CC BY
232. По форме выделяют внутренний, наружный, комбинированный геморрой.
Основу консервативной терапии составляют исключение провоцирующих факторов, диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.). При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменения, боль). Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия [3, с. 673].
В процессе исследования была изучена и проанализирована динамика заболеваемости острым геморроем по данным историй болезни с 2012 по 2015 год среди пациентов колопроктологического отделения 1 РКБ г. Ижевска.
При оценке результатов в период с 2012 по 2015 г. было зафиксировано 158 случаев острого геморроя. Из них в 2012 г. зарегистрировано 32 случая, в 2013 г. - 35 случаев, в 2014 г. - 43 случая и в 2015 г. выявлено 48 случаев.
При анализе количественного соотношения пациентов разной степени тяжести заболевания было выявлено, что в 2012 г. первая степень острого геморроя зафиксирована у 28% пациентов, вторая у 41% и третья степень у 31%. В 2013 г. также наибольшее количество пациентов отмечается со второй степенью тяжести заболевания (43%), первая степень - 23%, третья у 34%. В 2014 г. первая степень отмечается у 23%, вторая у 49%, что почти половина случаев острого геморроя за 2014 г., и третья степень у 28%. За 2015 г. было отмечено 33% заболевания первой степени, 35% - второй и 32% пациентов с третьей степенью острого геморроя.
Подводя итоги, можно сказать, что заболеваемость острым геморроем с 2012 - 2015 гг. увеличилась. При анализе количественного соотношения между степенями острого геморроя, среди пациентов чаще встречается 2 степень заболевания.
Список литературы
1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева,
А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. П. 832 с. Серия «Национальные руководства».
2. Климентов М.Н., Стяжкина С.Н., Проничев В.В. и др. Острый и хронический геморрой.
Ижевск, 2015. 52 с.
3. Хирургические болезни: Учебник/ М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др. Под ред.
М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 784 с.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПСЕВДОАНЕВРИЗМЫ ВЕТВЕЙ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ Стяжкина С.Н.1, Камалова Н.Р.2, Шубина К.М.3
'Стяжкина Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, кафедра факультетской хирургии; 2Камалова Наталья Рудольфовна — студент; 3Шубина Кристина Максимовна — студент, лечебный факультет, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск
Аннотация: в статье рассматривается клинический случай псевдоаневризмы селезеночной артерии, которая диагностирована спустя три года после первого обращения по поводу данного заболевания. Псевдоаневризма является редким заболеванием и представляет большие трудности для ранней диагностики.
Ключевые слова: селезеночная артерия, псевдоаневризма, мультиспиральная компьютерная томография, эмболизация.
Аневризмы висцеральных артерий - редкая патология в хирургической практике. Среди аневризм висцеральных артерий аневризма селезеночной артерии составляет 60%, реже встречаются аневризмы печеночной артерии - 20-40%, частота встречаемости аневризм других висцеральных артерий в совокупности не превышает 20% [2]. Селезеночная артерия - одна из самых крупных ветвей чревного ствола, снабжающая кровью селезенку, поджелудочную железу, желудок и большой сальник. В настоящее время известны несколько теорий возникновения аневризм, в том числе инфекционная, атеросклеротическая и др. Но наиболее распространенной считается теория фибродисплазии медии. Аневризмы селезеночной артерии встречаются чаще у пациентов женского пола в соотношении 4:1 в возрасте до 51 года. Немаловажную роль в их возникновении играет наличие артериальной и портальной гипертензии, цирроза печени, а также беременность.
В отличие от истинных, развитие ложных аневризм селезеночной артерии ассоциируются с травмой или воспалением. Наиболее часто они связаны с панкреатитом (как острым, так и хроническим) [2]. В механизме возникновения ложных аневризм большое значение имеет воспаление и разрушающее действие ферментов на артериальную стенку. Среди других причин развития псевдоаневризм выделят послеоперационные осложнения, пептические язвы [3].
Истинные аневризмы селезеночной артерии протекают в большинстве случаев бессимптомно. Псевдоаневризмы селезеночной артерии практически всегда сопровождаются клиническими проявлениями, среди которых наиболее часто встречаются боль в животе (29,5%), гематохезия и мелена (26,2%), гематомезис (14,8%) [1]. Вторичное кровоизлияние из псевдоаневризм, как правило, происходит в брюшную полость, а также в вирсунгов проток, прилежащие органы (желудок, кишку) или в полость сформировавшейся вокруг ложной аневризмы псевдокисты поджелудочной железы. Псевдокисты как сопутствующая патология выявляются у больных с ложными аневризмами селезеночной артерии в 41% случаев [1]. Риск разрыва псевдоаневризм высокий - 37%, смертность при отсутствии лечения такая же, как и при разрывах истинных аневризм [1]. Летальность при разрывах аневризм селезеночной артерии колеблется по разным данным от 25 до 50% и достигает 75% (с 95%-й летальностью плода) у женщин с тяжелой патологией [2].
Наиболее эффективным методом диагностики является СКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, которая позволяет не только диагностировать аневризму, но и выбрать оптимальный метод выключения псевдоаневризмы из кровотока [3].
В настоящее время для лечения аневризм селезеночной артерии все чаще используется ангиографическая эмболизация. Выполняется селективная катетеризация селезеночной артерии и производится окклюзия проксимальнее и дистальнее аневризмы.
Приводим клинический случай
Пациентка N. (69 лет), 06.02.2018 г. поступила в хирургическое отделение РКБ № 1 города Ижевска на плановое лечение по поводу кисты поджелудочной железы. Считает себя больной с 2015 года, когда стали беспокоить периодические распирающие, ноющие боли в левом подреберье. На УЗИ обнаружена киста поджелудочной железы. Наблюдалась у гастроэнтеролога, терапевта по месту медобслуживания. С ноября 2017 г. боли в левом подреберье усилились, стали практически постоянными, размеры кисты, по данным УЗИ, значительно увеличились. На СКТ органов брюшной полости от 17.11.17 г. выявлено жидкостное образование брюшной полости больших размеров (до 1500 мл), возможно киста поджелудочной железы. Рекомендовано плановое оперативное лечение в хирургическом отделении 1 РКБ г. Ижевска. Перед госпитализацией пациентке назначены консультация инфекциониста, онколога, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование. Инфекционистом высказано предположение о наличии эхинококковой болезни, в том числе эхинококкоз поджелудочной железы. Онколог не исключал наличие у пациентки кисты хвоста поджелудочной железы. Результат УЗИ от 24.01.18: жидкостное образование брюшной полости (киста поджелудочной железы?). При эндоскопическом исследовании пищевода и желудка выявлен атрофический гастрит.
При поступлении в хирургическое отделение РКБ № 1 г. Ижевска при пальпации живота определялось болезненное образование, занимающее весь левый фланк. Дополнительно назначен иммуноферментный анализ крови для исключения эхинококкоза, консультация ангиохирурга и СКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией для исключения
133
аневризмы селезеночной артерии. Проведенный анализ на эхинококкоз дал отрицательный результат. По данным СКТ от 13.02.18 - псевдоаневризма ветвей селезеночной артерии? левой желудочной артерии? Рентгенохирургом 14.02.18 г. рекомендовано решение вопроса о проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии полости аневризмы. 16.02.18 г. с согласия пациентки выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия аневризмы селезеночной артерии. Продолжительность операции: 175 минут.
Ход операции: под местной анестезией 0,5% раствором новокаина из правого трансбрахиального артериального антеградного доступа катетеризован брюшной отдел аорты, селективно катетеризована селезеночная артерия, выполнена ангиография. Выявлена экстравазация контрастированной крови с формированием ложной аневризмы из ветвей R. posterior lienis и R. anterior lienis, наблюдалась окклюзия R. anterior lienis в среднем сегменте, с последующим заполнением ее дистальных отделов из коллатералей R. posterior lienis. В ходе операции выполнена селективная катетеризация R. posterior lienis, в область устья псевдоаневризмы проведен микрокатетр, произведена ее окклюзия путем введения 2 мл жидкого эмболизата Onix.
В послеоперационном периоде осложнений не было. Диагностический поиск успешно завершен в процессе оперативного вмешательства и привел к выздоровлению пациентки.
Заключение. Интерес представленного клинического случая обусловлен редкостью данного заболевания, трудностью ранней диагностики, высоким риском серьезных осложнений. В нашем случае в течение трех лет не могли выявить истинную причину заболевания, и только тщательный диагностический поиск привел к правильной постановке клинического диагноза. Дифференциальная диагностика псевдоаневризмы селезеночной артерии проводилась с эхинококковой болезнью, кистой поджелудочной железы, злокачественным новообразованием. Ключевым моментом в постановке правильного диагноза послужило проведение СКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией, на которой и была выявлена псевдоаневризма селезеночной артерии и в последующем определена правильная тактика лечения.
Список литературы
1. Вишнякова М.В., Лобаков А.И., Лерман А.В., Сташук Г.А., Дуброва С.Э., Ващенко А.В., Демидов И.Н., Степанова Е.А., Платонова А.Г. // Аневризмы селезеночной артерии: возможности методов лучевой диагностики и лечения. Альманах клинической медицины, 2010. № 22'2010. 3-9.
2. Дагерти М.Дж., Каллигаро К.Д. // Аневризмы висцеральных артерий. В кн.: Ашера Э. (ред.). Сосудистая хирургия по Хаймовичу: Пер. с англ. М.: Бином, 2012. Т. 2. 236-239.
3. Ахметбаева А.К., Автушко С.В., Ахметбаева А.Б., Сулеева Б.О., Жазыкбаева К.Т., Жазини Б.С. // Магнитно-резонансная томография ложной аневризмы селезеночной артерии (случай из практики). Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей, 2014. 72-76.
