CC BY
16Клинический случай понтинного миелинолиза как одного из осложнений тяжелой рвоты беременных
Юзбекова Лейла Артуровна,
аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ E-mail: yuzbekova0508@mail.ru
Абусуева Зухра Абусуевна,
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
E-mail: zuhraabusueva@mail.ru Абусуева Бурлият Абусуевна,
кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ E-mail: burliyatabusueva@mail.ru
Гаджиева Эльноза Рамазановна,
отделения гинекологии ГБУ РД «МРД № 2 им. Р.А. Каримова» E-mail: gelnoza@mail.ru
Бутаева Хадижат Владимировна,
аспирант кафедры нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии, ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ E-mail: h_butaeva@mail.ru
Рвота беременных представляет собой состояние, сопровождающееся возникновением повторных приступов рвоты во время беременности, что приводит к гиповолемии, электролитному дисбалансу, нарушению кислотно-основного состояния, дефициту питательных веществ, и потере веса беременной. В данной статье рассматривается клинический случай понтинного миелинолиза вследствие тяжелой рвоты беременных с описанием неврологической и соматической патологии. В статье делается вывод: описанное жизнеугрожающее осложнение раннего токсикоза беременности встречается редко, тем не менее, при ведении больной с неукротимой рвотой беременных необходим мультидисциплинарный подход с участием акушер-гинеколога, невролога, специалиста МРТ, врача интенсивной терапии и терапевта в целях предупреждения тяжелых неврологических осложнений и непоправимых последствий для ребенка и матери. Важнейшим компонентом является профилактика заболевания, которая строится на тщательном мониторинге уровня натрия и калия в сыворотке крови.
Ключевые слова: тяжелая рвота, понтинный миелинолиз, профилактика, диагностика, беременность.
в и
см со
Рвота беременных представляет собой состояние, сопровождающееся возникновением повторных приступов рвоты во время беременности, что приводит к гиповолемии, электролитному дисбалансу, нарушению кислотно-основного состояния, дефициту питательных веществ, и потере веса беременной [1]. Если на раннем этапе происходит недооценка состояния беременной, то по мере нарастания тяжести могут наступить дистрофические изменения в печени, почках, головном мозге и других органах, угрожающие развитием критических для жизни состояний. Следует особо отметить, что даже прерывание беременности в такой ситуации может не привести к улучшению состояния, так как по отдельным диагностическим критериям уже невозможно проанализировать степень нарушения системы гомеостаза структур жизненно важных органов. Одним из таких осложнений токсикоза является Центральный понтинный миелинолиз -редкое, тяжелое и трудно диагностируемое поражение ЦНС [2].
Данное заболевание был первоначально описано американским неврологом Раймондом Адамсом и его коллегами в 1959 году [3].
Причина ЦПМ до настоящего времени точно не определена. Тем не менее быстрая коррекция гипонатриемии рассматривается как основной этиологический фактор, при которой мозг не в состоянии восстановить потерянные осмолиты, что приводит к обезвоживанию мозговой ткани и демие-линизации белого вещества. Основными клетками, пораженными в мозге, являются астроциты. Мост головного мозга является наиболее восприимчивой областью мозга, поэтому называется центральным понтинным миелинолизом.
Во время беременности данное осложнение развивается, как правило, в первом триместре, что соответствует сроку развития рвоты беременных, на фоне которых отмечаются водно-электролитные нарушения [4].
Появление симптомов обычно наблюдается через 1-14 дней после электролитной коррекции. Клинические особенности центрального понтинного миелинолиза отражают повреждение верхних двигательных нейронов и обычно протекают двухфазно. Первоначально у пациентов наблюдается острая энцефалопатия и судороги, которые обычно проходят по мере восстановления нормального уровня натрия. Позже за этим следует клиническое ухудшение через 3-5 дней. Признаки и симптомы включают дисфагию, дизартрию, спастический ква-дрипарез, псевдобульбарный паралич, атаксию, летаргию, тремор, головокружение, кататонию,
а в наиболее тяжелых случаях - синдром замкнутости и кому [5].
Не было обнаружено, что клинические и рентгенологические признаки имеют прогностическое значение. Улучшение прогностических результатов фокусируется на раннем выявлении тех пациентов, которые подвергаются более высокому риску развития СРМ, избегая быстрой чрезмерной коррекции натрия и быстрой диагностики состояния. Благоприятные прогностические результаты также включают предотвращение вторичных осложнений состояния, таких как аспирационная пневмония, инфекция мочевыводящих путей или тромбоз глубоких вен [6].
Лечение центрального понтинного миелиноли-за является сложной задачей и требует координации действий врачей и вспомогательного персонала для достижения положительных результатов. Важнейшим компонентом является профилактика заболевания, которая строится на тщательном мониторинге уровня натрия в сыворотке. Пациенты, находящиеся под наблюдением, должны находиться под тщательным наблюдением в соответствующих условиях, таких как отделение интенсивной терапии. Уровень натрия в сыворотке следует контролировать каждые 4-6 часов или ежечасно, если имеются серьезные нарушения. Ранее показатель летальности при ЦПМ достигал 90-100%, но благодаря усовершенствованию медицинских протоколов успешность лечения таких больных значительно возросла. Смертность в основном наступает от присоединения соматических осложнений (пневмонии).
Рассмотрим клинический случай пациентки с тяжелой рвотой беременных.
Беременная А. 29 лет, была госпитализирована в отделение консервативной гинекологии роддома № 2 города Махачкалы 08.02.2019 г. С жалобами на периодическую тошноту, рвоту до 2-3 раз, выраженную слабость, отсутствие аппетита, сонливость.
Из анамнеза: беременность - 3, родов - 2. Последняя менструация - 19.11.18 г. Менархе в 14 лет, безболезненные, регулярные. Соматический анамнез не отягощен.
По поводу беременности, а именно рвоты беременных, госпитализирована дважды.
На основании медицинской документации (выписки из родильного стационара № 1) удалось выяснить, что пациентка страдала рвотой беременных тяжелой степени с 09.01.19 г.. Отмечалась рвота до 20 раз, потеря в весе до 12 кг., в связи с чем была госпитализирована 24.01.19 и находилась на стационарном лечении по 05.02.19 г., где получала инфузионную терапию в суточном объеме 3200 солевыми и изотоническими растворами. После выписки 08.02.19 г. отмечала нарастающую общую слабость, после чего была доставлена вновь в стационар.
Состояние при первом физикальном осмотре средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, отеков нет. Дыхание самостоятельное адекватное. ЧДД - 22 в мин.
Аускультативно в легких - дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС-98 в мин. А/Д -116/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут.
Узи плода от 24.01.19 г.: беременность 9 недель. С/б (+).
УЗИ печени: левая доля - 58 мм, правая доля -107 мм. Желчный пузырь - 64*42мм, содержимое однородное. Толщина стенок - 2 мм.
Лабораторные данные: общий анализ крови -Hb-148 г/л., лейкоциты - 19.57 * 10/мкл, остальные показатели без существенных изменений, коа-гулограмма - в пределах нормы. В биохимическом анализе отмечается высокий уровень АЛТ - 122 Ед/л., АСТ - 62.7 Ед/л., глюкоза - 6.50 ммол/л, билирубин общий - 34.2 мкМ/л. В ОАМ - кетоны 3+.
От 09.02.: К - 2,52 ммоль /л, Na - 143 ммоль/л.
От 10.02.: K - 1.8.
Выставлен диагноз: беременность, 11-12 недель. Тяжелая рвота беременных.
Проводилась инфузионная, противорвотная терапия, назначены гепатопротекторы.
10.02.19 г. - состояние пациентки ухудшилось. В связи с чем была переведена в отделение реанимации. Осмотрена неврологом и окулистом. Отмечается нарастание неврологической симптоматики, сознание угнетено до оглушения, дисфония, буль-барный синдром, парез лицевого нерва, левосторонний гемипарез. Менингеальных симптомов нет.
Было проведено МРТ-исследование. Заключение: МР картина может соответствовать энцефалопатии Вернике? Дифференцировать с понтинным миелинолизом. Полисинусит.
С целью нейровизуализации головного мозга и дальнейшего лечения была переведена 10.02.19 г. в РКБ, в отделение неврологии.
Выполнена нейровизуализация: двусторонние симметричные участки Т2 и FLAIR от бледных шаров, среднего мозга, моста и продолговатого мозга.
Был выставлен диагноз: осмотический демие-линизирующий синдром - центральный понтинный, экстрапонтинный миелинолиз на почве тяжелого раннего токсикоза беременных с бульбарным синдромом, крупно-средне размашистым нистагмом, квадрипарезом. Беременность 12 недель.
МРТ от 12.02.19 г.: МР картина, вероятнее всего, синдрома осмотической демиелинизации, МР -признаки левостороннего гайморита.
МРТ от 06.03.19 г. - картина понтинного мие-линолиза.
Находясь в отделении пациентка получала симптоматическое лечение, однако состояние не улучшалось. Присоединилась двусторонняя полисегментарная бронхопневмония, обострился пиелонефрит.
Планировался выезд за пределы РД для дальнейшего лечения, однако в силу тяжести состояния была проведена телемедицинская консультация с исследовательским центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Рекомендовано следующее: принимая во внимание тяжелую соматическую, острую неврологическую патологию с высоким риском негативного
сз о
о Л о
о сз о в
прогноза летальности матери, при ухудшении состояния целесообразно рассмотреть вопрос о прерывании беременности по жизненным показаниям.
В условиях неврологического отделения состояние пациентки остается по прежнему тяжелым и 11.03.19 г. у нее отмечаются кровянистые выделения из половых путей. 13.03.19 г. на сроке 16-17 недель беременности произошел индуцированный выкидыш мертвым плодом.
18.03.19 г. - пациентка выписывается для дальнейшего лечения в условиях реабилитационного центра с диагнозом: осмотический демиелинизиру-ющий синдром - центральный понтинный, экстра-понтинный миелинолиз на почве раннего тяжелого токсикоза беременных с бульбарным синдромом, моторной афазией, квадрипарезом.
Заключение
Описанное жизнеугрожающее осложнение раннего токсикоза беременности встречается редко, тем не менее, при ведении больной с неукротимой рвотой беременных необходим мультидисциплинарный подход с участием акушер-гинеколога, невролога, специалиста МРТ, врача интенсивной терапии и терапевта в целях предупреждения тяжелых неврологических осложнений и непоправимых последствий для ребенка и матери. Важнейшим компонентом является профилактика заболевания, которая строится на тщательном мониторинге уровня натрия и калия в сыворотке крови.
Литература
1. Мравян С.Р., Петрухин В.А. Терапевтический «нигилизм», патогенез и исходы рвоты беременных // Русский мед. журнал. 2016. Т. 15. С.966-970.
2. Sheveleva E.M., Zaslavskii L.G., Kovelenov A.G., Skorniakova E.A. Central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis: literature review and case report. The Scientific Notes of the Pavlov University. 2020;27(2):72-78. (In Russ.) https:// doi.org/10.24884/1607-4181-2020-27-2-72-78.
3. Савин А.А., Труханов С.А., Зюзя Ю.Р., Соко-лина И.А., Малышева Е.М., Богомолов Д.В., Савина Е.Б., Ходячая Г.В., Савин Л.А., Ма-трохин Н.Н., Бугун А.В. Случай центрального понтинного и экстрапонтинного миелиноли-за в сочетании с поражением спинного мозга у больного туберкулезом легких. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(2):117123.
4. Corona G., Simonetti L., Giuliani C., Sforza A., Peri A. A case of osmotic demyelination syndrome occurred after the correction of severe hyponatrae-mia in hyperemesis gravidarum. BMC Endocr. Dis-
co
CM
о
CM
ÇO
ord. 2014; 14: 34. Available at: http://www.biomed-central. com/1472-6823/14/34.
5. Тян О.Л. Неврологические осложнения раннего токсикоза беременных // Medicine (Almaty). -2017. - No 4 (178). - P. 87-90
6. Григорьева В.Н., Гузанова Е.В., Мухин В.В. Энцефалопатия Вернике, центральный понтинный миелинолиз и полиневропатия у больных с неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidarum). Неврологический журнал 2016; 21 (3): 131-141 (Russian). DOI 10.18821/15609545-2016-21-3-131-141.
CLINICAL CASE OF PONTINE MYELINOLISIS AS A COMPLICATION OF SEVERE VOMITING OF PREGNANT WOMEN
Yuzbekova L.A., Abusueva Z.A., Abusueva B.A., Stefanyan N.A., Butaeva Kh.V.
Dagestan State Medical University
Pregnancy vomiting is a condition characterized by repeated bouts of vomiting during pregnancy, resulting in hypovolemia, electrolyte imbalance, acid-base imbalance, nutritional deficiencies, and maternal weight loss. This article discusses a clinical case of pontine myelinolysis due to severe vomiting of pregnant women with a description of neurological and somatic pathology. The article concludes: the described life-threatening complication of early toxicosis of pregnancy is rare, however, when managing a patient with uncontrollable vomiting of pregnant women, a multidisci-plinary approach is needed with the participation of an obstetrician-gynecologist, a neurologist, an MRI specialist, an intensive care doctor and a general practitioner in order to prevent severe neurological complications. and irreparable consequences for the child and mother. The most important component is the prevention of the disease, which is based on careful monitoring of the level of sodium and potassium in the blood serum.
Keywords: severe vomiting, pontine myelinolysis, prevention, diagnosis, pregnancy.
References
1. Mravyan S.R., Petrukhin V.A. Therapeutic "nihilism", pathogenesis and outcomes of vomiting in pregnant women // Russkiy med. magazine. 2016. V. 15. S. 966-970.
2. Sheveleva E.M., Zaslavskii L.G., Kovelenov A.G., Skorniakova E.A. Central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis: literature review and case report. The Scientific Notes of the Pavlov University. 2020;27(2):72-78. (In Russ.) https://doi. org/10.24884/1607-4181-2020-27-2-72-78.
3. Savin A.A., Trukhanov S.A., Zyuzya Yu.R., Sokolina I.A., Maly-sheva E.M., Bogomolov D.V., Savina E.B., Khodyachaya G.V., Savin L.A., Matrokhin N.N., Bugun A.V. A case of central pon-tine and extrapontine myelinolysis in combination with spinal cord injury in a patient with pulmonary tuberculosis. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2017;117(2):117 123.
4. Corona G., Simonetti L., Giuliani C., Sforza A., Peri A. A case of osmotic demyelination syndrome occurred after the correction of severe hyponatraemia in hyperemesis gravidarum. BMC En-docr. Discord. 2014; 14:34. Available at: http://www.biomedcen-tral. com/1472-6823/14/34.
5. Tyan O.L. Neurological complications of early toxicosis of pregnant women // Medicine (Almaty). - 2017. - No 4 (178). - P. 8790
6. Grigoryeva V.N., Guzanova E.V., Mukhin V.V. Wernicke's en-cephalopathy, central pontine myelinolysis and polyneurop-athy in patients with intractable vomiting of pregnant women (hyperemesis gravidarum). Neurological Journal 2016; 21 (3): 131-141 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3131-141.
