CC BY
82
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.7
Б. С. Ахмадьярова1, Ю. А. Шустеров1, Д. Е. Токсамбаева2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ ПЕРЕДНЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРООПТИКОПАТИИ И ИСТЕРИЧЕСКОГО АМАВРОЗА НА ФОНЕ СТРЕССА
1Кафедра офтальмологии, оториноларингологии и реаниматологии
Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан),
2отделение микрохирургии глаза КГП «Областной медицинский центр» (Караганда, Казахстан)
В статье приводится описание наблюдения больного с передней ишемической нейрооптикопатией слева и истерическим амаврозом справа. В статье уделено внимание проблеме стресса или психотравмирующей ситуации как часто встречающейся причины ишемической нейрооптикопатии.
Ключевые слова: передняя ишемическая нейрооптикопатия, истерический амавроз, стресс, психотрав-мирующая ситуация
Понятие «стресс» пришло в медицину из физики, где оно означает «напряжение». Канадский ученый Ганс Селье применил его впервые в 1936 году для обозначения неспецифической реакции организма на любое вредное, а в последующем и невредное воздействие. Селье представляет стрессовую реакцию как адаптацию организма в меняющихся условиях среды [2].
В контексте психолого-психиатрических последствий стресса более адекватным является понятие «психическая травма». Оно отражает (включает) психологическое состояние личности, возникающее на неординарное событие и приводящее к резкому дисбалансу между человеком (личностью) и средой, что сопровождается медицинскими, социальными и психологическими последствиями.
Среди причин инвалидности по зрению значительное место занимают различные заболевания сетчатки и зрительного нерва, обусловленные множественными этиологическими факторами, одним и них является стресс, ведущий к вазоспазму, и как следствие - нарушению кровообращения, как общего, так и местного. Результатом развития гипоксии является ухудшение тканевого дыхания и дефицит в клетках молекулярной АТФ, которая служит источником энергии для всех биологических процессов в организме. Особенно чувствительны к гипоксии ткани с высоким уровнем энергетического метаболизма. В глазу к таким тканям относятся сетчатка, зрительный нерв. Следует отметить также, что в связи с анатомическими и физиологическими особенностями этих структур затруднено удаление продуктов патологического обмена, что усиливает и удлиняет негативное действие гипоксии.
Острая сосудистая патология зрительного нерва составляет 41,6-50,5% от всех его
заболеваний [1]. ОНК сосудов сетчатки и зрительного нерва в 40-64% протекает как 2-сторонний процесс и развивается в парном глазу в среднем через 2-4 г. от момента поражения первого глаза [5].
В развитии ишемической оптикопатии основную роль играют следующие факторы: нарушение общей гемодинамики, локальные изменения в стенке сосудов, коагуляционные и липопротеидные сдвиги в крови. Нарушения общей гемодинамики чаще всего обусловлены гипертонической болезнью, гипотонией, атеросклерозом, диабетом, возникновением стрессовых ситуаций и обильных кровотечений, атероматозом сонных артерий, окклюзи-рующими заболеваниями брахиоцефальных артерий, болезнями крови, развитием гиганто-клеточного артериита.
Вазоокклюзивные заболевания сетчатки и зрительного нерва приводят не только к снижению остроты зрения, но и развитию таких осложнений, как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии сетчатки. Результатом этих осложнений является инвали-дизация пациентов, приводящая к профессиональной непригодности. По данным ряда авторов инвалидность после перенесенных ишеми-ческих заболеваний зрительного нерва составляет от 12,3 до 35% [3, 4].
Несмотря на несомненные успехи в диагностике и лечении сосудистой патологии глаза, число больных с ишемическим поражением сетчатки и зрительного нерва продолжает увеличиваться.
Приводим собственное клиническое наблюдение случая передней ишемической нейрооптикопатии и истерического амавроза на фоне стресса:
Пациент Б., обратился с жалобами на очень низкое зрение на левом глазу, отсутствие зрения на правом глазу. За 3-4 сут до
госпитализации, после стрессовой ситуации (ссора с женой, конфликт с начальством на работе) впервые отметил появление «ощущения тумана, песка» в обоих глазах. В течение нескольких дней постепенно нарастало снижение зрения. За 2 сут до госпитализации, со слов пациента, рано с утра правый глаз уже не видел окружающих, на левом глазу отмечал светоощущение. Обратился в приемный покой КГП «<Областной медицинский центр» г. Караганды. Госпитализирован по экстренным показаниям.
При поступлении острота зрения на левом глазу - движение тени у лица эксцентрично, цветоощущение - снижено, на правом глазу - 0 (ноль), ВГД=19 мм рт. ст на левом глазу, ВГД=22 мм рт. ст. на правом глазу. Данные объективного осмотра: левый глаз (OS) спокоен. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средняя, влага прозрачная. Зрачок черный, хрусталик склерози-рован. Офтальмоскопия: ДЗН гиперемирован-ный, границы стушеваны, перипапиллярный отек сетчатки, сосуды узкие. Правый глаз (OD) спокоен. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средняя, влага прозрачная. Зрачок черный, хрусталик склерозирован. Офтальмоскопия: ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосуды сужены, ход извитой. Консультирован невропатологом, признаков альтернации, нарушения чувствительности, пирамидных симптомов, мозжечковых, менингеальных знаков не выявлено. Пациент может точно определить источник звука. При поступлении был установлен диагноз: Инфаркт мозга в бассейне задней мозговой артерии справа. Амав-роз. Назначено обследование и лечение. Результаты параклинических и инструментальных исследований: ОАК, б/х крови, коагуло-грамма - без особенностей, ЭКГ - без острой коронарной патологии. Периметрию провести не удалось из-за низкой остроты зрения.
Дифференциальный диагноз проводился со следующими заболеваниямим: нарушение кровообращения в бассейне задней мозговой артерии — должна проявиться гомо-нимная (правосторонняя или левосторонняя) гемианопсия. Зрачковые реакции сохранены, имеется сосудистый анамнез. В исследовании пациент не предъявлял жалоб на выпадение полей зрения. Токсическая невропатия зрительных нервов - проявляется внезапной утратой зрения, 2-сторонним отеком диска зрительного нерва, наличием центральных скотом. Связана с отравлением метиловым спиртом, антифризом. В представленном слу-
чае наблюдалось резкое снижение зрения с утра, однако отсутствовал 2-сторонний отек диска зрительного нерва, а также в анамнезе не отмечался контакт больного с токсичными веществами (метиловый спирт и др.). Ретро-бульбарный неврит - определяют как снижение или потерю зрения, связанные с первичной демиелинизацией зрительного нерва. У большинства больных, помимо острого падения зрения, отмечается боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его движении. После первого эпизода почти всегда отмечается хорошее спонтанное восстановление. Заболевание может рецидивировать, а у многих больных в последующем развивается рассеянный склероз. В описываемом клиническом случае отсутствовала жалоба на боль в глазном яблоке как в покое, так и при движении. Оптико-пирамидный синдром - наблюдается при тромбозе внутренней сонной артерии в месте ответвления от нее глазной артерии. Развивающийся при этом синдром включает в себя слепоту или резкое снижение остроты зрения глаза на стороне поражения или гемипарез на противоположной. На глазном дне определяется ишемический отек ДЗН, сменяющийся через 2-3 нед атрофией зрительного нерва. Больной был консультирован невропатологом при этом гемипареза, а также других пирамидных симптомов выявлено не было. Истерический амавроз - острота зрения резко снижается или полностью отсутствует, в анамнезе, как правило, выявляются другие истерические симптомы (ком в горле, псевдопарезы, истерические припадки, мутизм). Зрачковые реакции в норме, нет стволовых симптомов. Больные демонстративно спокойны. В представленном случае в анамнезе имелось перенесенное психоэмоциональное потрясение, однако морфологических изменений при офтальмологическом осмотре выявлено не было. Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва — характерна внезапная утрата или резкое снижение зрения на один глаз, не сопровождающаяся болью в глазном яблоке. Иногда бывают предвестники в виде кратковременных эпизодов нарушения зрения. Исследование глазного дна выявляет отек и геморрагии в области диска зрительного нерва. Причиной в большинстве случаев является артериосклероз, развивающийся на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Данные анамнеза, представленные симптомы, а также данные офтальмологического осмотра позволили установить диагноз: Передняя ишемическая нейрооптикопатия слева. Истерический амавроз справа.
Медицина и экология, 2016, 4
129
К особенностям данного клинического случая можно отнести отсутствие в анамнезе системного заболевания, гипертонической болезни, сахарного диабета; отсутствие изменений на глазном дне при проведении офтальмологического исследования; не совсем ясная причина амавроза справа (что заставило в начале заподозрить демиелинизирующее заболевание); ведущую роль в патогенезе данной ишемической нейрооптикопатии слева, а также истерического амавроза справа сыграло наличие провоцирующего фактора - психо-травмирующей ситуации.
В случае передней ишемической невропатии зрительного нерва не всегда удается выявить причинный фактор (системные заболевания, гипертоническая болезнь, болезни крови и др.), изменения со стороны глазного дна. Иногда решающее значение в патогенезе заболевания может играть перенесенный стресс или наличие психотравмирующей ситуации в анамнезе.
ЛИТЕРАТУРА
1 Еременко А. И. К клинике и классификации основных форм сосудистых оптических нейропатий //Сб. науч. тр. «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения». - Краснодар, 2002.
- C. 96-99.
2 Селье Г. На уровне целого организма.
- М., 1972. - 432 с.
3 Шульпина Н. Б. Окклюзирующие заболевания сонных артерий в патогенезе острой
артериальной патологии сетчатки /Н. Б. Шульпина, О. А. Микрюкова, А. Б. Мизгирева //Вестн. Офтальмологии. - 1986. - №4. - C. 45-48.
4 Hayreh S. S. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: natural history of visual outcome /S. S. Hayreh, M. B. Zimmerman // Ophthalmlogy. - 2008. - V. 115. - P. 298-305.
5 Preechawat P. Anterior ischemic optic neuropathy in patients younger than 50 years /P. Preechawat, B. B. Bruce, N. J. Newman //Am. J. Ophthalmol. - 2007. - V. 144. - P. 953-596.
REFERENCES
1 Eremenko A. I. K klinike i klassifikacii os-novnyh form sosudistyh opticheskih nejropatij // Sb. nauch. tr. «Sovremennye tehnologii v diag-nostike i lechenii sosudistoj patologii organa zren-ija». - Krasnodar, 2002. - C. 96-99.
2 Sel'e G. Na urovne celogo organizma. -M., 1972. - 432 s.
3 Shul'pina N. B. Okkljuzirujushhie zabolevanija sonnyh arterij v patogeneze ostroj arterial'noj patologii setchatki /N. B. Shul'pina, O. A. Mikrjukova, A. B. Mizgireva //Vestn. Of-tal'mologii. - 1986. - №4. - C. 45-48.
4 Hayreh S. S. Nonarteritic anterior ischem-ic optic neuropathy: natural history of visual outcome /S. S. Hayreh, M. B. Zimmerman // Ophthalmlogy. - 2008. - V. 115. - P. 298-305.
5 Preechawat P. Anterior ischemic optic neuropathy in patients younger than 50 years /P. Preechawat, B. B. Bruce, N. J. Newman //Am. J. Ophthalmol. - 2007. - V. 144. - P. 953-596.
Поступила 08.11.2016 г.
B. S. Akhmadyarova1, Yu. A. Shusterov1, D. Ye. Toksambayeva2
CLINICAL CASE OF ANTERIOR ISCHEMIC NEUROOPTICOPATHY AND HYSTERICAL AMAUROSIS ON STRESS BACKGROUND
1 Department of ophthalmology, otorhinolaryngology and resuscitation of Karaganda state medical university (Karaganda, Kazakhstan),
2Department of eye microsurgery of CSE «Regional Medical Center» (Karaganda, Kazakhstan)
The article provides a description of the patient monitoring with anterior ischemic neuroopticopathy on the left and hysterical amaurosis on the right. The paper paid attention to the problem of stress or traumatic situation as the frequent causes of ischemic neyrooptikopatii.
Keywords: anterior ischemic neuroopticopathy, hysterical amaurosis, stress, psychotraumatic situation
Б. С Ахмадьярова1 , Ю. А. Шустеров1, Д. Е. Токсамбаев.а
СТРЕССФОНЫНДА АЛДЫ^ЫИШЕМИЯЛЫК НЕЙРООПТИКОПАТИЯМЕНИСТЕРИЯЛЫК АМАВРОЗ ДАМУЫНЫЦ КЛИНИКАЛЫК ЖАFДАЙЫ
1КараFанды мемлекеттК медицина университеты^ Офтальмология, оториноларингология жэне реаниматология кафедрасы (КараFанды, Казахстан),
2«Облысты; медициналы; орталы;» КМК квз микрохирургиясы бвлiмшесi (КараFанды, Казахстан)
Макалада сол жа; тараптан алдынгы ишемиялы; нейрооптикопатиямен жэне он жа; тараптан истериялы; амаврозбен наукасты бакылаудын сипаттамасы келт1р1лген. Макалада ишемиялы; нейрооптикопатиянын жи1 кездесе™ себептер1 рет1нде стресс немесе психожара;аттаушы жагдай проблемасына назар аударылган.
Клт свздер: алдынгы ишемиялы; нейрооптикопатия, истериялы; амавроз, стресс, психожара;аттушы
жагдай
