КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИОБРЕТЁННОГО УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-008.1 ББК 54.101,9

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИОБРЕТЕННОГО УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT

Белокриницкая И. Е. 1, Ким С. В. 2, Делягин В. М. 3

1 Российская детская клиническая больница, Москва, Россия

2 Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе, Казахстан

3 Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, Москва, Россия

Аннотация. Приобретенное удлинение интервала QT (ALQT) может провоцироваться назначением некоторых препаратов, нарушением электролитного баланса, брадикардией, воспалительной, ишемической и наследственной патологией миокарда, катастрофами центральной нервной системы в подавляющем большинстве случаев при генетической предрасположенности. Наблюдали ребенка с гипоплазией и укорочением правой голени, аномалией стопы. Перенес корригирующую паллиативную операцию. В 3 года 8 месяцев при подготовке к радикальной операции обнаружено удлинение интервала QT максимально до 544-640 мс (норма — не более 440 мс). Назначены препараты магния как препарата первой линии при ALQT. После приема препаратов магния длительность интервала QT нормализовалась. После повторных курсов магнерота, карнитина, убихинона успешно выполнена радикальная корригирующая операция. Рекомендовано наблюдение у кардиолога, повторные курсы препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, ограничение приема препаратов, удлиняющих интервал QT. ALQT манифестирует как внезапные частые эктопические сокращения желудочков, с возможным быстрым переходом в полиморфную желудочковую тахикардию и пируэтную тахикардию с вероятным летальным исходом. В связи с этим врач должен быстро распознать ALQT и предпринять неотложные действия, ориентируясь на манифестность и этиологию синдрома.

Ключевые слова: синдром удлиненного интервала QT, приобретенный, генетика, костные аномалии, гипомагниемия, дети

Контакт: Делягин Василий Михайлович: delyagin-doktor@yandex.ru

OBSERVATION OF ACQUIRED LONG QT SYNDROME

Belokrinitskaya I. E. \ Kim S. V. 2, Delyagin V. M. з

1 Russian Children's Clinical Hospital, Moscow, Russia

2 West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University, Aktobe, Kazakhstan

3 Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russia

Abstract. Acquired prolongation of the QT interval (ALQT) can be provoked by the appointment of certain drugs, electrolyte imbalance, bradycardia, inflammatory, ischemic and hereditary myocardial pathology, catastrophes of the central nervous system in the vast majority of cases with a genetic predisposition. We observed a child with hypoplasia and shortening of the right leg, anomaly of the foot. He underwent corrective palliative surgery. At 3 years 8 months in preparation for a radical operation, an elongation of the QT interval was found to a maximum of 544-640 ms (the norm is no more than 440 ms). Magnesium preparations were prescribed as a first-line drug for ALQT. After taking magnesium preparations, the duration of the QT interval returned to normal. After repeated courses of magnerot, carnitine, ubiquinone, radical corrective surgery was successfully performed. Recommended monitoring by a cardiologist, repeated courses of drugs that improve myocardial me-

tabolism, limiting the intake of drugs that lengthen the QT interval. ALQT manifests as sudden frequent ectopic ventricular contractions, with a possible rapid transition to polymorphic ventricular tachycardia and torsades de pointes with a possible fatal outcome. In this regard, the physician must quickly recognize ALQT and take urgent action, focusing on the manifestation and etiology of the syndrome.

Keywords: long QT syndrome, acquired, genetics, bone anomalies, hypomagnesemia, children Contact: Delyagin Wassili: delyagin-doktor@yandex.ru

Сведения об авторах

Белокриницкая Ирина Евгеньевна, канд. мед. наук, врач-кардиолог, Российская детская клиническая больница, 119571, Российская Федерация, г. Москва, Ленинский пр-т, 117, корп. 3.

Ким Светлана Валентиновна, канд. мед. наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней № 2, НАО Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова, 030019, Казахстан, г. Актобе, ул. Маресьева, 68.

Делягин Василий Михайлович, д-р мед. наук, профессор, отдел междисциплинарной онкологии, ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, 1 ORCID: 0000-0001-8149-7669

Information about authors

Irina E. Belokrinitskaya, PhD M.S., cardiologist, Russian Children's Clinical Hospital, 117, bldg. 3, Leninsky Prospekt, 119571, Moscow, Russia.

Svetlana V. Kim, PhD M.S., professor, head of Department of Children's Diseases № 2, NAE West Kazakhstan Marat Ospanov Medical University, 68, Maresyeva str., Aktobe, 030019, Kazakhstan.

Wassili M. Delyagin, MD M.S., professor, Department of Interdisciplinary Oncology, D. Rogachev NMRCPHOI, 1, Zamora Machela str., GSP-7, Moscow, 117997, Russia.

Для цитирования: Белокриницкая И. Е., Ким С. В., Делягин В. М. Клинический случай приобретенного удлинения интервала QT. Педиатрический вестник Южного Урала 2022;(2):69-73. DOI: 10.34710/ Chel.2022.75.80.008

For citation: Belokrinitskaya I. E., Kim S. V., Delyagin V. M. Observation of acquired long QT syndrome. Pediatric Bulletin of the South Ural 2022;(2):69-73. (In Russ.) DOI: 10.34710/Chel.2022.75.80.008

Введение. Вторичное (приобретенное) удлинение интервала QT (ALQT) может провоцироваться назначением некоторых препаратов, нарушением электролитного баланса, брадикардией, воспалительной, ишемической и наследственной патологией миокарда, катастрофами центральной нервной системы [1]. ALQT манифестирует как внезапные частые эктопические сокращения желудочков, с возможным быстрым переходом в полиморфную желудочковую тахикардию и пируэтную тахикардию с вероятным летальным исходом. ALQT может возникнуть как амбулаторно, так и в любом некардиологическом стационаре. Прогнозировать возникновение этого расстройства в каждом конкретном случае практически невозможно. В связи с этим врач должен быстро распознать ALQT и предпринять неотложные

действия, ориентируясь на манифестность и этиологию синдрома.

Приводим клиническое наблюдение. Мальчик Н., 3 года 8 месяцев, от здоровых родителей, от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела — 53 см. Психомоторное развитие по возрасту. С рождения наблюдается у ортопеда по поводу комбинированного порока развития правой нижней конечности (гипоплазия и укорочение голени), врожденной деформации правой стопы. Правая стопа ротирована кнутри, эквиноварусно деформирована. Тыльное сгибание стоп в голеностопном суставе до -10°. Передний отдел стоп варусно деформирован до 25°, в нормо-коррекцию стопа не выводится из-за натяжения ахиллова сухожилия и задней больше-берцовой мышцы. Гипотрофия мышц голени

и стоп справа. Чувствительность на пальцах стопы сохранена. Отсутствие 4-5-й плюсне-

вых костей и 4-5-го пальцев. 2-3-й пальцы полностью сращены (рис. 1).

Рис. 1. Деформация и гипотрофия правой ноги у ребенка с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT

В возрасте 2 месяцев проведена ахилло-томия, гипсование. В 1 год 4 месяца — перемещение передней большеберцовой мышцы справа, миофасциотомия правой трехглавой мышцы, удлинение задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя пальцев правой стопы. За указанный период при диспансерных и предоперационных обследованиях нарушений ритма сердца и изменений на ЭКГ не было. В 3 года 8 месяцев при плановой подготовке к очередному этапу оперативного лечения аномалии конечности выявлено удлинение интервала QT до 640 мс (норма — не более 440 мс).

При обследовании нарушений слуха, обмороков ни у ребенка, ни у ближайших родственников нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, отеков нет. Тоны сердца ритмичные, на основании — систолический шум без зоны проведения. АД 90/54 мм рт. ст. По внутренним органам без особенностей. По данным эхокардио-графии функционирующее овальное окно диаметром 3 мм. Диаметры камер сердца и толщина миокарда не изменены, фракция выброса — 79 % (норма). При холтеровском

мониторировании ритм синусовый, частота сердечных сокращений днем 82-134 в минуту, ночью 81-123. Наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Максимальная пауза 1024 мс. Средняя длительность Q^ 462 мс, максимальная — 544 мс. В анализах крови концентрация Са 2,4 ммоль/л, К — 4,7 ммоль/л.

На основании проведенных исследований можно говорить о ALQT. Характер волны U и особенности волны Т позволяют предположить, что генетический синдром реализован на фоне привходящих ионных нарушений. От оперативного лечения решено временно воздержаться. Назначен препарат магне-рот как содержащий магний по 1/2 таблетки 2 раза в сутки на 7 дней. Прием препарата отрицательными реакциями не сопровождался. Частота приема повышена до 3 раз в сутки на 30 дней. На фоне приема препарата длительность интервала QT нормализовалась. Далее препарат ребенок получал 2 раза в год по 1 месяцу. Оперативное лечение после курсов магнерота, L-карнитина и убихи-нона (коэнзим Q) выполнено в возрасте 5 лет без осложнений.

После купирования удлинения интервала QT и успешного оперативного вмешательства прошло более 1 года. Общий срок наблюдения за ребенком 3,5 года. Развитие — без особенностей. За этот период мать ребенка родила еще одного ребенка, у которого не зарегистрированы костные аномалии и нарушения электрической активности сердца.

Нашему пациенту рекомендованы наблюдение у кардиолога, максимально возможный отказ от препаратов, удлиняющих интервал QT.

Заключение. ALQT — прогностически неблагоприятное состояние, которое может завершиться пируэтной тахикардией. Синдром реализуется на основе генетической предрасположенности [2] под действием многих факторов, одними из частых являются гипокалиемия и гипомагниемия. Концентрация калия и магния в кардиомиоцитах отличается от таковой в периферической крови, так что удлинение интервала QT возможно и при нормальной концентрации данных элементов в крови. В пользу генетической основы обсуждаемого синдрома говорят и костные аномалии у ребенка, которые часто сочетаются с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда [3]. Молекулярно-генетическое исследование выполнить не удалось.

Назначение препаратов магния и ка-

лия, нормализующих ионные каналы сердца, — важнейший этап лечения ALQT [4, 5]. В экстренных случаях проводят внутривенное введение магния сульфата взрослым в дозе 2 г (8 ммоль), детям — 25-50 мг/кг (0,1-0,2 ммоль/кг, но не более 2 г) болюсно в течение 10-15 минут. После введения необходимо проконтролировать концентрацию магния в крови. Возможны повторные введения. Гипермагниемия может сопровождаться приливами, тошнотой, рвотой, гипотензией, сонливостью. В тяжелых случаях при больших дозах и быстром введении регистрируются спутанность сознания, диплопия, нейромышечные блокады, угнетение дыхания, нарушения ритма сердца вплоть до остановки. В связи с этим мы при общем нетяжелом состоянии ребенка отказались от внутривенного введения магнезии и калия и предпочли назначение пероральных форм с благоприятным эффектом.

Назначение калия для краткосрочной профилактики пируэтной тахикардии при гипо-калиемии — важное дополнение внутривенного введения магния. Концентрацию калия поддерживают на верхней границе нормы.

Пациентам с клинически значимым удлинением интервала QT проводят мониторинговые ЭКГ. Частота контрольных исследований определяется клиническими обстоятельствами и степенью удлинения интервала QT.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения о вкладе авторов в написание статьи. Белокриницкая И. Е. — анализ клинических, инструментальных и лабораторных данных. Рекомендации по лечению. Ким С. В. — диагностика, обследование и ведение пациента в динамике. Делягин В. М. — руководитель научной темы, обработка материала, анализ литературы, написание и редактирование статьи с учетом мнения соавторов.

Список литературы [Bibliography]

1. El-Sherif N., Turitto G., Boutjdir M. Acquired long QT syndrome and torsade de pointes. Pacing Clin. Electrophysiol. 2018;41(4):414-421. DOI: 10.1111/pace.13296

2. Itoh H., Crotti L., Aiba T., Spazzolini C., Den-joy I., Fressart V., Hayashi K., Nakajima T., Ohno S., Makiyama T., Wu J., Hasegawa K., Mastantuono E.,

Dagradi F., Pedrazzini M., Yamagishi M., Berthet M., Murakami Y., Shimizu W. et al. The genetics underlying acquired long QT syndrome: impact for genetic screening. Eur. Heart J. 2016;37(18):1456-1464. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv695

3. Kallergis E., Goidis Ch., Simantirakis E., Ko-chidiakis G., Vardas P. Mechanisms, risk factors, and management of acquired long QT syndrome:

a comprehensive review. ScientificWorldJournal 2012;2012:212178. DOI: 10.1100/2012/212178

4. Leiber B., Olbrich G., Scheibe G. Die Klinischen Syndrome. Bd. 1 und 2. München-Wien-Baltimore: Urban & Fische, 1981.

[Leiber B., Olbrich G., Scheibe G. The clinical

syndromes. Vol. 1 and 2. Munich-Vienna-Baltimore: Urban & Fish, 1981. (In German.)]

5. Thomas S., Behr E. Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. Br. J. Clin. Pharmacology 2016;81(3):420-427. DOI: 10.1111/bcp.12726

УДК 616.5-006.38 ББК 55.694

НЕОПЕРАБЕЛЬНЫЕ ПЛЕКСИФОРМНЫЕ НЕЙРОФИБРОМЫ У ДЕТЕЙ С НЕЙРОФИБРОМАТОЗОМ I ТИПА: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ С СОБСТВЕННЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ НАБЛЮДЕНИЯМИ)

Бондаренко М. В. 2, Короткова Д. Г. 12, Кашко Т. Н. 2, Буянова Г. В. 2, Рыскаль О. В. з, Спичак И. И. 12

1 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия

2 Челябинская областная детская клиническая больница, Челябинск, Россия

3 Пермская краевая детская клиническая больница, Пермь, Россия

Аннотация. Нейрофиброматоз — это генетическое заболевание, поражающее кости, мягкие ткани, кожу и нервную систему. Несмотря на то, что впервые нейрофиброматоз был описан еще в 1882 г., до сих пор не существует специфического лечения самого заболевания и единых стандартов терапии самых частых и опасных осложнений в виде доброкачественных опухолей из клеток оболочек периферических нервов. В настоящее время в научном мире уже появилось понимание биологии данного вида опухоли, что и послужило толчком к проведению многочисленных клинических исследований различных препаратов.

Ключевые слова: нейрофиброматоз, плексиформная нейрофиброма, MEK-ингибиторы, селуметиниб

Контакт: Спичак Ирина Ильинична: irina_spichak@mail.ru

INOPERABLE PLEXIFORM NEUROFIBROMAS IN CHILDREN WITH TYPE I NEUROFIBROMATOSIS: NEW OPPORTUNITIES FOR DIAGNOSIS AND THERAPY (LITERATURE REVIEW WITH OWN CLINICAL OBSERVATIONS)

Bondarenko M. V. 2, Korotkova D. G. 12, Kashko T. N. 2, Buyanova G. V. 2, Ryskal O. V. з, Spichak I. I. 12

1 South-Urals State Medical University, Chelyabinsk, Russia

2 Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia

3 Perm Regional Children's Clinical Hospital, Perm, Russia

Abstract. Neurofibromatosis is a genetic disorder that affects the bones, soft tissues, skin, and nervous system. Despite the fact that neurofibromatosis was first described in 1882, there is still no specific treatment for the disease itself and uniform standards for the treatment of the most frequent and dangerous complications in the form of benign tumors from peripheral nerve sheath cells. At present, the understanding of the biology of this type of tumor has already appeared in the scientific world, which served as an impetus for conducting numerous clinical trials of various drugs.

Keywords: neurofibromatosis, plexiform neurofibroma, MEK inhibitors, selumetinib

Contact: Irina Spichak: irina_spichak@mail.ru