Клинический случай перевязки наружной сонной артерии для остановки вторичного кровотечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

О

Miranovich S.I., Cherchenko N.N.

The clinical case of bandaging the external carotid artery for to stop the second bleeding

клинический случай перевязки наружной сонной артерии для остановки вторичного кровотечения

Миранович С.И., канд. мед. наук,

доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Черченко Н.Н., канд. мед. наук,

доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Резюме. В статье сообщается о случае перевязки наружной сонной артерии для остановки кровотечения больному с раком дна полости рта. Подробно изложен ход оперативных вмешательств, проведенных для оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: перевязка наружной сонной артерии, рак дна полости рта.

Summary. The article is telling about a case of bandaging the external carotid artery to stop the bleeding. The patient had a cancer of the mouth' floor. There's a detailed explanation of the course of surgery that was don as a health care.

Keywords: bandaging the external carotid artery, cancer of the mouth' floor.

Под кровотечением понимают истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки.

Кровотечения по механизму возникновения встречаются: от разрыва, от разъедания, от просачивания. По виду кровоточащего сосуда: артериальные, венозные, смешанные (артериовеноз-ные), капиллярные, паренхиматозные. По месту излияния крови: наружные, внутренние, скрытые. По времени возникновения: первичные, вторичные (ранние, поздние).

Поздние вторичные кровотечения возникают в любой момент после развития инфекции в ране, в том числе вследствие распада злокачественной опухоли, открываются внезапно и чреваты летальным исходом.

Кровопотеря 50% опасна для жизни, 60% - смертельна. Кровопотеря ведет к появлению циркуляторной гипоксии.

Исход кровотечения зависит от величины и быстроты кровопотери, общего состояния организма, возраста больного и состояния сердечно-сосудистой системы. На всякое кровотечение организм отвечает реакцией, направленной на адаптацию к уменьшению объема циркулирующей крови: спазм сосудов, учащение сердечной деятельности и дыхания, увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения в кровяное русло крови из депо и тканевой жидкости. Явления декомпенсации сердечной деятельности, склероз, органические пороки и функциональные нарушения затрудняют развитие компенсаторных реакций, необходимых для адаптации организма к острой анемии, и ухудшают исход при потере крови. Четкое знание тактики и методов

остановки кровотечения в ряде случаев позволяет сохранить жизнь пациенту.

В челюстно-лицевой области очень важно на раннем этапе верифицировать диагноз и определить, из каких кровеносных сосудов возможно кровотечение с последующей его остановкой.

Ранним признаком вторичного кровотечения, особенно у онкологических больных, является так называемое сигнальное кровотечение. Клинически оно может выражаться внезапным повышением температуры тела без признаков задержки экссудата в ране, появлением гематомы или увеличением существующей гематомы, возникновением шумов в этой области, кровянистого окрашивания раневого отделяемого или мелких сгустков крови в ране, промоканием повязки.

Кровопотеря 50% опасна для жизни, 60% - смертельна. Кровопотеря ведет к появлению циркуляторной гипоксии.

Клинический случай

Во 2-е отделение челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы г. Минска поступил больной А., 44 года, с диагнозом: плоскоклеточный ороговевающий рак дна полости рта 3-4-й стадии, вторичное кровотечение из язычной артерии слева.

Год назад пациент прошел курс лучевой терапии (4500 рад) в городском онкодиспансере г. Минска, был выписан в удовлетворительном состоянии. За неделю до поступления в 11-ю ГКБ у пациента появились неприятные ощущения в подъязычной области, а спустя 6 дней открылось кровотечение, что и заставило вызвать скорую помощь.

При осмотре в приемном покое: в подъязычной области у больного обна-

©©времешая ©томатошгая N2 2011

ружена язва 2,0x3,5 см с кровоточащей поверхностью. Края язвы плотные, инфильтрированы и спаяны с подлежащей тканью. В подподбородочной, в подниж-нечелюстой областях пальпировались увеличенные, слегка болезненные лимфатические узлы, спаянные с окружающими тканями.

При рентгенографии челюстно-лице-вой области и органов грудной клетки патологии не выявлено.

Топографо-анатомические особенности опухоли дна полости рта связаны с близостью, а следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. Нередко распространение опухоли происходит папавазально по системе язычной артерии. В течение трех дней у больного периодически возобновлялось кровотечение из опухоли дна полости рта, которое пытались остановить химическими, биологическими и механическими методами с кратковременным успехом. На фоне ухудшения общего статуса пациента, падения АД до 80/40 мм рт.ст., увеличения пульса до 102 ударов в минуту, снижения гемоглобина (65 г/л) и эритроцитов было решено перевязать наружную сонную артерию слева с наложением нижней трахеостомы для профилактики стено-тической асфиксии.

Ход операции. Под нейролептаналь-гезией и инфильтрационной анестезией по средней линии шеи рассекли кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Разъединив вторую фасцию, проникли в надгрудинное межапоневро-тическое пространство. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus ¡идиН, рассекли третью фасцию и обнажили грудиноподъязычную и гру-динощитовидную мышцы. Разъединив их в стороны, рассекли париетальный лис-

Рис. 1. Выделена внутренняя яремная вена с отходящей от нее лицевой веной.

Рис. 2. Обнажена общая сонная артерия с отходящей от нее наружной сонной артерией

Рис. 3. Наружная сонная артерия взята на лигатуру

ток четвертой фасции шеи и проникли в претрахеальное пространство. Гемостаз электрокоагуляцией. Обнаженный пере-щеек щитовидной железы, обнаруженный в верхнем углу раны, отодвинули кверху.

После освобождения от висцерального листка четвертой фасции рассекли 4-е и 5-е кольца трахеи. Вставили трахеосто-мическую трубку, которую фиксировали марлевой лигатурой и узловатыми швами. После антисептической обработки рана послойно зашита ПГА и короленом, обработана 1% раствором бриллиантового зеленого.

Второй этап операции включал в себя перевязку наружной сонной артерии слева. Под эндотрахеальным наркозом по переднему краю левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы разрезом длиной 6 см рассечены кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и наружный листок собственной фасции шеи. После выделения переднего края грудино-клю-чично-сосцевидная мышца была смещена кзади. Тупо и остро выделены внутренняя яремная и лицевая вены (рис. 1). После смещения вышеуказанных вен кнаружи тупым и острым путем обнажена общая сонная артерия с отходящей от нее наружной сонной артерии (рис. 2). Отступив от бифуркации 2 см, наружную сонную артерию взяли лигатурой (рис. 3) с последующим наложением на нее узловатого шва. Рану инстиллировали антисептиками и послойно зашили ПГА 4.0 и короленом 5.0.

В результате проведенной операции кровотечение у больного из язычной артерии было полностью остановлено. Через сутки: АД 110/65 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, гемоглобин 103 г/л. Через 8 дней пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано диспансерное наблюдение и при необходимости - лечение у онколога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия /В.Н. Балин и др. - СПб., 1998. - 592 с.

2. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия / под ред. А.А. Кулаковой, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеевой. - М., 2010. - 928 с.

Поступила 24.03.2011

©©временная стоматология N2 2011

47