Gx от 05.08. 20 г ДНК МБТ (+) высокий; мокрота ПЦР РВ от 24.08.20 г ДНК МБТ (+) ЧС R, H, Fg; кал ПЦР РВ от 26.08.20 г ДНК МБТ (+) ЧС R, H, Fg.
Посев мокроты на жидкие среды Bt от 24.08.2020 положительный, от 29.09.2020 положительный.
Посев мокроты на плотные среды от 12.08.20 г МБТ (2+) до 50 кое.
От 12.08.20 Сенситир - чувствительность МБТ сохранена.
Посев мокроты на жидкие среды Bt от 29.09.2020 устойчивость к пиразинамиду.
Из постановления врачебной комиссии ГБУ РС(Я) «Центр СПИД» от 17.08.2020 г. Клинический диагноз: И 20.7. ВИЧ-инфекция 4 Б ст, фаза прогрессирования без АРВТ. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения 1А МБТ (+).
СД - 4 лимфоциты от 14.08.20 - 418 кл/мкл.
Решение ВК ГБУ РС(Я) «Центр СПИД» назначить АРВТ по схеме:
1. Тенофовир 300 мгпо 1 таблетке 1 раз в день независимо от приема пищи.
2. Ламивудин по 150 мг по 2 таблетки в день независимо от приема пищи
3. Эфавиренз 600 - мг по 1 таблетки 1 раз в день, на ночь, натощак.
При исследовании общего анализа крови выявлено, что при выписке показатели крови имели более выраженные изменения в виде снижения уровня гемоглобина, повышения сегментоядерных нейтрофилов, снижение лимфоцитов и ускоренное СОЭ.
Консультация клинического психолога от 26.08.2020
При психологическом исследовании были выявлены следующие особенности: Настороженность, пониженный фон настроения. Колебание настроения в зависимости от степени принятия окружением.
УЗИ органов брюшной полости от 26.08.2020 №1405
Заключение: Умеренная гепатомегалия. Пиелоэктазия справа на фоне хронического 2-х стороннего пиелонефрита.
Консультация диетолога от 26.08.20
Вес - 35 кг, рост - 165 см. Заключение: Недостаточность питания. Кахексия I-II ст.
При анализе биохимического исследования крови, выявлено повышение показателей СРБ при выписке. Принимала противотуберкулезное лечение с учетом устойчивости к пиразинамиду: протионамид по 250 мг 2 раза вдень, циклоцерин по 250 мг 2 раза в день, ПАСК 3000 внутрь в 9 час, 3000 мг в 21 час.
От 29.09.2020
Вирусные инфекции
Ат к CMV Ig G- 1,35
Ат к CMV Ig М- не выявлены
Ат к ВПГ 1,2 типа Ig G !! - выявлены
Ат к ВПГ 1,2 типа ^ М - не выявлены
Ат к вирусу Эпштейн - Барра ^ М к капсидному белку - не выявлены. Ат к вирусу Эпштейн - Барра ^ G к капсидному белку - выявлены. Паразиты
Ат к токсоплазме гондии ^ G - 9,95
ВИЧ ПЦР от 29.09.2020 RNA HIV 134,00 копии ВИЧ /мл, 2,13 ^ копий ВИЧ/мл От 02.06.2021
Ат к CMV ^ G- 3,60 (0,0 - 0,25) Ат к ВПГ 1,2 типа ^ G !! - выявлены
Ат к вирусу Эпштейн - Барра ^ G к капсидному белку - выявлены.
Рис. 1 - Компьютерная томограмма грудной клетки от 03.12.2020
Протокол исследования КТ грудной клетки от 03.12.2020.
Грудная клетка правильной формы. В подмышечных зонах с обеих сторон прослеживаются единичные лимфоузлы до 6 мм.
Плевроапикальные наслоения в обоих легких.
Правое легкое: верхняя доля значительно разрушена, с наличием каверны размером 7.2x4.9 см, с утолщенными стенками, с волнистыми внутренними контурами, в прилежащей легочной ткани имеются более мелкие полости, полиморфные очаги. Средняя доля уплотнена, с наличием неравномерной инфильтрации, с д.м.п. 21 -34 ед.Н, с видимыми просветами бронхов. полостными изменениями. В нижней доле на фоне усиленного рисунка прослеживаются различных размеров полости и рассеянные очаги отсева. Корень легкого малоструктурный, подтянут вверх, сливается с изменениями в прикорневой зоне.
Левое легкое: По всему легкому на фоне усиленного рисунка прослеживаются различных размеров полости распада, в S6 3х2.0 см, в легком имеются множественные рассеянные полиморфные очаги. В S4-5 легочная ткань уплотнена, с видимыми просветами бронхов. Корень легкого немного подтянут вверх. Стенки сегментарных бронхов уплотнены.
Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, в фазе инфильтрации и обсеменения (рис 1).
Рис. 2 - Компьютерная томограмма грудной клетки от 03.12.2020
Протокол исследования КТ грудной клетки от 03.12.2020
Со стороны видимых отделов костно-суставной системы отмечаются дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника, компрессионный перелом L1 позвонка. По передней грудной стенке в мягких тканях, в первом межреберье справа, и под верхним наружным квадрантом правой молочной железы определяется воздушные включения, в верхнем отделе под грудными мышцами отмечается свищевое сообщение (0,4х1,0 см) с полостью в легком. Периферические лимфатические узлы в подмышечных отделах размером до 0,7 см.
Легкие с плевроапикальными наслоениями. Правое легкое разрушено, с наличием сообщающихся каверн размерами до 8,6х13,0х13,6 см, с волнистыми внутренними контурами и сообщением с сегментарными бронхами в S2,3,4,5,6 сегментах. При сравнении с предыдущим РКТ ОГК от 24.06.2021 г., отмечается отрицательная динамика, в виде дальнейшего разрушения в средней доли (S4, S5) и S6, S7, S8, S10 сегментов нижней доли - появление полостей и каверн на фоне инфильтрации легочной ткани. В оставшейся прилежащей легочной ткани выявляются мелкие полиморфные очаги, в базальных отделах множественные малой и средней интенсивности очаги без четких контуров, местами сливающиеся в фокусы (рис 2).
Выписана из стационара 11.09.2021 в связи с отказом от лечения.
Диагноз при выписке:
Основной. В20.7 ВИЧ -инфекция 4 Б стадия, фаза прогрессирования с АРВТ
Сопутствующий.
А15.0 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе начавшегося рассасывания, 1А, МБТ (+), ЛУ к Z от 29.09.21.
F10.2 синдром алкогольной зависимости;Е87 Недостаточность питания; Е 86.7 Гипокалиемия; N 11 Хронический пиелонефрит вне обострения; К 29 Хронический гастрит, бульбит вне обострения; G 93.4 Посттравматическая энцефалопатия; Хроническая сердечная недостаточность 1ФК II-III.
Осложнения.
Гнойный дренажный эндобронхит ПВДБ, ПСДБ, ЛВДБ.
Умерла по месту жительства 21.09.21.
Заключение
Этот случай настраивает на настороженность врачей общей лечебной сети, как туберкулеза, так и ВИЧ инфекции, так как туберкулез при 4 стадии является оппортунистическим. На данном примере наблюдается выявление сочетанной патологии прогрессирующей ВИЧ- инфекции и ТБ в запущенной форме, в связи с поздней диагностикой. Нужно отметить, что очень важно соблюдение преемственности в работе между учреждениями первичной медико-санитарной помощи, СПИД - центром и туберкулезной службой, и усиление работы с отделениями полиции, участковыми инспекторами по своевременному привлечению к постановке на диспансерный учёт ВИЧ - больных с сопутствующим активным туберкулёзом легких. А также повышать санитарно-просветительную работу среди населения через СМИ, телевидение.
Конфликт интересов Conflict of Interest
Не указан. None declared.
Список литературы / References
1. Bruchfeld J. Tuberculosis and HIV Coinfection / J. Bruchfeld, M. Correia-Neves, G. Kallenius // Cold Spring Harb Perspect Med. - 2015. - Vol. 5 - № 7. - Р. 1-15.
2. Pokrovsky V. Tuberculosis and HIV/AIDS: the alien and the predator / V. Pokrovsky // Lancet. - 2017. - Vol. 390 (10102). - Р. 1618-1619.
3. Цинзерлинг В.А. Туберкулез в сочетании с вич-инфекцией: клинико-морфологические аспекты / В.А. Цинзерлинг, В.В. Свистунов // Туберкулез и болезни легких. - 2014 - № 6. - С. 56-60.
4. Алказ Д.В. Характеристика осложнений после операций по поводу туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией с разным уровнем CD4+-лимфоцитов и вирусной нагрузки / Д.В. Алказ, Т.С. Басек, А.М. Пантелеев и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2021. - № 99(6). - С. 7-13. DOI: 10.21292/2075-1230-2021-99-6-7-13
5. Каминский Г.Д. Тактика врача при выявлении, диагностике и профилактике сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез. Практическое руководство / Г.Д. Каминский, Д.А. Кудлай, А.Е. Панова и др.; под ред. И.А. Васильевой. -Москва, 2020. - 152 с.
6. Федеральный научно-методический цент р по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. [Электронный ресурс] URL: http://www.hivrussia.info/wp-ontent/uploads/2020/02/VICH-infektsiya-v-Rossijskoj-Federatsii-na-31.12.2019.pdf (дата обращения: 21.05.2020).
7. Шилова М.В. Туберкулез в России. Смертность населения от туберкулеза / М.В. Шилова // Мед. алфавит. - 2018. -Т. 1. - № 10(347). - С. 42-50.
8. Суздальницкий А.Е. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией / А.Е. Суздальницкий, С.И. Петров, В.П. Петухов и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2021. - № 99(5). - С. 43-50. DOI: 10.21292/2075-1230-2021-99-5-43-50
9. Нечаева О.Б. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России на период действия Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции / О.Б. Нечаева // Туберкулез и болезни легких. - 2021. -№ 99(5). - С. 15-24. DOI: 10.21292/2075-1230-2021-99-5-15-24
10. Нечаева О.Б. Социально значимые инфекционные заболевания, представляющие биологическую угрозу населению России / О.Б. Нечаева // Туберкулез и болезни легких. - 2019. - № 97(11). - С. 7-17. D0I:10.21292/2075-1230-2019-97-11-7-17
Список литературы на английском языке / References in English
1. Bruchfeld J. Tuberculosis and HIV Coinfection / J. Bruchfeld, M. Correia-Neves, G. Kallenius // Cold Spring Harb Perspect Med. - 2015. - Vol. 5 - № 7. - P. 1-15.
2. Pokrovsky V. Tuberculosis and HIV/AIDS: the alien and the predator / V. Pokrovsky // Lancet. - 2017. - Vol. 390 (10102). - P. 1618-1619.
3. Cinzerling V.A. Tuberkulez v sochetanii s vich-infekciej: kliniko-morfologicheskie aspekty [Tuberculosis In Combination With Hiv Infection: Clinical And Morphological Aspects] / V.A. Cinzerling, V.V. Svistunov // Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and pulmonary diseases]. - 2014 - № 6. - Pp. 56-60. [in Russian]
4. Alkaz D.B. Harakteristika oslozhnenij posle operacij po povodu tuberkuleza legkih u bol'nyh VICh-infekciej s raznym urovnem CD4+-limfocitov i virusnoj nagruzki [Characteristics of complications after operations for pulmonary tuberculosis in HIV-infected patients with different levels of CD4+ lymphocytes and viral load] / D.B. Alkaz, T.S. Basek, A.M. Panteleev et al. // Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and pulmonary disease]. - 2021. - № 99(6). - Pp. 7-13. DOI: 10.21292/2075-12302021-99-6-7-13 [in Russian]
5. Kaminskij G.D. Taktika vracha pri vyjavlenii, diagnostike i profilaktike sochetannoj infekcii VICh i tuberkulez. Prakticheskoe rukovodstvo / G.D. Kaminskij, D.A. Kudlaj, A.E. Panova et al.; ed. by I.A. Vasil'eva. - Moscow, 2020. - 152 p. [in Russian]
6. Federal'nyj nauchno-metodicheskij cent r po profilaktike i bor'be so SPIDom FBUN Central'nogo NII jepidemiologii Rospotrebnadzora [Federal Scientific and Methodological Center for AIDS Prevention and Control FBUN Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor]. [Electronic resource] URL: http://www.hivrussia.info/wp-ontent/uploads/2020/02/VICH-infektsiya-v-Rossijskoj-Federatsii-na-31.12.2019.pdf (acsessed: 21.05.2020). [in Russian]
7. Shilova M.V. Tuberkulez v Rossii. Smertnost' naselenija ot tuberkuleza [Tuberculosis in Russia. Population mortality from tuberculosis] / M.V. Shilova // Med. Alfavit [Med. alphabet]. - 2018. - Vol. 1. - № 10(347). - Pp. 42-50. [in Russian]
8. Suzdal'nickij A.E. Blizhajshie i otdalennye rezul'taty hirurgicheskogo lechenija tuberkuleza u pacientov s VICh-infekciej [Immediate and long-term results of surgical treatment of tuberculosis in patients with HIV infection] / A.E. Suzdal'nickij, S.I. Petrov, V.P. Petuhov et al. // Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and Lung Diseases]. - 2021. - № 99(5). - Pp. 43-50. DOI: 10.21292/2075-1230-2021-99-5-43-50 [in Russian]
9. Nechaeva O.B. Jepidemicheskaja situacija po VICh-infekcii v Rossii na period dejstvija Gosudarstvennoj strategii protivodejstvija rasprostraneniju VICh-infekcii [The epidemic situation of HIV infection in Russia for the period of the State strategy of combating the spread of HIV infection] / O.B. Nechaeva // Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and Lung Diseases]. - 2021. - № 99(5). - Pp. 15-24. DOI: 10.21292/2075-1230-2021-99-5-15-24 [in Russian]
10. Nechaeva O.B. Social'no znachimye infekcionnye zabolevanija, predstavljajushhie biologicheskuju ugrozu naseleniju Rossii [Socially significant infectious diseases posing a biological threat to the population of Russia. Tuberculosis and pulmonary diseases] / O.B. Nechaeva // Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and Lung Diseases]. - 2019. - № 97(11). - Pp. 7-17. DOI:10.21292/2075-1230-2019-97-11-7-17 [in Russian]
