КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ВНУТРИКОЖНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОМ ЖЕЛЕЗЫ IV СТАДИИ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ВНУТРИКОЖНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

oncovestnik.ru/archive/2021/2021-3/klinicheskij-sluchaj-primeneniya-fotodinamicheskoj-terapii-v-lechenii-raka-molochnoj-zhelezy-iv-stadii-s-mnozhestvennymi-vnutrikozhnymi-metastazami/

08.02.2022

© Н.А. Шаназаров, С.В. Зинченко, Д.Е. Туржанова, Е.И. Жаппаров, РК. Кумисбекова, 2021

УДК 618.19-006.6-033.2-085-035

Н.А. Шаназаров1, С.В. Зинченко2, Д.Е. Туржанова3, Е.И. Жаппаров4, Р.К. Кумисбекова4

1РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ, г. Нур-Султан, Казахстан

2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

3НАО «Медицинский университет Астана», г. Нур-Султан, Казахстан

4ГКП на ПВХ «Многопрофильный медицинский центр» акимата г. Нур-Султан, Казахстан

Шаназаров Насрулла А. — доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра «Фотодинамическая терапия», заместитель директора по стратегическому развитию, науке и образованию РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ

Казахстан, г. Нур-Султан, район Есиль, ул. Е495 №2, e-mail: nasrulla@inbox.ru

Реферат. Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) постоянно растет и занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения. По частоте метастазирования в кожу РМЖ уступает лишь меланоме. У женщин при выявлении кожных метастазов диагноз рак молочной железы устанавливается в 51,0-70,7% случаев. В 20% случаев впервые выявленный рак молочной железы сопровождается метастазами опухоли в кожу. Лечение метастатического РМЖ — системное (химиотерапия, гормонотерапия) в сочетании с лучевой терапией и/или с дальнейшим иссечением метастатического очага. Одним из эффективных методов лечения злокачественных образований является фотодинамическая терапия (ФДТ). При ФДТ опухолевые ткани накапливают фотосенсибилизатор в значительно большей степени, чем окружающие здоровые

ткани. При облучении светом в клетках опухолевой ткани происходит фотохимическая реакция, в результате которой образуются цитотоксические агенты, приводящие к некрозу и гибели опухоли.

В данной работе показана эффективность лечения методом фотодинамической терапии пациентки с раком молочной железы и множественными внутрикожными метастазами после 3 курсов неоадъюватной полихимиотерапии.

Ключевые слова: рак молочной железы, фотодинамическая терапия, флюоресцентная диагностика.

Введение

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) постоянно растет и занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения. Отметим, что, несмотря на эффективные методы диагностики, число больных с диагнозом РМЖ Ш-М стадий достаточно велико [1].

По частоте метастазирования в кожу РМЖ уступает лишь меланоме. У женщин при выявлении кожных метастазов диагноз рак молочной железы устанавливается в 51,0-70,7% случаев. В 20% случаев впервые выявленный рак молочной железы сопровождается метастазами опухоли в кожу [2-4].

Лечение метастатического РМЖ — системное (химиотерапия, гормонотерапия), сочетается с лучевой терапией и, при возможности, с дальнейшим иссечением метастатического очага в пределах здоровых тканей.

Одним из эффективных методов лечения злокачественных образований является фотодинамическая терапия (ФДТ). При ФДТ опухолевые ткани накапливают фотосенсибилизатор (ФС) в значительно большей степени, чем окружающие здоровые ткани. При облучении светом в клетках опухолевой ткани происходит фотохимическая реакция, в результате которой образуются цитотоксические агенты, приводящие к некрозу и гибели опухоли [3-5]. Сопутствующий тромбоз сосудов опухоли и стимуляция локального противоопухолевого иммунитета также способствуют гибели опухолевых клеток [6, 7]. Высокая избирательность поражения опухолей, отсутствие выраженных побочных реакций, возможность повторных курсов лечения и сочетание в одной процедуре диагностики и лечения качественно отличает метод ФДТ. Метод может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и лучевым лечением для улучшения результатов и профилактики рецидивов. ФДТ применяют в случае неэффективности химиотерапии, лучевого лечения, при рецидивах заболевания после хирургического вмешательства, а также с паллиативной целью.

По данным отечественных авторов, при проведении ФДТ внутрикожных метастазов РМЖ полной регрессии удается достигнуть в 39-51% случаев, частичной в 36%, стабилизация процесса достигается в 4% случаев, объективный положительный ответ составляет 87-98% [4-7]. По данным зарубежных авторов, полная регрессия составляет 65-73%, частичная — 18%, объективный ответ — 100% [8-11].

Цель данного исследования — оценка эффективности применения фотодинамической терапии у пациентки с метастазами рака молочной железы IV стадии с множественными метастазами в кожу.

Материал и методы

Пациентка Ш., 45 лет, в сентябре 2019 года самостоятельно обнаружила узел в правой молочной железе. Обратилась к врачу, проведено ультразвуковое исследование молочных желез. Установлен предварительный диагноз: Рак правой молочной железы. От трепан-биопсии пациентка отказалась. Занималась самолечением с применением народной медицины. В течение полугода заметила значительный рост образования, в июле 2020 года обратилась в областной онкодиспансер. Проведена трепан-биопсия. Гистологическое заключение: инфильтрирующий рак молочной железы, эстрогеновые рецепторы (ЭР) — 0 баллов; прогестероновые рецепторы (ПР) — 0 баллов; К 67 — 17%, Нег2пеи — отр. Подтвержден диагноз: рак правой молочной железы. Т4N3M1, IV стадия, множественные внутрикожные метастазы и инфильтрация передней грудной стенки, мягких тканей, с метастатическими поражениями левой молочной железы, единичный метастаз в печень, рукоятку грудины и переднего отрезка 1-го ребра справа, множественные метастазы в лимфоузлы средостения, паховой области справа.

В 2020 году проведено 3 курса неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ), схемы и дозировки представлены в таблице 1. После проведения 3 курсов с умеренным терапевтическим эффектом пациентка от дальнейшего лечения отказалась, обращалась за помощью к народным целителям. В связи с ухудшением состояние пациентка обратилась повторно, 14 марта 2021 по результатам ПЭТ КТ отмечена отрицательная динамика. Было рекомендовано возобновить ПХТ.

Таблица 1. Проведенное лечение пациентке Ш., 45 лет

Дата Последовательность Схемы лечения

курсов ПХТ

08.2020 I ПХТ эндоксан 1000 мг в/в капельно, докцирубицин 90 мг в/в капельно

09.2020 II ПХТ эндоксан 1000 мг в/в капельно, докцирубицин 100 мг в/в капельно

12.2020 III ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно, докцирубицин 70 мг в/в капельно

31.12.202015.04.2021 Не получала специального лечения. Отказ от традиционных методов лечения.

15.04.2021 I ПХТ доцетаксел 100 мг в/в капельно, карбоплатин 450 мг в/в капельно

11.05.2021 II ПХТ доцетаксел 100 мг в/в капельно, карбоплатин 600 мг в/в капельно

01.06.2021 III ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно, карбоплатин 450 мг в/в капельно

22.06.2021 IV ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно, карбоплатин 600 мг в/в капельно

17.07.2021 V ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно, карбоплатин 600 мг в/в капельно

03.08.2021 VI ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно, карбоплатин 600 мг в/в капельно

23.09.2021 VII ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно, карбоплатин 600 мг в/в капельно

14.10.2021 VIII ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно, карбоплатин 600 мг в/в капельно

04.11.2021 X ПХТ доцетаксел 120 мг в/в капельно,

карбоплатин 600 мг в/в капельно

Учитывая прогрессию кожных проявлений при стабилизации висцеральных метастазов на фоне проводимой ПХТ, коллегиально решено дополнить системное лекарственное лечение локальным воздействием в виде фотодинамической терапии. В апреле 2021 года пациентка обратилась в Центр фотодинамической терапии Больницы Медицинского центра УДП РК, г. Нур-Султан, Казахстан.

При обращении: общее состояние удовлетворительное, жалобы на отек правой руки. Локальный статус: по передней грудной стенке, шее и брюшной стенке определяются множественные кожные метастазы плотной консистенции, неподвижные, неправильной формы с нечеткими контурами, выступающими над уровнем кожи от 0,5 до 2,5 см. Площадь поражений составляет 1230 см2 (рис. 1). Учитывая объем метастатического поражения кожи, рекомендована паллиативная многокурсовая ФДТ. Лечение проводилось согласно протоколу, получено информативное согласие. Перед проведением лечение пациенка анкетировалась по опроснику QOL-CS. Соблюдение ограниченного светового режима рекомендуется в течение 4-6 дней после введения ФС.

Рис. 1. Состояние до ФДТ

После введения ФС (в нашем случае использован фоторан из расчета 1,5 мг/кг массы тела пациента), через 2,5 часа проведено внутривенное лазерное облучение крови, на аппарате «Лахта-Милон» с длиной волны 662 нм, выходной мощностью 0,2 Вт и временем экспозиции 30 минут (т.н. фотомодификация крови посредством венпункции и установке световода в периферическое венозное русло). При уточнении истинного размера поражения с помощью поляризованного ультрафиолетового света длиной волны 395-405 нм проведена флуоресцентная диагностика (ФД). Определены скрытые метастазы, которые в синем свете имели ярко-красную, алую окраску (рис. 2).

Рис. 2. Флуоресцентная диагностика

Следующим этапом выполнена полипозиционная ФДТ светодиодным медицинским аппаратом «ЛАТУС-Т-ФАРА» длиной волны 662 нм из 11 полей облучения. Выходная мощность лазерного облучения составила 200 мВт, плотность энергии одного поля облучения составила 150 Дж/см2 Плотность мощности лазерного излучения — 200 мВт/см2. Общее время экспозиции 200 минут (рис. 3).

Процедуры пациентка перенесла удовлетворительно, болевой синдром не требовал введения наркотических и ненаркотических анальгетиков. После процедуры отмечено снижение воспалительной реакции, изменение цвета образований до

темно-фиолетового, прекращение кровоточивости (рис. 4). Рис. 3. Непосредственно процесс ФДТ

Рис. 4. Состояние через 2 недели после ФДТ: некротические струпы в зоне опухолей

Результаты

При контрольном осмотре через 2 недели после проведенного лечения отмечено формирование сухого некротического струпа с образованием фибриновых пленок (рис. 4).

Через 1 месяц отмечено уменьшение площади и объема опухолевого поражения кожи (рис. 5). В результате лечения достигнута частичная регрессия опухоли и кожных метастазов.

Рис. 5. Состояние через месяц после ФДТ

Пациентка повторно обратилась в мае 2021, проведен 2-й курс ФДТ. При осмотре правая молочная железа практически отсутствует, представлена инфильтативной тканью, левая значительно уменьшена за счет опухолевого процесса, гиперемирована, инфильтрирована. Опухолевая инфильтрация занимает полностью переднюю грудную и брюшную стенки, где определяются множественные кожные метастазы, выступающими над уровнем кожи от 0,5 до 1,1 см. Площадь поражений составляет 849 см2 (рис. 6).

После проведенной повторной процедуры ФДТ отмечено значительное уменьшение размеров инфильтрации, регресс кожных проявлений составил 31%. При ФД определены 98 см2 не визуализированных кожных метастазов (рис. 7). Пациентка отметила улучшение самочувствия. Перед лечением пациентке проведено анкетирование по опроснику QOL-CS, по шкалам физического и психологического здоровья отмечено статистически значимое (р<0,050) улучшение самочувствия.

Рис. 6. Динамика изменения опухолевой инфльтрации после 1 сеанса ФДТ

Рис. 7. Динамика кожных метастазов при РМЖ до (слева) и после (справа) ФДТ

Обсуждение

По данным ряда авторов [3, 4, 7] наряду с первичными опухолями кожи (базальноклеточный и плоскоклеточный раки) внутрикожные метастазы рака молочной железы и меланомы оказались наиболее чувствительными к ФДТ. При этом эффективность ФДТ в отношении первичной распадающейся опухоли ранее не была описана [11, 12]. Результаты проведенного лечения показали эффективность фотодинамической терапии при запущенных стадиях рака молочной железы с метастазами в кожу. Посредством процедуры ФДТ удалось

стабилизировать течение кожных проявлений заболевания и добиться ремиссии. При этом, на наш взгляд, суммировались противоопухолевый и антибактериальный эффекты ФДТ.

Следует отметить отсутствие осложнений и побочных реакций у пациентки, безболезненность и хорошую переносимость процедуры, что позволяет проводить повторные процедуры неограниченное количество раз.

Заключение

Представленные выше утверждения, безусловно, подлежать проверке на репрезентативном клиническом материале, в том числе у пациентов с аналогичным распространением опухоли при невозможности проведения ПХТ, так как достаточно сложно оценить эффективность применяемых одновременно методик: ФДТ и ПХТ. Однако, полученные результаты позволяют рекомендовать данную процедуру при лечении рака молочной железы в широкую клиническую практику при распространенных кожных проявлениях.

Литература

1. Сборник КазНИИОиР «Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2018 год (статистические и аналитические материалы)» — Алматы, 2019.

2. Мареева А.Н., Смольянникова В.А. Метастазы рака молочной железы в кожу // Вестник дерматологии и венерологии.--Т. 95, №5. — С. 44-49.

3. Семиглазов В.Ф., Иванов В.Г., Семиглазова Т.Ю., и др. Фотодинамическая терапия метастазов химиорезистентного рака молочной железы // Сборник научных работ III Петербургского Международного онкологического форума «Белые ночи 2017». — Санкт-Петербург, 2017. — С. 221a-221.

4. Bilyalov A.I., Shanazarov N.A., Zinchenko S.V. Photodynamic Therapy as Alternative Method of Treatment of Metastatic Ovarian Cancer with Many Recurrence: Case Report // BioNanoScience.--Vol. 10, №2. — P. 34-39.

5. Рахимжанова Р.И., Шаназаров Н.А., Туржанова Д.Е. Фотодинамическая терапия внутрикожных метастазов рака молочной железы (обзор литературы) // Biomedical Photonics.--Т. 8, №3. — С. 36-42.

6. Шаназаров Н.А., Ахетов А.А., Сейдалин Н.К. Первый опыт применения фотодинамической терапии в Казахстане // Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием «Фотодинамическая терапия и Фотодиагностика», Ростов-на-Дону 14-16 сентября 2017. — Ростов-на-Дону. — Biomedical photonics, 2017. — спец. выпуск. — С. 37-38.

7. Shanazarov N., Zinchenko S., Zhapparov E. The Clinical Case of Successful Application of Photodynamic Therapy in the Skin Metastases Treatment of Breast Cancer // BioNanoScience.--Vol. 10, №2. — P. 34-39.

8. Sobhani N., Samadani A.A. Implications of photodynamic cancer therapy: an overview of PDT mechanisms basically and practically // Journal of the Egyptian National Cancer Institute.--Т. 33, №1. — С. 1-13.

9. Huang, Asghar S., Zhu T., et al. Advances in chlorin-based photodynamic therapy with nanoparticle delivery system for cancer treatment // Expert opinion on drug delivery. — 2021. — Т. 18, №10. — С. 1473-1500.

10. Hwang H.S., Shin Н., Han, Na K. Combination of photodynamic therapy (PDT) and anti-tumor immunity in cancer therapy // Journal of pharmaceutical investigation. — 2018. — Т. 48, №2. — С. 143-151.

11. Li X., Lovell F., Yoon J., Chen X. Clinical development and potential of photothermal and photodynamic therapies for cancer // Nature Reviews Clinical Oncology. — 2020. — Т. 17, №11. — С. 657-674.

12. Абдуллаева Ш.Э. Фотодинамическая терапия: результаты и перспективы // Central Asian Journal of medical and natural sciences.--Т. 2, №3. — С. 170177.