КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ И ВОРОТНОГО "КОРАЛЛОВИДНОГО" ХОЛАНГИОЛИТИАЗА: К ВОПРОСУ О ТЕРМИНОЛОГИИ

Климентов М.Н.; Стяжкина С.Н.; Медведева О.В.; Пестерева В.А.; Дзюин М.С.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 6l6.366-003.7:6l6.36l-002.2:6l6.36-008.52]-089.15-071 DOI: 10.178l6/pmj385146-152

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ И ВОРОТНОГО «КОРАЛЛОВИДНОГО» ХОЛАНГИОЛИТИАЗА: К ВОПРОСУ О ТЕРМИНОЛОГИИ

М.Н. Климентов1*, С.Н. Стяжкина1, О.В. Медведева2, В.А. Пестерева1, М.С. Дзюин1

1Ижевская государственная медицинская академия, 2Первая республиканская клиническая больница, г. Ижевск, Россия

CLINICAL CASE OF COMBINATION OF CHOLELITHIASIS, OBSTRUCTIVE JAUNDICE AND PORTAL "CORAL-LIKE" CHOLANGIOLITHIASIS: THE ISSUE OF TERMINOLOGY

M.N. Klimentov1*, S.N. Styazhkina1 O.V. Medvedeva2, V.A. Pestereva1, M.S. Dzyuin1

1Izhevsk State Medical Academy,

2First Republican Clinical Hospital, Izhevsk, Russian Federation

Описано клиническое наблюдение больной, оперированной по поводу механической желтухи, с локализацией камня в долевых и общем печеночном протоках. В анамнезе холецистэктомия 10 лет назад по поводу острого холецистита.

Ключевые слова. Холелитиаз, холецистэктомия, постхолецистэктомический синдром, холангиолитиаз, сфинктер Мирицци.

The article describes the clinical observation of a patient operated on for obstructive jaundice with the localization of a stone in the lobar and common hepatic ducts. In anamnesis, there was cholecystectomy for acute cholecystitis 10 years ago.

Keywords. Cholelithiasis, cholecystectomy, postcholecystectomy syndrome, cholangiolithiasis, Mirizzi's sphincter.

[Климентов М.Н. (контактное лицо) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии; Стяжкина С.Н. - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии; Медведева О.В. - врач% хирург; Пестерева В.А. - студент; Дзюин М.С. - студент].

[Klimentov M.N. (contact person) - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery; Styazhkina S.N. - MD, PhD, Professor, Department of Faculty Surgery; Medvedeva O.V. - surgeon; Pestereva V.A. -student; Dzyuin M.S. - student].

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син.: холелитиаз) - хроническое рецидивирующее с генетической предрасположенностью заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит нарушение метаболизма холестерина, билирубина, желчных кислот, сопровождающееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках [1].

По нашему мнению, в определение следует добавить положение о дискоординации моторной деятельности сфинктерного аппарата желчных путей (сфинктеров Мириц-ци, Люткенса, Одди). Различные оперативные вмешательства в гастрогепатопанкреа-тодуоденальной зоне могут привести к нарушению моторной функции и органической патологии билиарного тракта, к так называемому постхолецистэктомическому синдрому, в том числе и к рецидиву заболевания (рис. 1).

Рис. 1. На фото«коралловидный» камень, удаленный во время операции из долевых и общего печеночного протока

В экологически развитых странах ЖКБ развивается у 10-15 % населения. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3-4 % населения, от 41 до 50 лет - 5 %, старше 60 лет - до 20 %, старше 70 лет - до 30 %. Преобла% дающий пол - женский, хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин. Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60-80 % лиц с камнями в желчном протоке), а конкременты обнаруживаются случайно при про% ведении УЗИ [2, 3].

Цель исследования - ответить на вопросы: как назвать локализацию камня в обоих печеночных протоках и общем печеночном протоке? Можно ли по цвету желчного камня предположить место формирования камня? Каковы возможные факторы формирования камня данной локализации?

Описание клинического случая

Больная С., 59 лет, поступила в хирурги% ческое отделение БУЗ «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» 05.02.2021 г. с жалобами на периодические ноющие боли, чувство тяжести в эпигаст% ральной области и правом подреберье, жел% тушность кожных покровов и слизистых оболочек, зуд кожи, горечь во рту. За месяц до поступления в отделение стала замечать по% желтение кожных покровов, периодически отмечала тошноту, рвоту, мочу коричневого цвета. После осмотра врачом-терапевтом ЦРБ направлена на консультацию в республиканскую больницу, госпитализирована в хирур% гическое отделение с диагнозом: постхолеци-стэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. В анамнезе операция холецистэктомии в 2011 г. по поводу острого

холецистита. В послеоперационные годы от% мечала боли в эпигастральной области, в июле 2020 г. стали появляться боли в правом подреберье, в январе 2021 г. был приступ бо% ли в правом подреберье, с февраля 2021 г. появились боли в правом подреберье, усилилась желтуха.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы интенсивно желтые, сухие. Данные объективного осмотра соответствуют фи% зиологическим нормам.

Живот мягкий, незначительно равномерно вздут, слабо болезненный в эпигаст-рии и правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, активная. Опухолевидных образований в брюшной полос% ти не пальпируется.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при поступлении- осмотр затруднен из-за метеоризма, печень осмотрена через межреберья. Печень: не увеличена. Эхогенность обычная, желчные протоки расширены: долевые - 9 мм, общий печеночный проток - 12 мм. Внутрипече-ночные желчные протоки - 5 мм. Желчный пузырь удален, ложе без особенностей. Общий желчный проток в проекции проксимальной части 12 мм, в дистальной части не визуализируется. Поджелудочная железа: не увеличена, эхогенность повышена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: УЗ-признаки ЖКБ, холедохоли% тиаза, дилатации желчных протоков.

Клинический анализ крови от 05.02.2021: лейкоциты - 7,6-109/л; эритроциты -5,12-1012/л; гемоглобин - 145 г/л.

Биохимическое исследование крови от 05.02.2021: щелочная фосфатаза - 442 ед/л; АСТ - 150,9 ед/л; АЛТ - 150 ед/л; билирубин

общий - 300,8 ммоль/л; билирубин прямой -226,3 ммоль/л; билирубин непрямой -74,5 ммоль/л; общий белок - 65,0 ммоль/л; протромбиновое время - 11,7 с; АЧТВ - 34,6 с; МНО - 1,02.

В день поступления больной предложе% но оперативное лечение по срочным показаниям.

Диагноз клинический: К91.5 «Постхоле-цистэктомический синдром. Механическая желтуха. Холедохолитиаз».

Операция 05.02.2021: лапаротомия, ад% гезиолизис, холангиолитотомия, холедохо% литотомия, дренирование желчевыводящих протоков по Керу, дренирование брюшной полости.

Протокол операции: выполнена лапаро-томия доступом по Кохеру. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный про% цесс, к печени и передней брюшной стенке подпаян сальник, петля толстой кишки -спайки тупо и остро разделены, гемостаз электрокоагуляцией. Выделен холедох и об% щий печеночный проток (до 2,5 см), долевые печеночные протоки. Пальпаторно в общепеченочном протоке, в области бифуркации, в правом и левом долевых протоках определяв ются конкременты. Вскрыт общий печеночный проток, поступает прозрачная слизистая желчь, удален конкремент 2,0*1,0 см, для уда% ления остальных конкрементов разрез продлен на левый печеночный проток - извлечено два конкремента-слепка размерами 3,0*1,5 и 2,0*1,5 см. Желчевыводящие прото% ки промыты физиологическим раствором. Катетер 4 мм в диаметре свободно проходит через БДС. В общий печеночный проток, хо% ледох и правый долевой печеночный протоки (проксимальное «колено» дренажа) установлен Т-образный дренаж Кера (0,5 см в диаметре) с боковыми перфорациями. Рана хо%

ледоха герметизирована - ушита непрерыв% ным швом (сафил 3/0). Через дренаж введено 60 мл физиологического раствора, шов герметичен. Дренаж Кера выведен из брюшной полости через контрапертуру. В подпеченоч% ное пространство справа установлен дренаж: ПХВ-трубка 1 см в диаметре. Примечание: во время операции отмечалась повышенная кровоточивость тканей. В послеоперационном периоде у больной отмечалось повыше% ние температуры (37,50С). Со стороны брюш% ной полости и операционной раны воспалительных признаков не выявлено.

Контрольное УЗИ органов брюшной полости от 16.02.2020: внутрипеченочные желчные протоки слегка расширены: сегментарные 2-3 мм, долевые 4-5 мм. Общий желчный проток четко не визуализируется. Поджелудочная железа: головка четко не видна, тело 0,9 см, хвост 1,5 см. Плотность паренхимы повышенная, неоднородная. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: УЗ-признаки: состояние после холецистэктомии, небольшое расширение желчных протоков, диффузные изменения поджелудочной железы. Положительная динамика.

Биохимическое исследование крови от 12.02.2021: щелочная фосфатаза - 653,9 ед/л; АСТ - 83,02 ед/л; АЛТ - 68,34 ед/л; билирубин общий - 92,44 ммоль/л; билирубин пря% мой - 78,3 ммоль/л; С-реактивный белок -18,77 мг/л. Положительная динамика.

ПЦР-исследование на новую коронави% русную инфекцию COVID-19 от 16.02.2021: результат положительный. Переведена в ко-вид%центр ГКБ № 6. Состояние при выписке удовлетворительное.

Диагноз заключительный клинический:

- основной: К91.5 «Постхолецистэкто-мический синдром. Холедохолитиаз. Ослож-

нения заболевания: механическая желтуха. Холестатический гепатит»;

- сопутствующие заболевания: артери% альная гипертония.

Результаты и их обсуждение

Камни в желчных путях могли образоваться первично или мигрировать из желч% ного пузыря (спонтанно, во время операции, резидуальные камни).

Существуют три типа камней. Отличаются они составом: холестериновые, черные пигментные, коричневые пигментные.

Преобладающее вещество в первом виде камней - холестерин. Образуются в желчном пузыре. Холестериновые камни в холедохе -чаще всего мигрировали из желчного пузыря.

Черные пигментные - полимер черного пигмента, фосфат и карбонат кальция без примесей холестерина. Причины их формирования - изменение рН, кальций в желчи, повышение гликопротеина. Такие конкременты составляют менее четверти от всего количества камней желчного пузыря. Коричневые - содержат менее 30 % холестерина. Преобладает билирубинат кальция. Чаще всего коричневые пигментные камни образуются в желчных протоках.

Итак, камень, который был удален из общего печеночного, правого и левого доле% вых протоков, был коричневого цвета, следовательно, у нас есть основания полагать, что, вероятно, это не резидуальный камень, оставленный 10 лет назад, а вновь сформировавшийся при имеющей у больной ЖКБ.

Какие же существуют причины образования конкремента в желчных протоках? Конкременты в протоках могут образовываться в результате осложнений холецистэк-томии: например, при органических изме%

нениях в желчных путях; при стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желч% ного протока, при ятрогенных повреждениях общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с недостаточным интраоперационным ис% следованием проходимости желчных протоков); при дискинезии желчных протоков и дискоординации моторной деятельности сфинктеров Мирицци, Люткенса, Одди.

Сфинктер Мирицци (sphinter Mirizzi) расположен в нижнем отделе общего печеночного протока, несколько выше впадения ductus cysticus. Второе название: проксимальный сфинктер общего желчного протока. Иногда называют сфинктером Мирризи.

Почему сфинктер Мирицци называют проксимальным сфинктером общего желчного протока? Какая роль отведена сфинктеру Мирицци?

Ориентируясь на рис. 2 [4], можно сказать, что сфинктер Мирицци расположен в дистальном отделе общего печеночного протока, поэтому он никак не должен называться проксимальным сфинктером общего желчного протока.

Сфинктерный аппарат системы желчеотделения выполняет комплексные функции, с одной стороны, обеспечивая рациональное расходование желчи, с другой - предотвращая обратный ток желчи и кишечного содержимого в желчные протоки, а также облегчая (способствуя) наполнению желчного пузыря.

Направление движения желчи обусловлено градиентом давления между желчным пузырем, желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой и координированной деятельностью сфинктеров желчевыделительного аппарата.

Рис. 2. Внепеченочные желчные пути и сфинктеры: 1 - дно желчного пузыря; 2 - желчный пузырь; 3 - шейка пузыря; 4, 5 - ветви печеночного протока; 6 - общий желчный проток; 7 - поджелудочная железа;

8 - проток поджелудочной железы;

9 - фатеров сосок двенадцатиперстной кишки; 10 - двенадцатиперстная кишка; 11 - пузырный проток; 12 - печень; 13 - сфинктер Одди; 14 - сфинктер

Люткенса; 15 - сфинктер Мирицци [4]

Из печеночных протоков и общего желчного протока при открытом сфинктере Мирицци желчь поступает в желчный пузырь в момент закрытия сфинктера Одди (ему и принадлежит решающая роль в создании градиента давления).

При закрытом сфинктере Мирицци, открытых сфинктерах Люткенса и Одди сокращение желчного пузыря приводит к выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Согласно последней Международной классификации (Римский консенсус, 2006), дисфункциональные расстройства билиар% ного тракта принято подразделять на два типа: Е1 - дисфункцию желчного пузыря и Е2 - дисфункцию сфинктера Одди. Дисфункция сфинктера Мирицци и ее клинические проявления не указаны.

На примере нашей больной изменения обмена холестерина и билирубина, без сомнения, есть. Они привели к развитию ЖКБ, острого холецистита и оперативному лечению 10 лет назад. Спустя десятилетие вновь диагностированы клинические проявления ЖКБ в виде механической желтухи, потребовавшие операции по срочным показаниям.

В зависимости от того, в каком отделе билиарного тракта локализуются камни, есть общепризнанные термины: во внутрипече-ночных протоках - говорят о «внутрипече-ночном холелитиазе»; холангиолитиаз -камни в долевых желчных протоках; гепати% колитиаз - камни в общем печеночном протоке; холецистолитиаз - камни в желчном пузыре; холедохолитиаз - камни в общем желчном протоке. Как назвать камень который находится в воротах печени?

Воротами печени называют поперечную борозду на нижней поверхности печени. Через нее в печень входит воротная вена, печеночная артерия и нервы, выходят лимфатические сосуды, правый и левый желч% ные долевые протоки, сливаясь, они образуют общий печеночный проток.

Если опухоль Клацкина (Клатскина), локализующаяся в этом отделе билиарного тракта, называют холангиосаркомой, то по аналоги такую локацию камня можно назвать - воротный холангиолитиаз.

По форме и локализации камня напрашивается другая аналогия с камнями почек -«коралловидный» камень ворот печени.

Еще возможный вариант названия камня, данной локализации и формы - <Т-образный» гепатиколитиаз.

Если камни множественные и локали% зуются в долевых протоках и общем печеночном, - гепатиколитиаз.

Почему камень сформировался в воротах печени? Вот тут могут быть варианты. Первый вариант мы уже рассматривали, это дискине-зия сфинктера Мирицци с застоем желчи в общем печеночном и долевых печеночных протоках. При втором варианте возможна связь формирования камня в долевых и общем печеночном протоке с выполненной ранее холецистэктомией, с развитием так называемого постхолецистэктомического синдрома. Постхолецистэктомический синдром - понятие собирательное, нас интересуют истинные осложнения, связанные с проведенной ранее холецистэктомией. Каких-либо интрамураль-ных осложнений со стороны стенок билиар-ного тракта во время повторной операции не обнаружено, а вот развитие воспалительного процесса в общем печеночном протоке вполне возможно.

Окончательная формулировка диагноза, предложенная нами:

- основной: хроническая желчнокаменная болезнь, рецидивирующая форма;

- осложнения заболевания: механиче% ская желтуха. Воротный «коралловидный» холангиолитиаз (воротный «Y-образный» гепатиколитиаз). Холестатический гепатит;

- сопутствующие заболевания: артери% альная гипертония.

Авторы не претендуют на окончатель% ную терминологию, поднятые вопросы требуют развернутой дискуссии.

Библиографический список

1. ИвашкинВ.Т., МаевИ.В., БаранскаяЕ.К., Охлобыстин А.В., Шульпекова ЕО., ТрухмановА.С., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. РЖГГК 2016; 17.

2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. М.: ГОЭТАР-Медиа 2008; 704.

3. Sánchez Beorlegui J., Monsalve Laguna E., Soriano Gil-Albarellos P., Cabezali Sánchez R., Moreno de Marcos N., Aspíroz Sancho A. Mirizzi syndrome associated with complicated cholelitiasis in the elderly patient. Diagnosis and laparoscopic treatment. Rev Gastroenterol Peru 2008; 28 (1): 15-21.

4. Физиология человека. Под ред. Г.И. Косицкого. М.: Медицина 1985; 544.

References

1. Ivashkin V.T., MayevI.V., BaranskayaE.K., OkhlobystinAV., ShulpekovaE.O., TrukhmanovAS., Sheptulin A.A., Lapina T.L. Recommendations of the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of gallstone disease. RZHGGK 2016; 17 (in Russian).

2. Ivashkin V.T., Lapin T.L. Gastroenterology. National leadership. Moscow: GOETAR-Media 2008: 704 (in Russian).

3. Sánchez Beorlegui J., Monsalve Laguna E., Soriano Gil-Albarellos P., Cabezali Sánchez R., Moreno de Marcos N., Aspíroz Sancho A Mirizzi syndrome associated with complicated cholelitiasis in the elderly patient. Diagnosis and laparoscopic treatment. Rev Gastroenterol Peru 2008; 28 (1): 15-21.

4. Kositsky G.I. Human physiology. Pod red. G.I. Kositshkogo. Moscow: Medicine 1985; 544 (in Russian).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Материал поступил в редакцию 20.04.2021

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Климентов М.Н., Стяжкина С.Н., Медведева О.В., Пестерева В.А., Дзюин М.С.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Климентов М.Н., Стяжкина С.Н., Медведева О.В., Пестерева В.А., Дзюин М.С.

CLINICAL CASE OF COMBINATION OF CHOLELITHIASIS, OBSTRUCTIVE JAUNDICE AND PORTAL “CORAL-LIKE” CHOLANGIOLITHIASIS: THE ISSUE OF TERMINOLOGY