CC BY
265
УДК 616.516:615.831-08 (045) Клинический случай
клинический случай синдрома нетертона
А.Л. Бакулев — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, доктор медицинских наук; А. В. Каракаева — ГБОу ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, аспирант; К. А. Куляев — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, ассистент; А. Ю. Епифанова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, ассистент; И. О. Каткова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, кафедра кожных и венерических болезней, ассистент; Н. А. Слесаренко — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, профессор кафедры кожных и венерических болезней, доктор медицинских наук; В. А. Давтян — ККБ СГМУ им. В. И. Разумовского, врач-дерматовенеролог; Н. Н. Колпакова — ККБ СГМУ им. В. И. Разумовского, врач-дерматовенеролог.
clinical case of netherton syndrome
A. L. Bakulev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Skin and Venereal Diseases, Professor, Doctor of Medical Science; A. V. Karakaeva — Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Department of skin and veneral diseases, Post-graduate student, K.A. Kulyaev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of skin and venereal diseases, Assistant; A. U. Epifanova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of skin and venereal diseases, Assistant; I. O. Katkova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of skin and venereal diseases, Assistant; N. A. Slesarenko — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of skin and venereal diseases, Professor, Doctor of Medical Science; V. A. Davtyan — KKB SSMu n.a. V. I. Razumovsky, the doctor-dermatologist; N. N. Kolpakova — KKB SSMU n.a. V. I. Razumovsky, the doctor-dermatologist.
Дата поступления — 1.10.2013 г. Дата принятия в печать — 17.10.2013 г
Бакулев А.Л., Каракаева А. В., Куляев К. А., Епифанова А. Ю., Каткова И. О., Слесаренко Н. А., Давтян В. А., Кол-пакова Н.Н. Клинический случай синдрома Нетертона // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 3. С. 605-607.
Описан клинический случай синдрома Нетертона у ребенка, являющегося тяжелейшей патологией, наличие которой приводит к инвалидности. Лечение и ведение больных с данным дерматозом является актуальной и не до конца решенной задачей.
Ключевые слова: синдром Нетертона, дерматоз.
Bakulev A.L., Karakaeva A. V., Kulyaev K. A., Epifanova A. U., Katkova I. O., Slesarenko N. A., Davtyan V. A., Kolpakova N. N. Clinical case Netherton syndrome // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2013. Vol. 9, № 3. P. 605-607.
This article presents a clinical case of Netherton syndrome in a child is a severe pathology, the presence of which leads to disability. Treatment and management of patients with this dermatosis today is still relevant and not unsettled problem.
Key words: Netherton syndrome, dermatosis.
Введение. Синдром Нетертона — врожденное заболевание, характеризующееся нарушением кератинизации. Тип наследования аутосомно-ре-цессивный [1]. Этиология и патогенез данного заболевания остаются до сих пор неясными. О роли генетических факторов в развитии данной патологии свидетельствуют результаты семейных, близнецовых и иммуногенетических исследований [2-4]. Понимание природы такого мультифакториального заболевания связывают с анализом кандидатных генов, среди которых большое внимание исследователей привлекает SPINK 5 (serine protease inhibitor, Kazal-type 5) с локусом на хромосоме 5q32. Его продукт — ингибитор сериновых протеаз — принимает участие в противовоспалительных и антимикробных процессах, контролирует дифференцировку эпителия и организацию межклеточного матрикса, регулирует ангиогенез и клеточную адгезию [4-7]. Однако полного представления о механизмах, лежащих в основе патологического процесса при данном заболевании, нет.
Клиническая картина заболевания проявляется следующими признаками: ихтиозиформная эри-тродермия, нарушения в строении волос, наличие атопии.
Первые признаки ихтиозиформной эритродермии обнаруживаются при рождении ребенка. Диффузная эритема, которая занимает весь кожный покров, ги-перкератотические наслоения наиболее выражены на шее в крупных складках и сгибах, могут образовываться глубокие, болезненые трещины. На волосистой части головы отрубевидное шелушение. Волосы обломаны, выпадают, ногти становятся дис-
трофичными, появляется гиперкератоз ладоней и подошв. Характерны изменения лица: кожа отечна, эктропион век, ротовое отверстие зияет, ушные раковины деформированы. Секреция сальных и потовых желез снижена [8-16].
Структурные аномалии волос могут быть разных типов — перекрученные волосы, инвагинирующий и узловатый трихорексис, изменение толщины волос, возможно развитие тотальной или субтотальной алопеции. Атопия проявляется в виде бронхиальной астмы, крапивницы, ангионевротического отека, однако в большинстве случаев характерны изменения кожи по типу атопического дерматита [8-11]. В ряде случаев у больных синдромом Нетертона отмечается высокий уровень 1дЕ в сыворотке крови, изменения в иммунном статусе, аминоацидурия [12-14]. Возможно отставание в физическом и психическом развитии [8, 9].
При гистологическом исследовании в эпидермисе выявляют гиперкератоз, паракератоз, акантоз, явления спонгиоза; в дерме находят периваскулярные инфильтраты из гистиоцитов, лимфоцитов и нейтро-филов [1, 9].
Описание клинического случая. В ККБ СГМУ им. В. И. Разумовского в августе 2013 г. в детское отделение поступила девочка 6 лет; жалобами были высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся интенсивным зудом, чувство стягивания кожи.
Родилась от первой доношенной беременности, роды у матери протекали нормально. Девочка больна с первых часов жизни. Кожа при рождении имела ярко-розовую окраску, была отечна. Спустя два месяца появилось обильное шелушение по всему кожному покрову и интенсивный зуд. Был выставлен диа-
606
дерматовенерология
гноз: врожденная ихтиозиформная эритродермия. Со вторых суток жизни и до восьмимесячного возраста получала преднизолон. С полутора месяцев до двух с половиной лет девочке назначался неотигазон в дозе 0,5 мг/кг массы тела. На фоне проводимой терапии отмечалось значительное улучшение патологического процесса на коже. Но постепенно процесс прогрессировал, зуд усилился.
Среди перенесенных заболеваний: ОРВИ, бронхит, трахеит, лямблиоз. Аллергологический анамнез отягощен пищевой аллергией (непереносимость коровьего молока, куриного яйца, пшеничной муки, рыбы).
При осмотре весь кожный покров сухой, ярко-розового цвета, инфильтрирован, лихенифицирован. На волосистой части головы обильное шелушение, волосы разрежены истончены, обломаны, короткие (симптом «бамбуковых волос» trichorrhexis invagi-nata). Ушные раковины деформированы. Кожа лица эритематозна, отечна, с мелкопластинчатыми чешуйками на поверхности, отмечается эктропион век. Красная кайма губ сухая, покрыта мелкопластинчатыми чешуйками, в углах рта трещины. На коже туловища, конечностей множественные эрозии, экскориации, серозно-геморрагические корки, вытянутые в длину эритематозно-сквамозные бляшки с направленным к центру бляшек двойным «воротничком» чешуек. Околоногтевые валики отечные, ярко-красного цвета. Периферические лимфатические узлы в подмышечных впадинах увеличены до 2 см, при пальпации плотноэластической консистенции, подвижны, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны (рис. 1-4).
В биохимическом анализе крови было выявлено: снижение триглицеридов, повышение глюкозы, щелочной фосфотазы, кислой фосфотазы. В общем анализе мочи: глюкозурия, кетон, белок, ураты в большом количестве, лейкоцитурия, эритроцитурия.
В связи с остротой патологического процесса наблюдаемой нами пациентке были назначены системные глюкортикостероиды в максимальной дозировке 60 мг/сут в течение трех дней, с последующим снижением дозы до полной отмены препарата. Затем в
Рис. 1
терапию был включен системный ароматический ре-тиноидацитретин в максимальной суточной дозе 20 мг. Помимо этого, назначались антибактериальные препараты, гипосенсибилизирующие средства, ингибиторы протонной помпы, гепатопротекторы, индифферентные мази, анилиновые красители, топические глюкокортикостероиды, эмоленты, корниопротекторы.
Рис. 4.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде исчезновения зуда, уменьшения интенсивности эритемы, инфильтрации и шелушения. К моменту выписки кожный покров приобрел бледно-розовую окраску, инфильтрация значительно уменьшилась.
Обсуждение клинического случая. Несмотря на сравнительно низкую распространенность, врожденный ихтиоз является крайне актуальной проблемой современной дерматологии ввиду сложности диагностики, неблагоприятного течения и отсутствия эффективного лечения.
Врожденные пороки развития представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему [15].
Каждый случай рождения ребенка с каким-то физиологическим нарушением является драматическим событием для семьи и тревожным сигналом для общества.
Тактика ведения больных с синдромом Нетертона вызывает определенные сложности. Больные требуют индивидуального, комплексного этапного подхода в лечении данного дерматоза. Целесообразность назначения системных глюкокортикостероидов и подбор дозировки системных ароматических ретино-идов необходимо определять в зависимости от тяжести проявлений патологического процесса на коже. Можно однозначно утверждать, что такие пациенты нуждаются в постоянном использовании эмолентов и корниопротекторов.
Конфликт интересов отсутствует. Библиографический список
1. Суворова К. Н., Антоньев А. А. Генетически обусловленная патология кожи. Ростов н/Д, 1990. С. 284-285.
2. LEKTI fragments specifically inhibit KLK 5, KLK 7, KLK 14 and control desquamation through a pH-dependent interaction / C. Deraison, C. Bonnart, F. Lopez [et.al.] // Mol. Biol. Cell. 2007. Vol. 18, № 9. P. 3607-3619.
3. Kabesch М., Carr D., Weilands K., Vonmutius E. Association between polymorphism s in serine protease inhibitor, kazal type 5 and asthma a phenotypes in a large G erman population sample // Clin. Exp. Allergy. 2004. Vol. 34, № 2. P. 340-345.
4. Walley A. J., Chavanas S., Moffatt M. F. Gene polymorphism in Netherton and common atopic disease // Nat. Genetics. 2001. Vol. 29, № 2. P. 175-178.
5. Association between polymorphisms in the SPINK5 gene and atopic dermatitis in the Japanese / Y. Nishio, E. Noguchi, M. Shibasaki [et al.] // Genes and Immunity. 2003. Vol. 4, № 3. P. 515-517.
6. Godic A., Dragos V. Successful treatment of Netherton»s syndrome with topical calcipotriol // Europ. J. Dermatol. 2004. Vol. 14, № 1. P. 115-117.
7. Analysis of SPINK 5, KLK 7 and FLG genotypes in a French atopic dermatitis cohort / T Hubiche, C. Ged, A. Benard [et al.] // Acta Derm. Venereol. 2007. Vol. 87, № 6. P. 499-505.
8. Кожные и венерические болезни: рук-во для врачей / под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Мордовцева. М.: Медицина, 1999.
9. Патология кожи / под. ред. В. Н. Мордовцева, Г. М. Цветковой. М.: Медицина, 1993.
10. Netherton syndrome: mutation analysis of two Taiwanese families / S. P. Lin, S. Y. Huang, M. E. Tu [et al.] // Arch. Dermatol. Res. 2007 Jun. № 299 (3). P. 145-50.
11. Sun J. D., Linden K. G. Netherton syndrome: a case report and review of the literature // Int. J. Dermatol. 2006 Jun. № 45 (6). P. 693-697.
12. Netherton syndrome / C. Serra-Guillen, A. Torrelo, M. Drake [et al.] // Actas. Dermosifiliogr. 2006 Jun. № 97 (5). P. 348-350.
13. Netherton syndrome: disease expression and spectrum of SPINK5 mutations in 21 families / E. Bitoun, S. Chavanas, A. D. Irvine [et al.] // J. Invest. Dermatol. 2002 Feb. № 118 (2). P. 352-361.
14. The spectrum of pathogenic mutations in SPINK5 in 19 families with Netherton syndrome: implications for mutation detection and first case of prenatal diagnosis / E. Sprecher, S. Chavanas, J. J. DiGiovanna [et al.] // J. Invest. Dermatol. 2001 Aug. № 117 (2). P. 179-187.
15. Бахарев В. А., Франченко Н. Д. Социальные и медицинские аспекты врожденных и наследственных патологий // Здоровье и мед. техника. 2005. № 9. С. 54-57.
16. Довжанский С. И. Диагностика и лечение кожных заболеваний. Саратов: «Аквариус», 2002. 280 с.
Translit
1. Suvorova K. N., Anton»ev A.A. Geneticheski obuslovlen-naja patologija kozhi. Rostov n/D, 1990. S. 284-285.
2. LEKTI fragments specifically inhibit KLK 5, KLK 7, KLK 14 and control desquamation through a pH-dependent interaction / C. Deraison, C. Bonnart, F. Lopez [et.al.] // Mol. Biol. Cell. 2007. Vol. 18, № 9. P. 3607-3619.
3. Kabesch M., Carr D., Weilands K., Vonmutius E. Association between polymorphism s in serine protease inhibitor, kazal type 5 and asthma a phenotypes in a large G erman population sample // Clin. Exp. Allergy. 2004. Vol. 34, № 2. P. 340-345.
4. Walley A. J., Chavanas S., Moffatt M. F. Gene polymorphism in Netherton and common atopic disease // Nat. Genetics. 2001. Vol. 29, № 2. P. 175-178.
5. Association between polymorphisms in the SPINK5 gene and atopic dermatitis in the Japanese / Y. Nishio, E. Noguchi, M. Shibasaki [et al.] // Genes and Immunity. 2003. Vol. 4, № 3. P. 515-517.
6. Godic A., Dragos V. Successful treatment of Netherton»s syndrome with topical calcipotriol // Europ. J. Dermatol. 2004. Vol. 14, № 1. P. 115-117.
7. Analysis of SPINK 5, KLK 7 and FLG genotypes in a French atopic dermatitis cohort / T. Hubiche, C. Ged, A. Benard [et al.] // Acta Derm. Venereol. 2007. Vol. 87, № 6. P. 499-505.
8. Kozhnye i venericheskie bolezni: ruk-vo dlja vrachej / pod red. Ju. K. Skripkina, V. N. Mordovceva. M.: Medicina, 1999.
9. Patologija kozhi / pod. red. V. N. Mordovceva, G. M. Cvet-kovoj. M.: Medicina, 1993.
10. Netherton syndrome: mutation analysis of two Taiwanese families / S. P. Lin, S. Y. Huang, M. E. Tu [et al.] // Arch. Dermatol. Res. 2007 Jun. № 299 (3). P. 145-50.
11. Sun J. D., Linden K. G. Netherton syndrome: a case report and review of the literature // Int. J. Dermatol. 2006 Jun. № 45 (6). P. 693-697.
12. Netherton syndrome / C. Serra-Guillen, A. Torrelo, M. Drake [et al.] // Actas. Dermosifiliogr. 2006 Jun. № 97 (5). P. 348-350.
13. Netherton syndrome: disease expression and spectrum of SPINK5 mutations in 21 families / E. Bitoun, S. Chavanas, A. D. Irvine [et al.] // J. Invest. Dermatol. 2002 Feb. № 118 (2). P. 352-361.
14. The spectrum of pathogenic mutations in SPINK5 in 19 families with Netherton syndrome: implications for mutation detection and first case of prenatal diagnosis / E. Sprecher, S. Chavanas, J. J. DiGiovanna [et al.] // J. Invest. Dermatol. 2001 Aug. № 117 (2). P. 179-187.
15. Baharev V.A., Franchenko N. D. Social»nye i medicinskie aspekty vrozhdennyh i nasledstvennyh patologij // Zdorov»e i med. tehnika. 2005. № 9. S. 54-57.
16. Dovzhanskij S. I. Diagnostika i lechenie kozhnyh zabolevanij. Saratov: «Akvarius», 2002. 280 s.
