CC BY
18
VeStnik KQzfimU № I - 2020
environment. Numerous domestic researchers point to a deterioration in the reproductive health of Kazakhstan teenage girls, and the problem of the prevalence of gynecological diseases [6-10]. The high prevalence of gynecological and somatic diseases among teenage girls indicates the need to modernize the health service in this area to solve specific problems of disease prevention and the formation of reproductive potential. The purpose of the study. This article presents an analysis of the legal acts governing the provision of adolescent medical and preventive services in the field of strengthening reproductive potential, and also substantiates a model for the reproductive health of adolescent girls in the healthcare system of the Republic of Kazakhstan.
Material and methods. This analysis is based on regulations governing the provision of reproductive health services for children and adolescents in the Republic of Kazakhstan.
Results and discussions. The analysis of normative legal acts showed that the model of reproductive health protection for adolescent girls should be built in the following areas: timely detection of gynecological diseases by a specialized specialist; improving the quality of training of medical personnel in the framework of continuing education; strengthening school medicine as a service for adolescent health; development of intersectoral cooperation in the field of reproductive health. Conclusions. The developed reproductive health model for adolescent girls is aimed at preserving and strengthening the reproductive potential and includes improving organizational, preventive, curative and rehabilitative care for adolescent girls. Keywords: girls, adolescents, reproductive health, reproductive potential, reproductive health care, model.
УДК 618.145-007.415-053.5/.81-036.1-07-085
Ш.М. Садуакасова, Н.М. Сагандыкова, С.Е. Еркенова, Э.Е. Мухаметова, С.А. Лысенков
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра акушерства и гинекологии, отделение гинекологии ГКБ4 г. Алматы
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ ЭКТОПИЧЕСКОЙ И МАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
В последние годы встречаются сообщения о росте частоты редких форм эктопической беременности. Снижение частоты эктопической беременности заключается в профилактике, своевременной диагностике и адекватном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза. Своевременная диагностика и применение малоинвазивных методов хирургии при редких формах эктопической беременности имеет важную роль в предупреждении серьезных осложнений, представляющих угрозу, как для жизни, так и репродуктивного здоровья пациенток.
Ключевые слова: эктопическая беременность, редкие формы эктопической беременности, сочетание эктопической и маточной беременностей, малоинвазивная хирургия
По данным отечественной и зарубежной литературе в последние годы имеется тенденция к росту частоты редких форм внематочной беременности. Для снижения частоты редких форм эктопической беременности требуется профилактика и своевременное выявление и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза. Своевременная диагностика и хирургическое вмешательство при редких формах эктопической беременности позволяет предупредить осложнения, вызывающие угрозу для жизни и нарушения репродуктивной функции женского организма. В этой статье описывается клинический случай сочетания эктопической и маточной беременностей. Актуальность Несмотря на постоянное
усовершенствование методов диагностики и лечения, и в настоящее время эктопическая беременность (ЭБ) остается одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Среди причин материнской смертности частота ЭБ составляет около 5%. По данным разных литературных источников, частота развития сочетанной ЭБ и маточной беременности варьирует от 1 на 100 до 1 на 30 000 беременностей. За последние десятилетия отмечается рост частоты эктопической беременности, обусловленный увеличением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, внутриматочных вмешательств, широким применением внутриматочных контрацептивов.
Эктопическая беременность представляет угрозу жизни пациентки и характеризуется негативными последствиями для репродуктивного здоровья женщины. По локализации плодного яйца различают несколько видов ЭБ: трубная, шеечная, яичниковая, брюшная, интралигаментарная. Кроме того, наблюдаются редкие формы ЭБ: персистирующая, сочетание маточной и эктопической беременности, многоплодная. Локализация плодного яйца при ЭБ чаще происходит в ампулярном отделе маточных
труб и составляет 97,7%. Чаще всего (80%) трубная беременность формируется в ампулярном отделе, реже - в истмическом (11%), фимбриальном (4%),
интерстициальном (2%) [1, 2]. В 1,4% наступает брюшная эктопическая беременность, в 1% - яичниковая или шеечная эктопическая беременность.
В клинической практике в последние годы нередко встречаются и редкие формы эктопической беременности, при которых диагностика значительно затруднена. В последние десятилетия с внедрением в клиническую практику высокотехнологичной эндоскопии подходы к хирургическому лечению пациенток с ЭБ изменились. Особую трудность в диагностике ЭБ представляет сочетание эктопической и маточной беременности. Данное сочетание чаще встречается после индукции овуляции, в том числе в циклах экстракорпорального оплодотворения. По данным литературы, наступление эктопической и маточной беременности у женщин, которым не проводилась стимуляция овуляции, является довольно редким сочетанием.
Применение малоинвазивной хирургии зачастую позволяет сохранить репродуктивный потенциал, способствует снижению степени спаечного процесса в брюшной полости, минимизировать операционную травму для быстрого восстановления трудоспособности [3, 4]. В сравнении с лапаротомией при применении лапароскопии сроки пребывания в хирургическом стационаре,
продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, сроки послеоперационной реабилитации в 1,42,8 раза ниже [5]. Необходимо также учитывать, что метод приводит иногда к развитию интра- и послеоперационных осложнений. При трубной беременности вид лапароскопии заключается в выполнении сальпинготомии с удалением плодного яйца, сальпингэктомии, иссечения участка трубы с последующим восстановлением конец в конец,
выдавливания плодного яйца через брюшной отдел трубы. В некоторых случаях, наличие межсвязочной, брюшинной, яичниковой, интерстициальной беременности или беременности в добавочном роге матки требует проведения лапаротомии для осуществления адекватного гемостаза. В литературе имеются данные по ограничению применения лапароскопии в случае сочетания ЭБ и массивного кровотечения в брюшную полость, ЭБ и ожирения, ЭБ и спаечного процесса. По данным литературы, следует отметить, что в условиях широкого применения лапароскопии для удаления плодного яйца при сохранении маточной трубы возрастает риск персистенции ЭБ, который составляет 16-20% [6, 7].
Пример клинического случая В данной статье представлен клинический случай сочетания маточной и трубной беременности. В отделении гинекологии ГКБ №4 в конце октября 2019 года имел место случай сочетания эктопической и маточной беременности. Пациентка А., 30 лет поступила в экстренном порядке в 27.10.19г. с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, резкие боли внизу живота. Тест ХГЧ (+) положительный. Из анамнеза: считает себя больной в течение 2-х дней, когда на фоне задержки менструации на 2 недели появились мажущие кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся на момент поступления. Соматический анамнез не отягощен. Менархе с 12 лет по 4-5 дней, через 28 дней умеренные, безболезненные. Последняя менструация 13.09.18г. Половая жизнь с 23 лет, замужем. Гинекологические заболевания - эрозия шейки матки в 2016 году, произведено ДЭК. Первая беременность в 2013 году - замершая беременность в сроке 9-10недель, вторая беременность в 2014г - замершая беременность в сроке 12-13недель. В течение 5лет не предохранялась, не беременела. Данная беременность - третья, индуцированная по программе ЭКО.
При поступлении общее состояние пациентки средней тяжести за счет кровотечения. По органам и системам без особенностей. АД - 100/60 мм.рт.ст. Пульс - 90 ударов в минуту. Температура тела - 36,60С. При осмотре на зеркалах: шейка матки цианотичная, кровянистые выделения из цервикального канала. Данные вагинального исследования: наружный зев закрыт. Матка увеличена до 4-5 недель беременности, мягкая, подвижная, безболезненная. Область правых придатков матки - без особенностей. В области левых придатков матки определяется образование тестоватой консистенции. Своды влагалища чувствительные.
Заключение УЗИ органов малого таза: Маточная беременность в сроке 4-5 недель. Ретрохориальная гематома (анэхогенное образование размерами 2,0х1,5см). Прогрессирующая трубная беременность слева (в области придатков матки анэхогенное образование размерами 4,2х2,3см).
Вестник Ка3НЛЛУ № I - 2020
Выставлен клинический диагноз: Угрожающий выкидыш в раннем сроке. Состояние после ЭКО и ПЭ. Эктопическая беременность. Кровотечение. Учитывая вышеуказанный диагноз, в экстренном порядке проведена лапароскопия. Интраоперационно: Матка увеличена до 4-5 недель беременности, розового цвета, подвижная. Правая маточная труба и правый яичник не изменены. Левая маточная труба увеличена в ампулярном отделе до 6-7см, цианотичная. Левый яичник не изменен.
Учитывая выраженные визуальные изменения левой маточной трубы, произведена тубэктомия слева. Интраоперационная кровопотеря составила 150 мл. Патоморфологическое заключение: В просвете удаленной маточной трубы определяются ворсины хориона. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписана на 3-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Заключение В последние годы встречаются сообщения о росте частоты редких форм эктопической беременности. Снижение частоты эктопической беременности заключается в профилактике, своевременной диагностике и адекватном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза. Своевременная диагностика и применение малоинвазивных методов хирургии при редких формах эктопической беременности имеет важную роль в предупреждении серьезных осложнений, представляющих угрозу, как для жизни, так и репродуктивного здоровья пациенток.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О. А. Оперативная гинекология - хирургические энергии. - М.: 2000. - 686 с.
2 Ankum W.M., Mol B.W., Van der V.F., Bossuyt P.M. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis // Fertil. Steril. - 1996. - № 65(6). - P. 1093-1099.
3 Давыдов А.И., Клиндухов И. А. Результаты органосберегающего лечения больных трубной беременностью // Новые технологии в гинекологии. -М.: 2003. - №64. - С. 163-164.
4 Н.В. Сикорская, А.А. Соломатина, Л.Н. Богинская и др. Состояние детородной функции после различных операций на маточных трубах по поводу внематочной беременности // Новые технологии в гинекологии. - М.: 2003. - №64. - С.168-169.
5 Parker J., Bisits A. Laparoscopic surgical treatment of ectopic pregnancy: salpingectomy or salpingostomy? // Aust N Z J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - №37(1). - P. 115-117.
6 Gracia C.R., Brown H.A., Barnhart K.T. Prophylactic methotrexate after linear salpingostomy: a decision analysis // Fertil. and Steril.- 2001. - №76(6). - P. 1191-1195.
7 Graczykowski J.W., Mishell D.R.J. Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy //Obstet. Gynecol.-1997. -№89(1). - P. 118-122.
Ш.М. Садуакасова, Н.М. Сагандыкова, С.Е. Еркенова, Э.Е. Мухаметова, С.А. Лысенков
С.Ж. Асфендияров атындагы Казац ¥лттъщ медицина университетi, Акушерия жэне гинекология кафедрасы, 4 ККА гинекология бвлiмi Алматы цаласы
ЖАТЫРЛЬЩ ЖЭНЕ ТУТ1КТ1К ЖУКТ1Л1НТЩ КОСАРЛАНУЫ КЛИНИКАЛЬЩ ЖАFДАЙЫ
tywh: Соцгы жылдары эктопияльщ жуктШктщ сирек кездесетш турлершщ жшлшнщ жогарлауы туралы мэлiметтер кездеседъ Эктопиялык жукттктщ жтлшн темендететш шаралар болып эйел жыныс мушелершщ кабыну ауруларын алдын алу, уактылы диагностикалау жэне емдеу, жатырштк манипуляцияларды азайту табылады. Эктопиялык жукттктщ сирек кездесетш турлершщ уактылы диагностикасы эйел eмiрше ;ауш
тендфетш жэне эйел агзасыныц репродуктивт кызметшщ тeмендеуi сия;ты аскынулардыц алдын алу шаралары болып табылады. Бул макалада эктопиялык жэне жатырлы; жукттктщ косарлануы клиникалык жагдайы талкыланады.
ТYЙiндi сездер: эктопиялык жукттк, эктопиялык жукттктщ сирек турлерь эктопиялык жэне жатырлык жукттктщ косарлануы, шагын инвазивтш хирургия
VeStnik KQzfimU № I - 2020
Sh.M. Saduakasova, N.M. Sagandykova, S.E. Erkenova, E.E. Muhametova, S.A. Lyssenkov
Asfendiarov Kazakh National medical university,
Department of obstetrics and gynecology, 4th City Clinical Hospital Gynecology department
THE COMBINATION OF FALLOPIAN AND UTERUS PREGNANCY
Resume: Last years has report about growth of frequency of rare forms of ectopic pregnancy. The decline of frequency of ectopic pregnancy consists on the prophylaxis, diagnostics and treatment of pelvic inflammatory diseases, endometrial interferences. A prophylaxis and diagnostics of rare forms of ectopic pregnancy play an essential role in prevention of serious
complications, presenting a threat, both for life and to the reproductive function of women. The clinical case of combination of uterus and ectopic pregnancy is described in this article. Keywords: ectopic pregnancy, rare forms of ectopic pregnancy, combination of uterus and ectopic pregnancy, minimally invasive surgery.
УДК 618.2-055.25
1А.Б. Мукашева, 1М.Ш. Шарипова, 2Д.Н. Маханбеткулова
1АК, «Цазац медициналыц узджаз бiлiм беру университет» 2 С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц медицина университет/
ЖУКТ1 ЖАС0СП1Р1МДЕР: МЭСЕЛЕНЩ КДЗ1РГ1 УАK;ЫТТАFЫ ЖАFДАЙЫ
^азiргiуацытта тек Цазацстанды гана емес, элемдж цогамдыцты да мазалайт ын статистикалыц мэлiмеmmердiц бiрi - ол ЖYктi жасвспiрiмдер саныныц жыл арта всуi. ДYHиежYзiлiк денсаулыц сацтау уйымы мэлiметтерi бойынша жыл сайын дамып келе жатцан елдерде 15-19 жас аралыгындагы 12 миллион жасвспiрiмдер мен 15 жасца дешн 777 мыц жасвспiрiм цыздарда ЖYктiлiк тYркеледi, ал осы ЖYктiлiктiц 5,6 миллионы жасанды тYсiкпен аяцталады. Сондыцтан, жасвспiрiм цыздардыц ЖYктi болуы тек медициналыц тургыдан взектi мэселе болып цана цоймай, популяцияга да керi эсерн тигiзетiн элеуметтiк мацызы бар сурацтардыц бiрi болып табылады.
Зерттеудщ мацсаты. ЖYктi жасвспiрiмдер мэселесшц Цазацстан жэне взге елдердегi жагдайын, себептерн, алдын - алу жолдарын талцылап, бага беру. Оларга кврсетлетн медициналыц жэне элеуметтiк квмек тYрлерiн талдау.
Материалдар мен эдктер. Зерттеу мацсатына сэйкес взге елдердегi жэне К,азацстандагы мацалалар, басца да цужаттар мен есептiкформалар деректерi сараланып, ЖYктi жасвспiрiмдер бойынша маглуматтар жиналды.
Нэтижелер. Дамып келе жатцан елдерде жыл сайын 15-19 жас аралыгындагы жасвспiрiм цыздардыц 21 миллионында ЖYктiлiк тiркелсе, оныц 12 миллионы босанумен аяцталады. Ал 77 мыц босану 15 жасца дейiнгi жасвспiрiм цыздарда кездеседi. Статистикалыц мэлiметтер бойынша, бYкiл элемде соцгы 20 жыл iшiнде жасвспiрiмдер арасындагы туу кврсеткiшi 11,6 % - га твмендеген, бiрац жеке аймацтарды царастырганда кврсетюштерде айырмашылыцтар бар екен аныцталды. Цорытындылар. ЖYктi жасвспiрiмдер элеуметтiк мацызы зор цогамдыц мэселеле болып табылады. вст келе жатцан урпац денсаулыгы «К,азацстан - 2050» стратегиясыныц мшдеттершц бiрi ретнде анцыталган. Сондыцтан, цогам ЖYктi жасвспiрiмдер мен жас анаяарга ерекше назар аударуга мiндеттi. Ерте ЖYктiлiктi болдырмау, репродуктивтi денсаулыц туралы сауаттылыцты жогарылату секiлдi тацырыптарды айту медициналыц мамандармен цатар мектеп оцытушылары ЖYргiзу тшс. Бул шараларга ата - аналар да белсендi ат салысуы керек. Т\йiндi свздер: жасвспiрiмдер, ЖYкmiлiк, жасвспiрiм цыздар
Жыл сайын дамып келе жатцан елдерде 15-19 жас аралыгындагы жасесшрiм цыздар арасында 10 миллионга жуьщ цажетйз жукттк орын алады [1]. Бугал элем бойынша осы жас аралыгындагы цыздар арасында кездесетш eлiм керсетгаштершщ кeбi жуктШк жэне босану кезшде болатын асцынуларга байланысты [2]. ДYHиежYзi денсаулыц сацтау уйымы мэлiметтерi бойынша жыл сайын 15-19 жас аралыгындагы жасeсшрiм цыздарда 5,6 миллион жасанды TYсiк жасау фактiлерi TYркелiп, оныц Мнде 3,9 миллионы криминалды TYPДе жасалатыны аныцталды [3]. Аныцталган факт енды жетшш келе жатцан агза денсаулыгына керi эсер типзетшь не цандай да бiр аурудыц пайда болатынына, тшт ана eлiмiне алып келетшше сезйз. Отандыц жэне шетелдш зерттеушшердщ мэлiметтерi бойынша жасeсmрiм ЖYKтiлерде (10-19 жас аралыгындагы) 20-24 жас аралыгындагы ЖYKтi эйелдерге цараганда эклампсияныц, босанудан кешнп эндометриттщ жэне тагы да басца цосалгы инфекциялардыц болу цауШ жогары [4,5,6], сондай - ац, жасeсmрiм аналардан туган нэрестелердщ кeбi темен салмацпен, не ерте туылумен, не ауыр неонатальдi аурулармен болуы MYMкiн [7,8,9]. Жасесшрiмдер арасындагы ерте ЖYKтiлiк жасесшрiм аналар мен олардыц балаларыныц денсаулыгына айтарлыцтай зиян типзедь ЖYKтiлiк пен босанудыц асцынуы 15-19 жас аралыгындагы цыздардыц 0лiмiнiц басты себебi болып табылады, темен жэне орташа табысты елдерде 15-49 жас аралыгындагы эйелдер арасындагы элемдеп ана елiмiнiц 99% цурайды [3].
Кейбiр елдерде жасеспiрiм цыздардыц ЖYKтiлiгi мацызды алацдаушылыц тугызады, ейткеш бул ана мен баланыц денсаулыгына цосымша цауiп тендiредi. Зерттеудщ мацсаты. ЖYKтi жасеспiрiмдер мэселесiнiц Казацстан жэне езге елдердеп жагдайын, себептерiн, алдын - алу жолдарын талцылап, бага беру. Оларга керсетшетш медициналыц жэне элеуметтш кемек турлерш талдау. Материалдар мен эдктер. Зерттеу мацсатына сэйкес езге елдердеп жэне Казацстандагы мацалалар, басца да цужаттар мен есептш формалар деректерi сараланып, ЖYKтi жасеспiрiмдер бойынша маглуматтар жиналды. Нэтижелер. Дамып келе жатцан елдерде жыл сайын 15-19 жас аралыгындагы жасеспiрiм цыздардыц 21 миллионында ЖYKтiлiк ^ркелсе, оныц 12 миллионы босанумен аяцталады. Ал 77 мыц босану 15 жасца дешнп жасеспiрiм цыздарда кездесед [1,2]. Статистикалыц мэлiметтер бойынша, бYкiл элемде соцгы 20 жыл шшде жасеспiрiмдер арасындагы туу керсеткiшi 11,6 % - га темендеген, бiрац жеке аймацтарды царастырганда керсеткiштерде айырмашылыцтар бар екеш аныцталды. Мысалы, Шыгыс Азия елдершде туу керсеткiшi 7,1 - ге тец болса, Орталыц Африка елдершде 129,5 - т цураган [10]. 2018 жылгы мэлiметтер кей аймацтарда да жасеспiрiмдер арасындагы туу керсеткМ бойынша Yлкен айырмашылыцтар бар екешн керсетедi: ОцтYCтiк - Шыгыс Азияда - 33,0, Корей Халыц Демократиялыц Республикасында - 0,33, Бангладеште - 83,0 [11]. Туу керсеткМ бойынша айырмашылыцтар тшт мемлекеттер
