CC BY
2
20. Цыбин А.А., Бояринцев В.С., Машков А.Е. и др. Остеомиелит у детей. Тула: «Аквариус», 2016. [Tsybin A.A., Boyarintsev V.S., Mashkov A.E. et al. Osteomielit u detei. Tula: Aquarius; 2016. (In Russ.)]
21. Гришаев В.В., Шамсиев А.М. Современные представления о метаэпифизарном остеомиелите. Обзор литературы // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2023. Т. 13. № 2. С. 213-224. [Grishaev V.V., Shamsiev A.M. Modern ideas about metaepiphyseal osteomyelitis. Literature review. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2021;11(2):241-292. DOI: https://doi.org/10.17816/psaic969 (In Russ.)]
22. Полковникова С.А., Завадовская В.Д., Куражов А.П., Масликов В.М., Шалыгин В.А. Клиническая и ультразвуковая картина множественного остеомиелита при септи-ко-пиемической форме заболевания у детей // Бюллетень сибирской медицины. 2015. № 4. С. 46-53. [Polkovnikova S.A.,
Zavadovskaya V.D., Kurazhov A.P., Maslikov V.M., Shalygin V.A. Clinical and ultrasound picture of multiple osteomyelitis in the septicopyemic form of the disease in children. Bulletin of Siberian Medicine. 2015;(4):46-53 (In Russ.)]
23. Юрковский А.М., Воронецкий А.Н. Ранняя диагностика остеомиелита у детей: пределы диагностических возможностей // Новости хирургии. 2009. № 4. С. 194199. [Yurkovsky A.M., Voronetsky A.N. Early diagnosis of osteomyelitis in children: limits of diagnostic capabilities. Novosti khirurgii. 2009;(4):194-199 (In Russ.)]
24. Максимов А.В. Дефекты оказания медицинской помощи, выявленные при проведении судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах медицинских организаций // Судебная медицина. 2015. Т. 1. № 2. С. 24-25 [Maksimov A.V. Defects in the provision of medical care identified during conducting forensic medical examinations of the deceased in hospitals. Forensic Medicine. 2015; 1(2):24-25 (In Russ.)]
УДК 616-00 DOI 10.24412/2220-7880-2023-4-113-115
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ У ПАЦИЕНТА С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ФНО-А
Сухих Е.Н., Симонова О.В., Смирнова Л.А., Кырчанова Н.Д.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), е-mail: kat.suhih2015@yandex.ru
Представлен клинический случай развития артериита Такаясу у пациента с длительным стажем ан-килозирующего спондилита, получавшего терапию генно-инженерными препаратами - ингибиторами ФНО-а (инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаб пэгол). После установления диагноза системного ва-скулита, клинические и инструментальные признаки которого вышли на первый план по сравнению с проявлениями анкилозирующего спондилита, с учетом сохранения активности артериита Такаясу на фоне лечения глюкокортикоидами, потребовалось назначение ингибитора ИЛ-6 тоцилизумаба, имевшего положительный эффект у пациента. Сочетание данных заболеваний в клинической практике встречается довольно редко, однако с каждым годом число описанных случаев становится все больше, поэтому обсуждается возможная связь развития иммуноопосредованного системного воспаления после приема ингибиторов ФНО-а. В нашем случае симптомы васкулита появились через 6 лет от начала терапии ингибиторами ФНО-а, что свидетельствует скорее не о побочном эффекте ингибиторов ФНО-а, а об артериите Такаясу, который не был выявлен ранее, и, возможно, существуют общие механизмы развития артериита Такаясу и анкилозирующего спондилита. Поэтому необходимы дальнейшие клинические исследования для уточнения общих механизмов развития данных заболеваний, поскольку их сочетание существовало и без какой-либо иммуносупрессивной терапии. Врачу в клинической практике следует помнить о возможности такого сочетания и своевременно проводить диагностический поиск артериита Такаясу у пациентов с анкилозирующим спондилитом.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, артериит Такаясу, генно-инженерная терапия, ингибиторы ФНО-а, глюкокортикоиды.
A CLINICAL CASE OF TAKAYASU'S ARTERITIS IN A PATIENT
WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS DURING TNF-A-BLOCKER THERAPY
Sukhikh E.N., Simonova O.V., Smirnova L.A., Kyrchanova N.D.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), е-mail: kat.suhih2015@yandex.ru
A clinical case of Тakayasu's arteritis in a patient with a long history of ankylosing spondylitis, receiving genetic engineering biological therapy - TNF-a-blockers (infliximab, etanerceptum, certolisumab pegol), is presented. After diagnosing systemic vasculitis, which manifested more vividly in comparison with the manifestations of ankylosing spondylitis, taking into account the persistence of Takayasu's arteritis activity during glucocorticoid therapy, it was necessary to prescribe IL-6 inhibitor tocilizumab, which had a positive effect on the patient. The combination of these diseases in clinical practice is quite rare, however, every year the number of described cases increases. Therefore, a possible correlation between the development of immune-mediated systemic inflammation
Вятский медицинский вестник, № 4(80), 2023
after taking TNF-a-blockers is discussed. In this case, the symptoms of vasculitis occurred 6 years after the start of TNF-a-blocker therapy. This facts indicates Takayasu arteritis rather than a side effect of TNF-a-blockers. That hadn't been identified earlier. Possibly, there are general mechanisms for developming Takayasu's arteritis and ankylosing spondylitis. Therefore, further clinical studies are necessary to clarify the general mechanisms of developing these diseases, since their combination can exist without any immunosuppressive therapy. A clinician should remember this possible combination and promptly conduct a diagnostic search for Takayasu's arteritis in patients with ankylosing spondylitis.
Keywords: ankylosing spondylitis, Takayasu's arteritis, genetic engineering biological therapy, TNF-a-blockers, glucocorticoids.
Анкилозирующий спондилит (АС) - хроническое воспалительное заболевание с поражением позвоночника, периферических суставов, энтезисов и вовлечением других органов и систем [1]. Такие проявления, как аортит, поражение клапанов, нарушение проводимости и ритма сердца встречаются у 2-10% пациентов с АС [2, 3]. Артериит Такаясу (АТ) - заболевание из группы системных васкулитов (СВ) с поражением крупных сосудов, как правило, развивающееся у пациентов моложе 50 лет, преимущественно молодых женщин, и характеризующееся артериитом, часто гранулематозным, с преимущественным поражением аорты и/или ее главных ветвей [4]. Сочетание АС и АТ в клинической практике встречается довольно редко, однако с каждым годом число описанных случаев АС и АТ становится все больше [5-8].
Приводим клиническое наблюдение пациента с диагнозом АС в сочетании с АТ.
Пациент Н., 33 года, диагноз: анкилозирующий спондилит, периферическая форма, НЬА-Б27-позитивный. Дебют заболевания в 2006 году с рецидивирующего увеита (наблюдался у офтальмолога). С 2008 г. - боли воспалительного характера в пояс-нично-крестцовом отделе позвоночника, асимметричные артриты суставов нижних конечностей. По данным рентгенографии костей таза был выявлен двусторонний достоверный сакроилиит; HLA-В27-позитивный. Верифицирован диагноз анкилозиру-ющего спондилита и назначена базисная терапия сульфасалазином 2 г/сутки, с учетом системных проявлений (увеит) - преднизолон 17,5 мг/сутки. В течение 1,5 года на фоне назначенной терапии пациент отмечал положительный эффект. В 2010 году - смена базисной терапии в связи с неэффективностью и сохранением клинико-лабораторной активности на ме-тотрексат в дозе 15 мг/неделю. Через 2 года в связи с торпидностью к лечению, частыми интеркуррент-ными инфекциями начата генно-инженерная терапия (ГИБТ) - инфликсимаб. Проведено 22 введения ин-фликсимаба (3 мг/кг через 2, 6 и далее каждые 8 недель) с удовлетворительным эффектом (симптомов увеита нет, утренняя скованность в позвоночнике до 30 минут, болевой синдром минимальный, без явлений артритов периферических суставов). В 2014 году произошел рецидив увеита левого глаза. В связи с ускользанием эффекта проведена смена ГИБТ, назначен этанерцепт 50 мг п/к 1 раз в неделю. Переносимость удовлетворительная, эффект хороший. С осени 2017 года, после перенесенного ОРВИ, самочувствие пациента ухудшилось: усиление болей в поясничном отделе позвоночника, субфебрилитет, повышение СОЭ до 60 мм/ч, СРБ до 143 г/л. В течение полугода пациент был трижды осмотрен ревматологом: BASDAI 4,0, сохраняется повышение СОЭ, СРБ, назначена ФГДС с биопсией - амилоидоз не обнаружен. С учетом возраста пациента, высокой активности за-
болевания, риском развития системного амилоидоза проведена смена ГИБТ на цертолизумаб пэгол 200 мг 1 раз в 2 недели (в течение 6 месяцев).
С сентября 2018 года пациент стал отмечать боли в шее слева, слабость мышц левой конечности, проведено доплер-исследование сосудов шеи, где были выявлены признаки АТ: на всем протяжении брахиоцефальных артерий, общей сонной артерии и ее ветвей визуализируется утолщение комплекса интима-медиа до 2 мм, с участками стеноза до 30-40%.
При поступлении в стационар в октябре 2018 г.: состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. ЧСС 80 сокращений в минуту. АД на правой руке - 140/80 мм рт. ст., на левой руке - 100/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжение слева снижено. Систолический шум над левой общей сонной (ОСА) и левой подключичной артерией (ПК л А). Пальпация височных артерий безболезненна. Живот мягкий, безболезненный. Локальный статус: физиологические изгибы позвоночника сглажены, ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника, экскурсия грудной клетки сохранена, напряжения прямых мышц спины. Симптомы сакроилиита отрицательные с обеих сторон. Артритов нет. СОЭ 50 мм/ч по Вестергрену, СРБ 91 мг/л. Проведена контрольная МРТ крестцово-подвздошных сочленений: МРТ-данных за активный сакроилиит не выявлено (имеются двустороннее сужение суставных щелей, участки остеосклероза; субхондрального отека костного мозга на момент исследования не обнаружено). КТ-ангиография: брахиоцефальные артерии (БЦА) отходят от дуги аорты типично. Восходящий отдел, дуга, нисходящий отдел аорты с утолщенными до 3,5 мм стенками. Брахиоцефальный ствол - 10,0 мм, с утолщенными до 2,6 мм стенками, правая ПКлА - 9,3 мм, ОСА - в устье четко не визуализируется (артефакты) дистальнее 6,7 мм, с утолщенными до 3 мм стенками на всем протяжении, сужена в проксимальных отделах до 45%, восходящая сонная артерия - 4,6 мм, нисходящая сонная артерия - 3,9 мм, левая ПКлА -6,1 мм, в проксимальных отделах с утолщенными до 3 мм стенками. По КТ-картине нельзя исключить АТ.
На основании результатов клинических и инструментальных методов обследования, в соответствии с классификационными критериями W.P. Arend и соавт. (возраст моложе 40 лет; ослабление пульса; разница АД на правой и левой руке более 10 мм рт. ст.; изменения при ангиографии), был верифицирован диагноз: артериит Такаясу, I тип, активность 2.
Пациенту была проведена пульс-терапия ме-тилпреднизолоном 500 мг № 3, с положительным эффектом. Далее получал преднизолон 60 мг/сутки, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сутки, нестеро-
идные противовоспалительные препараты постоянно (мелоксикам 15 мг/сутки). Пациент отмечает улучшение состояния и уменьшение клинических проявлений АТ: отсутствие болевого синдрома в шейном отделе, уменьшение слабости в левой конечности.
В июне 2020 года пациенту проведена контрольная доплерография БЦА: правая ОСА в проксимальном отделе и среднем отделе стенки утолщены до 2 мм, стенки левой ПКлА в проксимальном отделе утолщены до 1,5 мм, правая ПКлА в проксимальном отделе расширена до 12 мм, стенки ее в этом месте утолщены до 2 мм, плечеголовной ствол расширен до 12 мм, стенки его утолщены до 2,5 мм. По КТ-картине от июня 2020 года: утолщение стенки дуги и нисходящего отдела аорты. Стеноз брахиоцефально-го ствола 30%, правой ПКлА 45%, ОСА 45%. Стеноз левой аксиллярной артерии 50%, левой ПКлА 45%, ОСА до 60%. В связи с высокой активностью АТ от июня 2020 года, прогрессированием стенозирования БЦА показана смена ГИБТ, назначен тоцилизумаб 8 мг/кг. Переносимость удовлетворительная. В настоящее время проведено 5 введений тоцилизумаба, состояние пациента стабильное, при контроле доп-плер-исследования БЦА от октября 2020 года - без отрицательной динамики (стенозы не превышают 20%, отсутствие отека сосудистой стенки, клинически слабости в мышцах не отмечает, лабораторные показатели в пределах нормы).
Заключение
Приведенный нами клинический случай интересен тем, что появление симптомов АТ наблюдалось через 12 лет после дебюта АС, на фоне терапии ингибиторами ФНО-а. И хотя, по данным литературы, ингибиторы ФНО-а могут быть эффективны у ряда больных АТ [9], в нашем случае васкулит развился на фоне их длительного приема. Ряд авторов сообщает о случаях АТ [10, 11] и аортита [12] на фоне терапии ингибиторами ФНО-а. Механизм этого парадоксального васкулита неясен. В частности, обсуждается, не связано ли это с развитием иммуноопосредованного системного воспаления после приема ингибиторов ФНО-а [13]. Однако во всех случаях, описанных в литературе, время между развитием васкулита и инициацией терапии ингибиторами ФНО-а было коротким. В нашем случае симптомы васкулита появились через 6 лет от начала терапии ингибиторами ФНО-а, что свидетельствует скорее не о побочном эффекте ингибиторов ФНО-а, а об АТ, который не был выявлен ранее, и, возможно, существуют общие механизмы развития АТ и АС. В частности, ряд исследователей считают, что сочетание АТ и АС можно объяснить антигенной аналогией между аортой и энтезом и что ИЛ-23 и ИЛ-17 участвуют в патогенезе обоих заболеваний [14].
Таким образом, необходимы дальнейшие клинические исследования для уточнения общих механизмов развития АС и АТ, поскольку сочетание этих двух заболеваний существовало и без какой-либо иммуносупрессивной терапии. А врачу следует помнить о возможном сочетании этих двух заболеваний и своевременно проводить диагностический поиск АТ у пациентов с АС.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г. и др. О терминологии спондилоартритов // Научно-практическая ревматология. 2015. T. 53. № 6. С. 657-660. [Erdes Sh.F., Badokin V.V, Bochkova A.G. About the terminology of spondyloarthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologya. 2015;53(6):657-660. (In Russ.)]
2. Heeneman S., Daemen M.J. Cardiovascular risks in spondyloarthritides. Curr. Opin. Rheumatol. 2007; 19 (4): 358362.
3. Momeni M., Taylor N., Tehrani M. Cardiopulmonary manifestations of ankylosing spondylitis. Int. J. Rheumatol. 2011; 2011: 728471.
4. Johnston S.L., Lock R.G. Gompels M.M. Takayasu Arteritis: a review. J. Clin. Pathol. 2002; 55: 481-486.
5. Несмеянова О.Б., Хусаинова Г.М., Богданова Е.А. и др. Сочетание анкилозирующего спондилита и артериита Такаясу: описание клинического случая // Современная ревматология. 2019. Т. 13. № 4. С. 75-78. [Nesmeyanova O.B., Khusainova G.M., Bogdanova E.A. et al. Combination of ankylosing spondylitis and Takayasu arteritis: clinical case description. Sovremennaya revmatologiya. 2019; 13 (4): 75-78. (In Russ.)]
6. Gan F., Fei Y., Li M. et al. The characteristics of patients having ankylosing spondylitis associated with Takayasu's arteritis. Clin. Rheumatol. 2014; 33: 355-358.
7. Riviere E., Arnaud L., Ebbo M. et al. Takayasu arteritis and Spondylarthritis: Coincidence or Association? A Study of 14 Cases. J. Rheumatol. 2017; 44 (7): 1011-1017.
8. Kwong O., Lee S., Park Y. et al. Extravascular manifestations of Takayasu arteritis: focusing on the features shared with spondyloarthritis. Arthritis Res. Ther. 2018;20:142.
9. Новиков П.И., Смитиенко И.О., Соколова М.В. и др. Цертолизумаба пэгол в лечении артериита Такаясу: первый опыт и перспективы // Научно-практическая ревматология. 2018. T. 56. № 3. С. 333-338. [Novikov P.I., Smitienko I.O., Sokolova MV et al. Certolizumab pegol in the treatment of Takayasu arteritis: first experience and prospects. Nauchno-prakticheskaya revmatologya. 2018;56(3): 333-338. (In Russ.)]
10. Mariani N., So A., Aubry-Rozier B. Two cases of Takayasu's arteritis occurring under anti-TNF therapy. Joint Bone Spine. 2013; 80: 211-213.
11. Osman M., Aaron S., Noga M., Yacyshyn E. Takayasu's arteritis progression on anti-TNF biologics: a case series. Clin. Rheumatol. 2011; 30: 703-706.
12. Verhoeven F., Bossert M., Lohse-Walliser A., Balblanc J.C. Aortitis during etanercept therapy for ankylosing spondylitis: finding the culprit. Joint Bone Spine. 2012; 79: 524-526.
13. Rezgui A., Thabet M., Makki S. et al. Takayasu's arteritis occurring under TNF blockers in a patient with spondyloarthritis: is it an association or a paradoxical effect? Reumatologia. 2021;59 (2): 111-114.
14. Sherlock J.P., Joyce-Shaikh B., Turner S.P. et al. IL-23 induces spondyloarthropathy by acting on ROR-at+ CD3+CD4-CD8- entheseal resident T cells. Nat. Med. 2012;18:1069-1076.
