CC BY
260
— КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА —
УДК 616-036 DOI 10.25587^т2021.25.4.005
Е.П. Борисова, В.М. Кривых
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Аннотация. Медицинская и социальная значимость хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) не вызывают сомнений и обусловлена высокой частотой встречаемости этой коморбидной патологии, плохим прогнозом, трудностями в диагностике и лечении. Лидирующее положение по распространённости и влиянию на прогноз ХОБЛ занимают комор-бидные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в частности, ХСН.
Целью разбора данного клинического случая явилось изучение особенностей клинических проявлений, диагностических исследований и терапии у пациентки с сочетанной патологией: хроническая об-структивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность.
В данном клиническом случае у пациентки имеется сочетание хронической обструктивной болезни легких и ИБС, стенокардии напряжения, осложнившейся хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Фоновыми заболеваниями, способствующими развитию данных патологий, послужили ожирение 1 степени и гипертоническая болезнь.
У пациентки отмечается общая симптоматика, характерная для ХСН и ХОБЛ, характерные изменения лабораторных и инструментальных методов исследования. В лечении применялись основные группы препаратов, рекомендованные для лечения данной сочетанной патологии и не имеющие противопоказаний у данной конкретной пациентки: это кардиоселективный Р-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревра-щающего фермента, антагонист минералокортикоидных рецепторов, ингаляционный глюкокортикостеро-ид, показанный при обострении ХОБЛ, комбинированный бронхолитик короткого действия с бронхолити-ческой целью и длительнодействующий М-холинолитик.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, коморбидная патология, диагностика, лечение.
БОРИСОВА Екатерина Петровна - канд. мед. наук, доцент кафедры «Внутренние болезни и общеврачебная практика (семейная медицина)», факультета последипломного обучения врачей медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес: 677016, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Тел. +7 914 220 67 69. E-mail: borisovaep75@mail.ru
BORISOVA Ekaterina Petrovna - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Internal Diseases and General Medical Practice (Family Medicine), Faculty of Postgraduate Training of Physicians, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677016 Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27. Tel.: +7 914 220 67 69. E-mail: borisovaep75@mail.ru
КРИВЫХ Владимир Михайлович - ординатор по специальности «Терапия» кафедры «Внутренние болезни и общеврачебная практика (семейная медицина)» факультета последипломного обучения врачей медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». Адрес: 677016, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Тел. +7 964 658 27 64. E-mail: krivoker@mail.ru
KRIVYKH Vladimir Mikhailovich - resident in the specialty "Therapy", Department of Internal Diseases and General Medical Practice (Family Medicine), Faculty of Postgraduate Training of Physicians, Institute of Medicine, M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677016 Yakutsk, ul. Oyunskogo, 27. Tel. +7 964 658 27 64. E-mail: krivoker@mail.ru
E.P. Borisova, V.M. Krivyh
CLINICAL CASE OF A PATIENT WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND CHRONIC HEART FAILURE
Abstract. The medical and social significance of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and chronic heart failure (CHF) is beyond doubt and is due to the high incidence of this comorbid pathology, poor prognosis, and difficulties in diagnosis and treatment. The leading position in the prevalence and impact on the prognosis of COPD is occupied by comorbid cardiovascular diseases (CVD) and CHF, in particular.
The purpose of the analysis of this clinical case was to study the features of clinical manifestations, diagnostic studies and therapy in a patient with concomitant pathology: chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure.
In this clinical case, the patient had a combination of chronic obstructive pulmonary disease and coronary artery disease, as well as angina pectoris, complicated by chronic heart failure with preserved ejection fraction. The background diseases contributing to the development of these pathologies were obesity of the 1st degree and hypertension.
The patient had general symptoms characteristic of CHF and COPD, characteristic changes in laboratory and instrumental research methods. In the treatment, the main groups of drugs recommended for the treatment of this combined pathology and having no contraindications in this particular patient were used: a cardioselective P-adrenergic blocker, an angiotensin-converting enzyme inhibitor, an antagonist of mineralocorticoid receptors, an inhaled glucocorticosteroid, indicated for exacerbation of COPD, a combined short-acting bronchodilator with a bronchodilator purpose and a long-acting M-anticholinergic.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, chronic heart failure, comorbid pathology, diagnosis, treatment.
Введение.
Медицинская и социальная значимость хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) не вызывают сомнений и обусловлена высокой частотой встречаемости этой коморбидной патологии, плохим прогнозом, трудностями диагностики и терапии. Отмечается неуклонный рост распространенности ХОБЛ и ХСН в общей популяции, что вносит свой вклад в рост смертности от сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии во всем мире [1].
Наглядным примером актуальности и важности проблемы коморбидных состояний является ХОБЛ. Лидирующее положение по распространённости и влиянию на прогноз ХОБЛ занимают коморбидные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), среди которых встречается ХСН [2, 3]
Высокая частота сочетания ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний является не просто результатом всё чаще диагностируемой поливалентной патологии, а отражением существования взаимосвязей между этими заболеваниями с общими звеньями патогенеза, требующими детального изучения и неоднозначного подхода к терапии [4].
Таким образом, ХОБЛ в настоящее время признается независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности [5, 6].
ХОБЛ и ХСН имеют общие предсуществующие факторы риска, особенно длительную историю курения, возраст, патофизиологические механизмы («кардиопульмональный континуум» и системное воспаление, активация нейрогуморальных систем) и часто сосуществуют [1, 2, 7].
Данные о распространенности ХОБЛ у пациентов с ХСН варьируют от 10 % до 50 %, и цифры выше у пациентов с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, чем со сниженной фракцией выброса (ФВ). Пациенты с сохраненной ФВ старше, чаще женщины и имеют больше комор-бидных состояний [1].
ХОБЛ влияет на конечно-систолическое и конечно-диастолическое напряжение стенки левого желудочка (ЛЖ), что способствует увеличению массы миокарда ЛЖ и диастолической дисфункции ЛЖ, ведущую роль в патогенезе играет гиперинфляция. Основным механизмом диастолической дисфункции ЛЖ у больных ХОБЛ с выраженной гиперинфляцией является снижение преднагрузки. У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией
(АГ) усугубляются клинико-функциональные проявления ХОБЛ, процессы ремоделирования сердца, диастолическая дисфункция обоих желудочков, увеличивается риск летального исхода и снижается выживаемость [1, 8]
ХОБЛ и ХСН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику [2, 7].
Присутствие одной болезни может помешать правильной диагностике другого заболевания. В многочисленных исследованиях показана гиподиагностика ХСН на фоне ХОБЛ и наоборот, что может влиять на терапевтические стратегии и прогноз [9].
Целью разбора данного клинического случая явилось изучение особенностей клинических проявлений, диагностических исследований и терапии у пациентки с сочетанной патологией: хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность.
Материалы и методы исследования.
Представлен клинический случай пациентки И., 62 лет, находившейся на обследовании и лечении в отделении медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями Республиканской больницы № 3. Пациентка прошла стандартное обследование в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью [1].
Результаты исследования и их обсуждение.
Пациентка И., 62 года, в плановом порядке поступила в отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями Республиканской больницы № 3.
Жалобы пациентки при поступлении: кашель со слизистой мокротой, усиливающийся в ночное время; одышка при физической нагрузке (при подъеме на 2 этаж); сжимающие боли в области сердца при умеренной физической нагрузке; отеки голеней по вечерам; учащенное сердцебиение, периодические перебои в работе сердца; повышение АД до 150/90 мм рт. ст. при адаптированном АД 110/70 мм рт. ст.; нарушение сна; головокружение; потеря сознания при применении нитроспрея.
Анамнез заболевания. Ишемическая болезнь сердца диагностирована в течение многих лет (точно не помнит). Инфаркт миокарда отрицает. Сжимающие боли в области сердца беспокоят около 5 лет, купирует нитроспреем под язык. Часто вызывает скорую медицинскую помощь из-за болей в области сердца. С начала 2019 г. беспокоят потери сознания после использования нитроспрея под язык на фоне ангинозных приступов. Постоянно принимает Т. Ацетилсалициловая кислота 75 мг вечером, иногда Т. Бисопролол 2,5 мг утром, в течение полутора месяцев принимает Т. Спироналактон 25 мг утром, Т. Аторвастатин 20 мг вечером, Т. Амлодипин 2,5-5 мг вечером. При повышении АД принимает Т. Изосорбида динитрат 5 мг по 1/4 таб. После этого отмечает сильное снижение АД.
В отделении кардиохирургии РБ № 1 НЦМ 25.06.2019 г. пациентке была проведена селективная коронарная ангиография: коронаросклероз без гемодинамически значимых сужений. Правовенечный тип. Постоянная блокада правой ножки пучка Гиса.
Неврологом была проконсультирована в июне 2019 г. По УЗИ сонных и позвоночной артерий: стенозирующий атеросклероз сонных артерий. Стенозы общей сонной артерии на 31 %, внутренней сонной артерии на 37 % по диаметру. Высокое вхождение правой позвоночной артерии в костной канал. По ЭЭГ: умеренная заинтересованность срединных структур головного мозга на фоне диффузных общемозговых изменений. Очаговой и эпилептиформной активности не выявлено. Неврологом рекомендован прием Цераксон саше по 1000 мг - 1 раз в день в течение 20 дней.
Хронический бронхит беспокоит в течение многих лет, обострения бывают 2 раза в год. В сентябре 2019 г. после переохлаждения стали беспокоить кашель и одышка. Лечилась самостоятельно, принимала антибиотики (названия не помнит).
Анамнез жизни. Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищные условия удовлетворительные. Вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотических средств) нет. Перенесенные заболевания: детские инфекции, частые простудные заболевания. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит. Операции, травмы, туберкулез, гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез спокоен. Гинекологиче-
ский анамнез: беременность - 1, роды - 1. Беременность и роды протекали без осложнений. Менопауза в 54 года.
Объективный статус при поступлении. Общее состояние - средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое, рост 165 см., вес 86 кг. ИМТ 31,6 кг/м2. Температура тела 36,8 градусов С.
Кожные покровы физиологической окраски, цианоза, сыпи нет. Слизистые розовые. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется.
Грудная клетка гиперстеническая. Дыхание смешанное, ритмичное, 17 раз в минуту, симметрично. Эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание проводится равномерно. Сравнительная перкуссия: коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки. Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушивается крепитация.
Шейные сосуды не изменены, выбухания и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологических изменений не отмечается. Верхушечный толчок в V межребе-рье, по срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушенные. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Частота пульса 75 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения. Артериальное давление 120/70 мм. рт. ст. Сатурация 98 %.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Диурез адекватный.
Лабораторные и инструментальные исследования. Консультации специалистов.
Общий анализ крови. Среднее содержание гемоглобина: 31.2; Средний объем эритроцитов (MCV): 103.9; Исследование скорости оседания эритроцитов (СОЭ): 41; Гематокрит (HCT): 36.0; Эритроциты (RBC): 3.47; Средняя концентрация гемоглобина (MCHC): 300; Эозинофи-лы (EOS %): 3.9; Базофилы (BAS %): 0.2; Моноциты (MON %): 4.2; Лимфоциты (LYM %): 39.4; Тромбоциты (PLT): 227; Лейкоциты (WBC): 6.90; Нейтрофилы (NEU %): 52.3; Гемоглобин (HGB): 108.
Биохимическое исследование крови. Билирубин прямой: 2.44; АСТ: 20.5; АЛТ: 8; Мочевина: 7.95; Щелочная фосфатаза: 105.7; Билирубин общий: 8.89; Креатинин: 90.44; Холестерин: 3.49; Триглицериды: 0.57; Альбумин: 39; Белок общий: 62.3; Индекс атерогенности: 1.46; Глюкоза: 4.37; холестерин липопротеидов высокой плотности: 1.42; холестерин липопротеидов низкой плотности: 2.05; Ферритин: 86.1; Железо: 8.97; Калий: 4.47; Натрий: 139.8.
СКФ - 59 мл/мин/1,73м2 (по CKD-EPI). Общий анализ мочи в норме.
Клинический анализ мокроты. Характер: слизисто-гнойная; Альвеолярные клетки: 2-3-4; Лейкоциты: 10-12-14; Цвет: желто-серый; Количество: 4.0; Консистенция: вязкая; Эпителий плоский: 4-5-6.
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии. Отрицательно.
Исследование системы гемостаза. Протромбиновый индекс: 0.93; МНО: 0.92; Протромби-новое время: 107; Фибриноген: 2.5; АЧТВ: 33.
Гликированный гемоглобин - 5.42.
Гормоны щитовидной железы. Трийодтиронин свободный: 2.81; Тиреотропный гормон: 1.082; АТ к тиреопероксидазе: 2.4; Тироксин свободный: 10.9.
Диагностика хеликобактерной инфекции. АТАГ CagA Helicobacter pylori (Экспресс): отрицательный;
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 64 в мин. ЭОС отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Продолжительность 20 час 34 мин. Динамика ЧСС: средняя ЧСС днем 71 в мин., средняя ЧСС ночью 64 в мин. ЧСС миним. 56 в мин. (сон). ЧСС максим. 102 в мин. (бодрствование). ЧСС в пределах возрастной нормы. ЦИ ригидный (1,11). В течение всего периода мониторирования ритм синусовый с полной блокадой левой ножки
пучка Гиса. Желудочковая эктопическая активность: в норме (6 ЖЭ). Град. 1 (Ryan/Lown). Над-желудочковая эктопическая активность: в норме (единичные одиночные и парные предсердные ЭС (0-1 в час). Паузы: значимые не зарегистрированы. PQ интервал в норме. Анализ динамики ST-Т на предмет ишемии на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса невозможен.
Спирография. Очень легкое нарушение вентиляционной способности по рестриктивному (ограничительному) типу. Нарушение вентиляционной способности легких по обструктивно-му типу, значительно выраженное. Функциональная проба с сальбутамолом. Результат пробы слабоположительный. Нельзя исключить бронхоспазм. ФЖЕЛ 54 %; ОФВ1 66 %; ОФВ1/ФЖЕЛ 61 %. 1 1
УЗИ щитовидной железы. Диффузно-узловое увеличение щитовидной железы. Ультразвуковой контроль 2 раза в год.
УЗИ органов брюшной полости. Диффузная неоднородность паренхимы печени. Ультразвуковые признаки хронического панкреатита. Деформация, уплотнение почечного синуса обеих почек. Единичные кисты обеих почек.
Эхокардиография. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка сохранена. ФВ 65 %. Небольшая полуконцентрическая гипертрофия левого желудочка. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Регургитация на аортальном клапане 1 ст, митральном клапане 1-2 ст, клапане легочной артерии 1 ст, минимальная на трикуспидальном клапане. Небольшое ускорение кровотока в легочной артерии. Полости сердца не расширены.
ФЭГДС. Атрофический эзофагит с акантозом верхней трети пищевода. Смешанный гастрит. Эрозии антрального отдела желудка. Дуоденит.
РКТ головного мозга. Очаговой патологии головного мозга не выявлено. Лейкоареоз. Стри-опаллидодентальный кальциноз. Умеренное расширение субарахноидальных и конвекситаль-ных пространств головного мозга. Хронический этмоидит. Искривление носовой перегородки.
Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях. Признаки нарушения гемодинамики по малому кругу кровообращения, хронического деформирующего бронхита. Локальный фиброз в нижнем отделе левого легкого. Плевроапикальное наслоение с обеих сторон. Диффузный пневмосклероз. Атеросклероз аорты.
Заключение врача-оториноларинголога: двухсторонняя сенсоневральная тугоухость.
Врач-офтальмолог: артифакия обоих глаз, пресбиопия, ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.
Врач-эндокринолог: узловой эутиреоидный зоб 0-1 степени.
Проведенное лечение: стол № 10. S. Будесонид 500 мг 2 раза в день утром и вечером через небулайзер № 3; S. Ипратропия бромид + Фенотерол по 20 капель 3 раза в день через небулай-зер № 4; Т. Ацетилсалициловая кислота 125 мг вечером внутрь с отменой по результатам ФГДС, вследствие выявления острых эрозий желудка; Т. Бисопролол 2,5 мг внутрь; Т. Лизиноприл 2,5 мг внутрь; Т. Спироналактон 25 мг утром; Т. Аторвостатин 20 мг вечером внутрь; Т. Панто-празол 20 мг за 30 мин до ужина внутрь; Гликопиррония бромид по 50 мкг 1 раз в день утром; S. Этилметилгидроксипиридина сукцинат 5,0 мл на №С1 0,9 % в/в капельно; физиолечение.
После лечения в стационаре улучшилось общее состояние и самочувствие, уменьшился кашель, эпизоды нехватки воздуха, уменьшились ангинозные боли, стабилизировались АД и ЧСС, нормализовался сон.
После проведенного обследования пациентке выставлен клинический диагноз:
Основное заболевание:
1. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение проводимости сердца. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2. ХОБЛ, тяжелая степень нарушения бронхиальной проходимости, бронхитический тип, с выраженными симптомами (mMRS>2), с частыми обострениями (2 в год).
Осложнения основного заболевания: 1. ХСН 2 А ст, ФК 2 по ^ЫУНА с сохраненной ФВ 65 %.
2. ДН 0 ст.
Фоновое заболевание: коронаросклероз без гемодинамически значимых стенозов. Право-венечный тип (СКАГ от 25.06.2019г.). Приобретенный порок сердца. Недостаточность аортального клапана 1 ст, митрального клапана 1-2 ст, клапана легочной артерии 1 ст.
Гипертоническая болезнь 3 стадии. Контролируемая артериальная гипертензия. Гипертрофия левого желудочка. ХБП 3 А стадия. Риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст.
Ожирение 1 степени.
Сопутствующее заболевание: Атеросклероз сонных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни. Син-копальные состояния. Астено-невротический синдром. Смешанный гастрит с единичными острыми эрозиями. Атрофический эзофагит с акантозом верхней трети пищевода. Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Кисты почек. Узловой эутиреоидный зоб 0-1 степени. Хронический этмоидит, вне обострения. Двухсторонняя сен-соневральная тугоухость. Артифакия. Пресбиопия. Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.
При выписке даны рекомендации по немедикаментозной терапии (физическая активность, диета, вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции) и продолжить прием препаратов, подобранных в стационаре.
Заключение.
В данном клиническом случае у пациентки 62 лет имеется сочетание хронической обструк-тивной болезни легких и ИБС, стенокардии напряжения, осложнившейся хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Фоновыми заболеваниями, способствующими развитию данных патологий, послужили ожирение 1 степени и гипертоническая болезнь.
Из факторов риска, способствовавших развитию ХОБЛ у пациентки, выявлены частые повторяющие инфекции нижних дыхательных путей.
У пациентки отмечается общая симптоматика, характерная для ХСН и ХОБЛ: кашель со слизистой мокротой, усиливающийся в ночное время; одышка при небольшой нагрузке; чувство нехватки воздуха; периодические сжимающие боли в области сердца; учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца.
При сравнительной перкуссии коробочный перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах выслушивается крепитация с обеих сторон.
Из инструментальных и лабораторных методов исследования для ХОБЛ характерно: в клиническом анализе мокроты - слизисто-гнойный характер мокроты, увеличение количества лейкоцитов до 10-12-14, что показывает на наличие воспалительного процесса в бронхах; вязкая консистенция. По данным рентгенографии органов грудной клетки признаки нарушения гемодинамики по малому кругу кровобращения, хронического деформирующего бронхита, локальный фиброз в нижнем отделе левого легкого, плевроапикальное наслоение с обеих сторон, диффузный пневмосклероз.
По спирографии - нарушение вентиляционной способности легких по обструктивному типу, значительно выраженное.
За ХСН есть данные анамнеза: длительно страдает ИБС, стенокардией напряжения с нарушениями проводимости и гипертонической болезнью. Пациентку беспокоят одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, отеки нижних конечностей. По данным эхокар-диографии также есть патологические изменения, однако отмечается сохраненная ФВ, что позволяет подтвердить наличие хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракций выброса.
Отеки голеней, имевшие место у пациентки, были расценены как побочный эффект от приема препарата Амлодипин, после отмены данного препарата отеки голеней прошли.
По данным осмотра невролога, РКТ головного мозга, ЭЭГ, УЗИ сонных артерий у пациентки выявлен атеросклероз сонных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни. Имеющиеся у пациентки синкопальные состояния могут быть расценены как следствие оттока крови из сосудов головного мозга при приеме нитратов. Поэтому необходимо соблюдать предосторожность при приеме препаратов данной группы, применять только по показаниям и в положении лежа.
По литературным данным показаны положительные эффекты применения среднетерапев-тических доз р2-агонистов при ХОБЛ в сочетании с ХСН: уменьшение бронхиальной обструкции, потенцированной задержкой жидкости в паренхиме легких; уменьшение воздушных ловушек, снижение внутриторакального давления, снижение давления в камерах сердца, что ведет к улучшению преднагрузки ПЖ и диастолической дисфункции ЛЖ. Терапетвиче-ские дозы М-холинолитиков не ведут к ухудшению сердечно-сосудистых рисков, напротив снижает риски неблагоприятных и фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХОБЛ. Особенности терапии диуретиками: диуретики способны потенцировать гипокалие-мические эффекты р2-агонистов, системных глюкокортикоидов у больных ХОБЛ, поэтому целесообразно использование антагонистов минералокортикоидных рецепторов, в недавних исследованиях утверждается роль РААС в патогенезе как самой ХОБЛ, так и экстра-пульмо-нальных проявлений этого заболевания. Установлены легочные эффекты активации РААС: ремоделирование легких, деструкция паренхимы, эмфизема, фиброз, нарушение бронхиальной проходимости, дисфункция скелетных мышц, апоптоз эпителиальных клеток, легочная гипертензия. Поэтому блокада эффектов этой системы в настоящее время признается новой терапевтической стратегией у больных ХОБЛ; ИАПФ способны снижать р2-агонист-индуцированную гипокалиемию, что важно при использовании диуретиков; установлены экстрапульмональные эффекты блокады РААС при ХОБЛ: снижение риска госпитализаций, обострений, уменьшение риска смертности, инфекционных осложнений, улучшение функции скелетных мышц [1].
В лечении данной пациентки применялись основные группы препаратов, рекомендованные для лечения данной сочетанной патологии и не имеющие противопоказаний у данной конкретной пациентки: это кардиоселективный в-адреноблокатор, ингибитор ангиотензинпревраща-ющего фермента, антагонист минералокортикоидных рецепторов, показанные как при ХСН, ГБ так и при ХОБЛ; это ингаляционный глюкокортикостероид Будесонид, показанный при обострении ХОБЛ, комбинированный бронхолитик короткого действия с бронхолитической целью и длительнодействующий М-холинолитик.
Ацетилсалициловая кислота, применявшаяся с антиагрегантной целью, была отменена ввиду выявленных острых эрозий желудка, был назначен пантопразол 20 мг. Продолжен прием препарата из группы статинов - аторвостатин - с гиполипдемической целью, а также как препарат имеющий плеотропный эффект, благоприятный у пациентов с сочетанной патологией ХОБЛ И ХСН.
Таким образом, в данном клиническом случае мы рассмотрели сочетание двух патологий ХОБЛ и ХСН, особенности диагностического поиска, необходимость в проведении диагностических исследований как по ХОБЛ, так и по ХСН, и лечения данной сочетанной патологии на примере конкретного случая. Грамотное применение комбинированный терапевтических стратегий при ХОБЛ и ХСН с учетом потенциальных побочных эффектов препаратов и межлекарственных взаимодействий способно оптимизировать качество жизни, снизить риск госпитализаций, улучшить прогноз.
Литература
1. Национальные клинические рекомендации диагностика и лечение пациентов с хронической об-структивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Российское научное медицинское общество терапевтов. -2018. - 61 с.
2. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Российское респираторное общество. - 2021 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/603_2 /.
3. Айсанов, З.Р. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: алгоритм принятия клинических решений / З.Р. Айсанов, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов и др. // Пульмонология. - 2017. - № 27 (1). - С. 13-20.
4. Ватутин, Н.Т. Особенности обследования и лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких / Н.Т. Ватутин // Клиническая медицина. - 2017. - № 6. - С. 558-562.
5. Гайнитдинова, В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких с легочной гипертензией: особенности течения, выживаемость, предикторы летальности / В.В. Гайнитдинова, С.Н. Авдеев // Пульмонология. - 2017.- № 27 (3). - С. 357-365.
6. Divo, M. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease / C. Cote, J.P. de Torres et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - № 186 (2). - P. 155-161.
7. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации. 2-е издание. Российское кардиологическое общество. - Москва, 2020. - 183 с.
8. Гайнитдинова, В.В. Влияние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний на течение и прогноз хронической обструктивной болезни легких / В.В. Гайнитдинова, С.Н. Авдеев, Г.В. Неклюдова и др. // Пульмонология. - 2019. - № 29 (1). - С. 35-42.
9. Кароли, Н.А. Особенности клиники и диагностики хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / Н.А. Кароли, А.В. Бородкин, А.П. Ребров // Кардиология. - 2019. - Т. 59, № 2. - С. 25-30.
References
1. Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii diagnostika i lechenie patsientov s khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh i khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu. Rossiyskoe nauchnoe meditsinskoe obshchestvo terapevtov. - 2018. - 61 s.
2. Klinicheskie rekomendacii. Hronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkih. Rossijskoe respiratornoe obshchestvo. - 2021 g. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/603_2 /.
3. Aysanov, Z.R. Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh: algoritm prinyatiya klinicheskikh reshenii / Z.R. Aysanov, S.N. Avdeev, V.V. Arkhipov et al. // Pul'monologiya. - 2017. - № 27 (1) - S. 13-20.
4. Vatutin, N.T. Osobennosti obsledovaniya i lecheniya bol'nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost'yu i soputstvuyushchey khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh / N.T. Vatutin // Klinicheskaya meditsina. - 2017. - № 6. - S. 558-562.
5. Gaynitdinova, V.V. Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh s legochnoy gipertenziey: osobennosti techeniya, vyzhivaemost', prediktory letal'nosti / V.V. Gaynitdinova, S.N. Avdeev //Pul'monologiya. - 2017. -№ 27 (3). - S. 357-365.
6. Divo, M. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease / C. Cote, J.P. de Torres et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - № 186 (2). - P. 155-161.
7. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost'. Klinicheskie rekomendatsii. 2-e izdanie. Rossiyskoe kardiologicheskoe obshchestvo. - Moskva, 2020. - 183 s.
8. Gaynitdinova, V.V. Vliyanie soputstvuyushchikh serdechno-sosudistykh zabolevaniy na techenie i prognoz khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh / V.V. Gaynitdinova, S.N. Avdeev, G.V. Neklyudova et al. // Pul'monologiya. 2019. - № 29 (1). - S. 35-42.
9. Karoli, N.A. Osobennosti kliniki i diagnostiki khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti u bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh / N.A. Karoli, A.V. Borodkin, A.P. Rebrov // Kardiologiya. -2019 - T. 59, № 2S. - S. 25-30.
