CC BY
238
инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях : руководство для врачей. — Москва : МЕДПРАКТИКА-М, 2006. — 504 с.
5. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. fermento.ru.
6. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. laboratories.com.
7. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. medi.ru.
8. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. oncoforum.ru.
9. [Электронныйресурс]. — URL: http://www. onkolog-24.ru.
УДК 616. 379-008. 64: 618. 2(075)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИНДРОМА ЧЕДИАКА — ХИГАСИ У РЕБЕНКА 4 ЛЕТ
Е. Ю. Шаталова 1, И. И. Спичак 1 2, Е. В. Башарова 1, А. И. Рыжкова 1, Л. А. Васильева 1, Т. В. Шилова 1 2, О. В. Куликовских 1
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: синдром Чедиака — Хигаси, дети
Аннотация. В статье приводятся данные клинического выявления пациентки с редким наследственным заболеванием — синдромом Чедиака—Хигаси. Синдром Чедиака—Хигаси — это крайне редко встречающееся наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Его распространенность — менее одного случая на миллион населения. Клинические проявления обусловлены нарушением образования в нейтрофилах фаголизосом вследствие дефекта Lyst-протеи-на, что приводит к незавершенному фагоцитозу. Заболевание проявляется еще в раннем детском возрасте с тяжелых рецидивирующих пиогенных инфекций, протекающих с высокой лихорадкой. Поражаются кожа с развитием абсцессов кожи и подкожной клетчатки, органы дыхания — бронхиты, пневмонии, лимфаденопатия. Чаще всего инфекция стрептококковой и стафилококковой этиологии. У больных СЧХ высокий риск развития злокачественных новообразований. Прогноз неблагоприятный. Заболевание, как правило, приводит к летальному исходу до 10-летнего возраста.
CLINICAL CASE SYNDROME CHEDIAK — HIGASHI AT 4 YEARS OLD KID
E. J. Shatalova 1, I. I. Spichak 1 2, E. V. Basharova 1, A. I. Ryzhkova 1, L. A. Vasileva 1, T. V. Shilova 1 2, O. V. Kulikovskikh 1
1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia
2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Keywords: Chediak — Higashi syndrome, children
Abstract. The article presents the clinical data to identify patients with a rare hereditary disease — Chediak — Higashi syndrome. Chediak — Higashi syndrome — is extremely rare hereditary disease with autosomal recessive mode of inheritance. Its prevalence of less than one case per million population. Clinical manifestations are due to violation of education in neutrophils due to a defect phagolysosomes Lyst-protein, which leads to incomplete phagocytosis. The disease manifests in early childhood with severe recurrent pyogenic infections that occur with high fever. It affects the skin, with the development of skin and subcutaneous tissue abscesses, respiratory system—bronchitis, pneumonia, lymphadenopathy. The most common infection is streptococcal and staphylococcal etiology. Patients SCHH higher risk of developing malignancies. Prognosis is poor. The disease usually leads to death before the age of 10 years.
Актуальность. Синдром Чедиака — Хигаси (СЧХ) — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, которое проявляется частичным альбинизмом кожи и глаз из-за неправильного распределения меланосом и плохого распределения пигмента, фотофобией, рецидивирующими и тяжело протекающими инфекциями кожных покровов, мягких тканей и респираторного тракта, нередко со склонностью к кровотечениям [1, 2, 4, 5].
Болезнь получила свое название в честь двух великих врачей — японца Хигаси и кубинца Че-диака, которые независимо друг от друга изучали и описали эту болезнь. Впервые о ней было упомянуто в 1943 г. Из-за нарушения фагоцитоза в клетках макрофагального и гранулоцитарно-го ряда при этой болезни отмечается снижение иммунитета. Ярким признаком наличия этой болезни являются огромные цитоплазматические гранулы в нейтрофилах и эозинофилах, реже — в других клетках (лимфоцитах, тромбоцитах, макрофагах, нейронах и т. д.). Эта болезнь является очень редкой, меньше чем один заболевший на миллион здоровых. Болеют в равной степени девочки и мальчики, прогноз неблагоприятный
[5, 6].
Главной причиной заболевания является мутация гена, который отвечает за синтез лизосо-мальных белков, после чего наблюдается нарушение хемотаксиса, то есть под удар попадает цитотоксическая активность лимфоцитов, иногда у больных детей наблюдается склонность к аутофагоцитозу.
Патогенез связан с аномалией клеточных мембран [3]. Практически все клинические проявления могут быть связаны с аномальным распределением лизосомальных ферментов. От снижения активности кислородного метаболизма зависит тяжесть и частота пиогенных инфекций. По тому, как развивается болезнь, выделяют 3 формы синдрома Чедиака — Хигаси: 1) лейкопеническая форма, которая развивается при действии ионизирующего излучения токсинов и цитостатиков; 2) дисрегуляторная форма, которая возникает при дефектах структуры мем-бранопатий, фагоцитов, ферментопатий; 3) дисфункциональная форма, возникающая в результате наследственных или приобретенных
дефектов структуры фагоцитов, ферментопатий, мембранопатий, дисглобулинемий и др.
Эти дефекты могут быть как врожденными, так и приобретенными.
Клинический симптомокомплекс СЧХ следующий.
• Частичный или полный альбинизм: дети независимо от расовой принадлежности имеют серебристые волосы, светлую кожу, обесцвеченную радужку. Если присмотреться к зрачку, можно заметить, что он имеет красный оттенок. Нарушение пигментации на волосах, на глазах, а также в области шеи и закрытых участков кожи.
• Патологический нистагм: непроизвольное движение глазных яблок, ребенок не может сосредоточить свой взгляд на одном предмете.
• Низкий иммунитет: ребенок подвержен большому количеству вирусных и бактериальных инфекций, которые рецидивируют и протекают с каждым разом все тяжелее.
Обычно СЧХ проявляется уже в младшем возрасте рецидивирующими и тяжело протекающими инфекциями покровных тканей. Часто замечается общая слабость и интоксикация. На коже часто при СЧХ описывают появление гнойных пустул и папул, зуда и отечности, также часто появляются язвы, которые долго не заживают. Поражается дыхательная система, что сопровождается приступами постоянного кашля и чихания. Если вовремя не принять меры, появятся четкие влажные хрипы во время вдоха и выдоха, обструкция, пневмония. СЧХ может сопровождаться тяжелыми инфекциями мочевы-делительной системы с пиурией и гематурией. Нередко пациенты страдают частыми кишечными инфекциями вирусной и бактериальной этиологии. У большинства пациентов во время болезни наблюдаются повышение температуры с ознобом, лимфаденопатия, гепатосплено-мегалия, геморрагические проявления, анемия. Также наблюдаются нарушения умственного развития из-за мозжечковой дисфункции и периферической невропатии [1, 4, 5, 7, 8].
Диагноз СЧХ можно заподозрить у ребенка с альбинизмом, частыми инфекционными заболеваниями и гепатоспленомегалией. При лабораторной диагностике выявляются изменения в общем анализе крови: лейкопения, тромбоци-
топения, анемия. При исследовании иммунного статуса и функции фагоцитов выявляется неэффективный фагоцитоз. Окончательно подтвердить диагноз можно при микроскопии мазка периферической крови и обнаружении в ней-трофилах и лейкоцитах характерных гигантских гранул. При исследовании мазка костного мозга обнаруживаются гигантские включения в клетках-предшественниках лейкоцитарного ряда.
Лечение СЧХ в основном симптоматическое. При рецидивах инфекционных поражений назначают антибиотики широкого спектра действия, при необходимости проводят и заместительную гемокомпонентную терапию. Считается, что единственным радикальным методом лечения СЧХ является аллогенная трансплантация костного мозга [8, 9].
Результаты собственного клинического наблюдения. Описан клинический случай пациентки, поступившей в отделение детской онкологии и гематологии с гепатолиенальным синдромом для исключения лимфопролифера-тивного заболевания.
Пациентка Ч. З., 4 лет, поступила в отделение
Общий анализ мочи от 01.06.2016. Без патологии.
Бакпосевы (со слизистых зева, носа, крови, кала, мочи) от 01.06.2016. Отрицательные.
Осмотр окулиста от 08.06.2016. Диски зрительных нервов бледно-розовые, артерии и вены не изменены; сходящееся косоглазие.
УЗИ брюшной полости от 06.06.2016. Выраженная гепатоспленомегалия с преимущественным увеличением селезенки, явления гиперспле-низма с небольшим расширением селезеночной и воротной вен, значительное увеличение лимфоузлов в воротах печени и в области гепатодуо-денальной связки.
КТлегких от 02.06.2016 (проведено по месту
детской онкологии и гематологии ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ЧОДКБ) 16.06.2016 с жалобами на увеличение живота и повышенную потливость в течение месяца.
Накануне в течение двух недель (01.06.2016 — 14.06.2016) пациентка лечилась в инфекционном отделении по месту жительства, куда поступила с жалобами на подъемы температуры до фе-брильных цифр (38,0-39,0 °С), боли в животе, задержку стула, увеличение размеров живота. При поступлении в инфекционное отделение состояние было расценено как средней тяжести, отмечены катаральные явления: отделяемое из носа, гиперемия слизистой зева, редкий непродуктивный кашель. При этом кожные покровы описаны как бледные, на ногах и в местах инъекций — единичные экхимозы, периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные, живот увеличен в размерах, печень +3 см, селезенка занимает всю левую половину живота до входа в малый таз, отмечена склонность к запорам.
По результатам лабораторных исследований при поступлении:
жительства). Выявлены единичные очаговые тени в легких в 81 и 86 справа.
КТбрюшной полости от 03.06.2016. Зафиксирована гепатоспленомегалия (преимущественно спленомегалия), лимфаденопатия мезентериаль-ных лимфоузлов и в воротах печени.
За время лечения у пациентки однократно отмечались прожилки крови в одной из порций стула. В связи с лихорадкой до фебрильных цифр ребенок получал антибактериальную терапию (цефалоспорин I поколения — цефтазидим), противовирусную (виферон), гемостатическую терапию (этамзилат), а также симптоматическую терапию (спазмолитики, ферменты, биопрепараты). После стабилизации состояния (нормализо-
Общий анализ крови от 01.06.2016
Эр. нъ Лейк. эоз. п/я с/я лимф. мон.
4,4 х 1012/л 86 г/л 3,2 х 109/л 2 % 16 % 15 % 59 % 8 %
Тр. Ретикул. Вр. сверт. Длит. кровотеч. СОЭ
65 х 109/л 12 %о 4 мин 30 сек 1 мин 4 мм/час
валась температура, катаральные явления купированы, инфекции исключены) для исключения гемобластоза ребенок направлен в отделение детской онкологии и гематологии ЧОДКБ.
Из анамнеза жизни. Девочка от I, патологически протекавшей беременности (миопия высокой степени, токсикоз I половины беременности, угроза прерывания беременности, анемия во II половине). Роды у мамы I, срочные, физиологические. Масса тела ребенка при рождении 3100 г, рост 49 см, оценка по Апгар 7-8 баллов. Диагноз у девочки при выписке из роддома: гипоксическая ишемическая энцефалопатия, синдром гипервозбудимости. По записям в амбулаторной карте: с 4 месяцев была переведена на полное искусственное вскармливание, росла и развивалась соответственно возрасту, прививалась по календарю, без реакций и осложнений. Перенесенные заболевания: с рождения — сходящееся косоглазие (не обследована), ОРВИ 2-3 раза в год, острый бронхит, острый тонзиллит, укус клеща от 04.06.2015 (получила противоэнцефалитный иммуноглобулин), 26.02.2013 хирургами зафиксирована пупочная грыжа. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен. Эпид-окружение чистое (туберкулез, малярию, ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис в семье отрицают, срыва стула и контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было), онкоанам-нез не отягощен. Мама (25 лет) — здорова, папа (39 лет) — здоров, младшая сестра от другого отца (2 года) — здорова.
При поступлении в отделение детской онкологии и гематологии 16.06.2016 общее состояние пациентки тяжелое за счет интоксикации и ги-перспленизма, самочувствие нарушено (девочка вялая, капризная), лихорадит до 38,0-39,0 °С, отмечается не менее трех-четырех фебрильных подъемов в сутки. Обращает на себя внимание физическое развитие девочки по типу гипоста-туры (вес 15,5 кг — II центильный коридор; рост 97 см — I коридор). Интеллектуальное развитие больной соответствует возрасту. Сходящееся косоглазие, небольшой вертикальный нистагм. Цвет склер обычный. Светобоязнь, ресницы мокрые, но явного слезотечения нет. Кожные покровы бледные, эластичные, влажные, по пе-
редней поверхности грудной клетки и верхней половине живота — выраженная венозная сеть. На правой половине спины отмечается очаг депигментации с неровными краями (по типу ви-тилиго). Обращает на себя внимание пепельный оттенок цвета волос. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, пастозность век. Геморрагический синдром в виде экхимозов разной степени давности на левом колене, на ягодичных областях, больше слева. Аппетит снижен, избирательный. Тошноты, рвоты нет. Зев розовый, разрыхлен, без налетов. Слизистые полости рта бледно-розовые, чистые. Язык умеренно обложен беловатым налетом. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, за-днешейные до 0,7 х 0,5 см, подмышечные, паховые до 0,5 х 0,5 см эластичные, безболезненные. Дыхание носом свободное, частота дыхания 36 в минуту. При аускультации отмечается ослабление дыхания в нижних отделах, в средних и верхних отделах — везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в переделах возрастной нормы, тоны ритмичные, звучные. На верхушке — систолический шум функционального характера. Живот увеличен в размерах, несколько асимметричен, подвздут. При пальпации — мягкий, безболезненный; перистальтика выслушивается на всем протяжении. Печень на 5-6 см выступает из-под края реберной дуги, увеличена левая доля, при пальпации край эластичный, безболезненный. Обращает на себя внимание, что селезенка занимает всю левую половину живота до входа в малый таз, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул оформленный, склонность к запорам. Мочеиспускание не нарушено. Половые органы развиты по женскому типу. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Таким образом, при первом же осмотре диагноз «лимфопролиферативное заболевание» подвергся сомнению, требовал уточнения, а пациентка — дополнительного обследования.
Дальнейший диагностический поиск выявил определенные особенности в клинических и биохимических показателях крови пациентки. Обратила на себя внимание вторичная цитопени-ческая триада в клинических анализах: анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Так, в общем анализе крови при уровне эритроцитов 3,4 х 1012/л
гемоглобин составил лишь 86 г/л, цветной показатель 0,68; а количество тромбоцитов оказалось сниженным до 54 х 109/л. Уровень лейкоцитов составил всего 2,8 х 109/л; палочкоядерные нейтрофилы — 6 %; сегментоядерные — 3 %; лимфоциты — 54 %; моноциты — 9 %. В гемограмме обнаружены единичные крупные гранулы в цитоплазме (в основном в лимфоцитах), краевая базофилия моноцитов и лимфоцитов (в цитоплазме). В динамике отмечаются единичные крупные гранулы в цитоплазме (в основном в лимфоцитах), краевая базофилия моноцитов и лимфоцитов (в цитоплазме), формы раздражения тромбоцитов; 19 % лимфоцитов с крупной гранулой в цитоплазме; 1 % моноцитов — крупная гранула в цитоплазме. Врачами клинической лаборатории заподозрен синдром Чедиака — Хигаси.
В динамике отмечен самый низкий уровень лейкопении у девочки до 2,1 х 109/л; тромбоци-топения до 56 х 109/л; анемия до 79 г/л. Однако на фоне лечения уровень показателей периферической крови вырос и составил при выписке из отделения: лейкоциты 4 х 1012/л; тромбоциты 77 х 109/л, гемоглобин 109 г/л.
Миелограмма от 16.06.2016. Бластная популяция составила 0,6 %; нейтрофильный росток резко сужен, усилена пролиферация незрелых клеток. Увеличен процент незрелых эозинофи-лов. Обращает на себя внимание очень крупная «хлопьевидная» эозинофильная зернистость на фоне обычной эозинофильной зернистости. Лимфоидный и моноцитарные ростки без особенностей. Эритроидный росток гипертрофирован, мегалобластического типа, с выраженным эритропоэзом (рис. 1).
Рисунок 1. Картина костного мозга пациента с синдромом Чедиака — Хигаси
Сначала заочно, а затем и непосредствен- В биохимических анализах выявлены при-
но препараты костного мозга пересмотрены знаки гипопротеинемии. Самые низкие пока-
в клинической лаборатории ФНКЦ НИИ ДГОИ затели альбумина составили 36,6 г/л; общего
им. Дм. Рогачева (г. Москва), где 29.06.2016 под- белка — 49,0 г/л, не зарегистрировано значи-
твердили синдром Чедиака — Хигаси. тельного повышения уровня трансаминаз, даже
при однократном подъеме общего билирубина до 30,65 мкмоль/л.
Выраженных изменений в гемостазиограм-ме не обнаружено: антитромбин III — 110 %; РФМК — отр.; эуглобуллиновый фибринолиз — 200 сек; хагеманзависимый фибринолиз — 4 мин.
Бакпосев со слизистой ротовой полости представил сразу несколько представителей микробиологической флоры: Str. Viridans — 106 KOE; Enterococcus faecium — 106 KOE; Candida albicans — 106 KOE.
Консультирована узкими специалистами.
По рекомендации гастроэнтеролога для исключения аутоиммунного гепатита сданы маркеры — АТ к гладкой мускулатуре (SMA, антинуклеарный фактор). Оба показателя не превышают норму. Повышения данных показателей не обнаружено. Зафиксировано отсутствие гепатитов В и С методом ИФА. К глубокому сожалению, нами не получено запланированных результатов исследования пациентки на ВЭБ, ЦМВ и герпес по техническим причинам.
Осмотр девочки невропатологом не выявил никакой очаговой симптоматики.
Фтизиатр исключил факт латентной туберкулезной инфекции и туберкулез органов дыхания.
Инфекционистом рекомендовано исключить Эпштейна — Барр инфекцию.
Окулист выявил ряд особенностей при офтальмологическом осмотре: ангиопатия; учитывая фенотип ребенка, данных за альбинизм нет; простой гиперметропический астигматизм средней степени OU; сходящееся содружественное косоглазие с вертикальным нистагмом.
Осмотр генетика зафиксировал ранее выявленную гипотезу: синдром Чедиака — Хигаси.
Пациентка консультирована иммунологом, даны рекомендации по сопроводительной терапии, запланирована консультация выписки в отделении иммунологии ФНКЦ для определения дальнейшей тактики ведения пациентки с первичным иммунодефицитом и возможности проведения ТСК.
Инструментальные методы исследования показали, что на рентгенографии органов грудной клетки в верхнем средостении справа параме-диастинально прослеживается дополнительная тень с четкими контурами, расширяющая
верхний отдел средостения (медиастинальные лимфоузлы? правая доля тимуса?), МСИ = 0,24. В динамике (по сравнению с представленными рентгенограммами от 01.06.2016 и 14.06.2016) размеры данной тени относительно стабильны и зависят от фазы дыхания.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек представило резко выраженную спленомегалию, диффузные изменения паренхимы селезенки, гепатомегалию. Обнаружено увеличение лимфоузлов в воротах печени. Выраженные структурные изменения стенки желчного пузыря. Расширение воротной и селезеночной вены с увеличением скоростных показателей селезеночной вены. Увеличение скоростных и резистентных характеристик в бассейне печеночной артерии. Наличие небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости. Невыраженное увеличение мезентериальных лимфоузлов. Отмечено, что полиорганные изменения могут являться проявлением инфекцион-но-токсического процесса — гепатит?
После проведенной пациентке мощной антибактериальной терапии (от цефалоспоринов IV поколения до карбопенемов в сочетании с антибиотиками группы линезолидом), курса препаратов НПВС, проведенной заместительной терапии компонентами и препаратами крови (ЭМОЛТ, альбумин) была отмечена выраженная положительная динамика: лихорадка купирована, отечность век и лица значительно уменьшилась, улучшилось самочувствие и эмоциональный тонус пациентки. Однако в отношении паренхиматозных органов не было получено столь «радужного» результата: выраженная ге-патоспленомегалия с преобладанием гиперспле-низма сохранялась.
Тем не менее получены хорошие результаты при повторном МСК исследовании, проведенном после окончания терапии у пациентки. При контрольном обследовании методом компьютерной томографии грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией дополнительных образований не обнаружено. Жидкости в плевральных синусах нет. Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Главные, долевые, сегментарные бронхи выгля-
дят обычно. Сосудисто-бронхиальный рисунок не усилен, не деформирован. Междолевая плевра не утолщена, стенки бронхов не утолщены. Средостение расположено по средней линии. Лимфатические узлы средостения и бронхопуль-мональных групп не увеличены. Сердце имеет обычную конфигурацию, нормальных размеров. Заключение: СКТ-данных за mts легких и средостения не выявлено. На компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием: картина гепатоспленомегалии, признаки хронического холецистита. При исследовании малого таза при помощи спиральной компьютерной томографии органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием — СКТ-признаков объемного образования малого таза не выявлено.
Заключение. Таким образом, у поступившей в отделение онкогематологии пациентки исключены признаки лимфопролиферативного процесса. Проведенное обследование данной больной показало, что исключение лимфопролифератив-ного процесса у ребенка привело к необычайно редкому и интересному результату — выявлен первичный иммунодефицит Чедиака — Хига-си, что представляет собой весьма трудоемкий диагностический процесс и всецело зависит от профессионализма не только и не столько от клиницистов (лечащих врачей), но в первую очередь от определенного специфического уровня знаний у специалистов (врачей-лаборантов) параклинических структур. Только симбиоз специалистов защитит пациента от ошибки в диагнозе и неправильного лечения. В нашем случае малышка, рожденная от отца-казаха, явилась необычно редким представителем плеяды пациентов с СЧХ, не имея абсолютных признаков альбинизма и грубой неврологической симптоматики.
И хотя первый эпизод тяжелой инфекции был успешно купирован адекватно подобранной (антибактериальной и заместительной) терапией, которая помогла избежать тяжелых септических
и метаболических осложнений у нашей пациентки, дальнейший прогноз заболевания у девочки выглядит печальным: без проведения ТСК надежда пережить первое десятилетие жизни сомнительна.
Литература
1. Гундорова Л. В., Нажимов В. П., Масчан А. А. Синдром Чедиака — Хигаси с гемофагоцитар-ным синдромом // Вестн. Рос. университета дружбы народов. — 2000. — № 2. — С. 38-41. — (Сер. «Медицина»).
2. Каракина М. Л., Шершнев В. Н., Тузанки-на И. А. Анализ генеалогических данных у взрослых с первичным иммунодефицитом // Пульмонология. — 2015. — № 2. — С. 2003-2010.
3. МасчанМ. А., Новичкова Г. А. Гемофагоци-тарный лимфогистиоцитоз //Вопр. совр. педиатрии. — Москва, 2009. — Т. 8, № 3. — С. 66-75.
4. Новичкова Г. А., Минков М., Масчан М. А., Чернов В. М. Гистиоцитозы // Клин. онкогема-тология / под ред. М. А. Волковой. — Москва, 2007.
5. ТузанкинаИ.В., КаракинаМ.Л., ВласоваЕ. В. Анализ клинических проявлений дебюта первичного иммунодефицита у взрослых //Мед. иммунология. — 2014. — № 4. — С. 364-374.
6. Бутуханова И. С., Очирова О. Е. Клинический случай синдрома Чедиака — Хигаси [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования (электронный научный журнал). — 2016. — № 3. — URL: http//ww/ science-education.ru.
7. МасчанМ. А., Полтавец Н. В. Гемофагоци-тарный синдром в неотложной и интенсивной педиатрии // Педиатрическая фармакология. — 2011. — Т. 8, № 2. — С. 15-21.
8. Arceci R. J. When T-cells and macrophages do not talk: the hemophagocytic syndromes // Curr. Opin. Hematol. — 2012. — Vol. 15, № 4. — P. 359367.
9. Henter J. I., Horne A., Arico M. et al. HLH72004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis // Pediatr. Blood Cancer. — 2007. — Vol. 48, № 2. — P. 124-131.
