CC BY
48Инфекции. Вакцинопрофилактика
Клинический случай парвовирусной инфекции
А. А. Гришаева* *** 1
Ж. Б. Понежева*, доктор медицинских наук Л. И. Гоманова** М. Б. Карапетян*
Н. Н. Каншина**, кандидат медицинских наук Н. А. Цветкова
* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия
* ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия *** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Россия
Резюме. В статье приведен обзор современных представлений об этиологии, эпидемиологии и клинической картине парвовируса В19. Парвовирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, ассоциированное с целым спектром клинических состояний. Возбудителем заболевания является парвовирус В19, тропный к клеткам-предшественникам красного костного мозга. К наиболее распространенному механизму передачи относится аэрогенный, однако выделяют также вертикальный и гемокон-тактный механизмы. Заражение происходит воздушно-капельным, трансплацентарным путями, а также при гемотрансфузии. К группам высокого риска следует отнести людей с врожденными гематологическими заболеваниями, иммуносупрессивных лиц и беременных женщин. Особую опасность представляет заражение парвовирусной инфекцией во время беременности. Вызванная вирусом блокада фетального эритропоэза приводит к анемии, тканевой гипоксии, невоспалительной водянке и гибели плода. К наиболее частым симптомам парвовирусной инфекции относят развитие инфекционной эритемы, артропатий и транзиторной апластической анемии. Диагностика парвовирусной инфекции включает выделение в крови ДНК возбудителя методом ПЦР, а также ИФА методом выявление ]&М и ^О в острый период заболевания. В настоящее время этиотропная терапия и специфическая профилактика парвовирусной инфекции отсутствуют, и больным проводится симптоматическая терапия. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Представлен клинический случай парвовирусной инфекции у пациентки, поступившей в Инфекционную больницу № 2 города Москвы с жалобами на лихорадку и экзантему. Ключевые слова: парвовирус В19, парвовирусная инфекция, эпидемиология, клиника.
Для цитирования: Гришаева А. А., Понежева Ж. Б., Гоманова Л. И., Карапетян М. Б., Каншина Н. Н., Цветкова Н. А. Клинический случай парвовирусной инфекции // Лечащий Врач. 2020; т. 23 (11): 32-34. DOI: 10.26295ZOS.2020.46.82.007
A clinical case of parvovirus infection
A. A. Grishaeva* *** ^ Zh. B. Ponezheva*, L. I. Gomanova**, M. B. Karapetian*, N. N. Kanshina**, N. A. Tsvetkova*** * Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being,
Moscow, Russia
** N. I. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
*** Infectious Diseases Clinical Hospital Two, Department of Health of Moscow City Moscow, Moscow, Russia
Abstract. This article shows current information about etiology, epidemiology and clinic of parvovirus B19. Parvovirus infection is an acute infectious disease that is associated with a range of clinical conditions. The causative agent of the disease is parvovirus B19, which is tropic to the progenitor cells of the red bone marrow. The most common mechanism of transmission is aerogenic, but there are also vertical and hemocontact mechanisms. Infection occurs by airborne, transplacental pathways, as well as by hemotransfusion. High-risk groups include people with congenital hematological diseases, immunosuppressive individuals, and pregnant women. Parvovirus infection during pregnancy is particularly dangerous. The virus causes blockage of fetal erythropoiesis, which leads to anemia, tissue hypoxia, noninflammatory dropsy, and fetal death. The most common symptoms of parvovirus infection are the development of infectious erythema, arthropathies, and transient aplastic anemia. Diagnostics of parvovirus infection includes isolation of the pathogen's DNA in the blood in the PCR reaction, as well as the use of the ELISA method with the detection of IgM and IgG in the acute period of the disease. Currently, etiotropic therapy and specific prevention of parvovirus infection are not available, and patients receive symptomatic therapy. The prognosis in most cases, is favorable. This article provides an overview of a clinical case of parvovirus infection in a patient admitted to the Infectious Diseases Clinical Hospital Two with complaints of fever and exanthema. Keywords: parvovirus B19, parvovirus B19 infection, epidemiology, clinic.
For citation: Grishaeva A. A., Ponezheva Zh. B., Gomanova L. I., Karapetian M. B., Kanshina N. N., Zvetkova N. A. A clinical case of parvovirus infection // Lechaschy Vrach. 2020, vol. 23 (11): 32-34. DOI: 10.26295/OS.2020.46.82.007
контактная информация: antoninagrishaeva@yandex.ru _
Инфекции. Вакцинопрофилактика
Парвовирусная инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое парвовирусом В19 (PVB19), которое характеризуется полиморфной клинической картиной со слабовыраженным симптомом интоксикации, экзантемой, поражением суставов, развитием апластического криза у больных с гемолитической анемией.
Возбудителем заболевания является одноцепочечный ДНК-содержащий парвовирус В19 рода Erythroparvovirus семейства Parvoviridae, тропный к клеткам-предшественникам красного костного мозга. Геном вируса кодирует синтез неструктурного белка (nonstructural protein -NS1) и белков капсида (VP1/VP2), последние обеспечивают проникновение парвовируса в стволовые клетки красного костного мозга [1]. Преимущественная репликация вируса происходит в клетках эритроидного ряда. Важно отметить также персистенцию вируса и его тропность к тканям и органам человека. Было показано, что вирусный геном может быть обнаружен в 34,3% случаев в миокарде, в 20% случаев — в красном костном мозге, в 10% — в почках и в 8,6% — в печени. Причем было доказано, что не существует значительного различия в показателях персистенции между группами серопо-зитивных и серонегативных пациентов [2].
Парвовирусная инфекция распространена повсеместно, является умеренно контагиозным заболеванием с пиком заболеваемости среди детей (6-14 лет), людей пожилого возраста и иммуносупрессированных лиц [1, 3]. На сегодняшний день выделено 3 генотипа парвовируса В19. Генотип 1 является наиболее распространенным типом, циркулирующим в настоящее время в мире. Он в значительной степени заменил вирусы генотипа 2, которые были распространены в Европе полвека назад и были обнаружены в образцах плазмы доноров из Европы и Северной Америки. Генотип 3 был обнаружен преимущественно в Западной Африке (Гана). Интересно, что недавние исследования выявили генотип 3 PB19V в образцах из Европы, Азии и Бразилии, что ставит вопрос о том, что этот генотип может быть более широко распространен за пределами Африки, чем считалось ранее [4].
Источником инфекции является больной человек. К наиболее распространенному механизму передачи относится аэрогенный, однако выделяют также вертикальный и гемоконтакт-ный механизмы. Заражение происходит воздушно-капельным, трансплацентарным путями, а также при гемотрансфузии. В умеренном климате эпидемические проявления чаще возникают в конце зимы, весной или в начале лета. PVB19 в основном передается воздушно-капельным путем, и его ДНК содержится в дыхательных секретах в период виремии [3, 4].
Характер клинического течения заболевания сильно зависит от гематологического и иммунного статуса хозяина. К группам высокого риска следует отнести людей с врожденными гематологическими заболеваниями (серповидно-клеточная анемия, талассемия), иммуносупрессией и беременных [1, 3, 5]. Необходимо отметить, что парвовирусной инфекцией чаще страдают женщины: результаты современных исследований показывают, что отношение заболевших женщин к числу заболевших мужчин среди пациентов с парвовирусной В19 инфекцией стремится к 4:1 [6, 7].
Инкубационный период составляет в среднем от 4 до 14 дней. Парвовирусная В19 инфекция представлена многообразием клинических проявлений, которые в большинстве своем обусловлены угнетением ростков красного костного мозга. К наиболее частым симптомам относят развитие инфекционной эритемы, артропатий и транзиторной апластической анемии. Для лиц с иммуносупрессией характерно проявление парвовирус-
ной инфекции в форме васкулита, миокардита, тромботических микроангиопатий и хронической эритроцитарной аплазии [7].
К числу наиболее распространенных проявлений также относят синдром «перчаток и носков», который представляет собой пятнисто-папулезную пурпурную эритему на кончиках пальцев рук и ног больного. В педиатрической практике пар-вовирусную инфекцию принято называть пятой инфекцией, которая приводит к развитию инфекционной эритемы или так называемого синдрома «пощечины». Симптомы инфекционной эритемы характеризуются слабой лихорадкой, недомоганием, головной болью, ринореей, фарингитом, болями в суставах и мышцах, красной сыпью на лице по типу «пощечины» и распространением кружевной или макулопапулезной сыпи, вовлекающей туловище и конечности [8].
Описаны случаи парвовирусной инфекции с клиникой острого гломерулонефрита. Клиническая картина включала в себя лихорадку, артралгии, нефритический синдром и асцит. Подтверждением парвовирусной этиологии заболевания послужило повышение сывороточных ]^М-антител к парвовирусу В19 и обнаружение ДНК парвовируса В19 при биопсии почки [9, 10].
Особую опасность представляет заражение парвовирусной инфекцией во время беременности. Вызванная вирусом блокада фетального эритропоэза приводит к анемии, тканевой гипоксии, невоспалительной водянке и гибели плода [5].
Дифференциальную диагностику следует проводить с такими инфекционными заболеваниями, как корь, краснуха, энтеро-вирусная инфекция, иерсиниоз и псевдотуберкулез, микоплаз-менная и хламидийная инфекции, аллергические реакции.
Диагностика парвовирусной инфекции включает выделение в крови ДНК возбудителя в реакции ПЦР [11]. Однако стоит заметить, что у иммунокомпетентных лиц выделение ДНК парвовируса В19 может сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет [12]. Ключевым в диагностике парвовирусной инфекции также является метод ИФА — выявление ]&М и в острый период заболевания [11].
Этиотропная терапия парвовирусной инфекции на сегодняшний день отсутствует. Всем больным проводится симптоматическое лечение (жаропонижающие, антигистаминные препараты). При наличии артралгий к лечению добавляют нестероидные противовоспалительные препараты. Больным с апластическим кризом проводится переливание эритроцитарной массы.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Диспансерное наблюдение не проводится.
В настоящее время специфическая профилактика отсутствует. К мерам неспецифической профилактики относят своевременное выявление и изоляцию больных, соблюдение правил личной гигиены, а также скрининг беременных женщин на наличие к парвовирусу В19 с целью предотвращения внутриутробного инфицирования плода.
Ниже представлено описание клинического случая парвови-русной инфекции.
Клинический случай
Пациентка М., 34 года, поступила в 6-е отделение ИКБ № 2 на 6-й день болезни с направительным диагнозом: «Иерси-ниоз, генерализованная форма».
При поступлении отмечала жалобы на повышение температуры тела до 40 °С, наличие сыпи на кистях рук, стопах, в области локтевых и коленных суставов, на передней и боковых поверхностях живота, в паху, на спине; болезненные ощущения при глотании, рези при мочеиспускании.
Из анамнеза известно, что заболела остро, когда отметила повышение температуры тела до 37,1 °С, появление пятнисто-
Инфекции. Вакцинопрофилактика
папулезной сыпи в области кистей рук. Спустя несколько часов сыпь распространилась на лицо, туловище, нижние конечности. Наутро сыпь стала интенсивнее, температура тела повысилась до 40 °С. Принимала Цетрин без эффекта. Обратилась к участковому терапевту, была заподозрена аллергическая реакция, назначен Супрастин перорально, внутримышечные инъекции кальция глюконата. Пациентка получала данную терапию в течение 3 дней без выраженного эффекта: сыпь не регрессировала, сохранялась лихорадка. На 6-й день заболевания пациентка осмотрена бригадой скорой медицинской помощи на дому, рекомендована госпитализация в инфекционную больницу.
Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний, ранее перенесенного туберкулеза, сифилиса, вирусных гепатитов отрицает.
Аллергические реакции, непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что 3 месяца назад выезжала на дачу в Московскую область. Проживает в отдельной квартире с мужем и тремя детьми. У мужа и дочери накануне появления симптомов у пациентки отмечался конъюнктивит, у дочери — аналогичная сыпь в паховой области появилась примерно в то же время.
При осмотре: состояние пациентки средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна, верно ориентирована в месте и собственной личности. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Положение активное. Пациентка гиперстенического телосложения. Отмечается обильная мелкоточечная сыпь с геморрагическим компонентом на коже лица, туловища и конечностей с тенденцией к слиянию в местах естественных складок (рис.). Кожного зуда, шелушения нет. Язык и зев ярко гиперемированы. Миндалины не увеличены, наложений нет. Пальпируются нижнечелюстные и подъязычные лимфоузлы диаметром до 7 мм, безболезненные при пальпации, не спаянные с окружающими тканями. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, патологические шумы не выслушиваюся. ЧСС 78 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, обычной формы, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Диурез достаточный. Мочеиспускание сопровождается резями в области выходного отверстия уретры. Моча, со слов пациентки, желтого цвета, мутная. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен. Стула при поступлении не было.
С учетом клинико-анамнестических данных, дифференциальный диагноз проводился между иерсиниозом, псевдотуберкулезом, парвовирусной инфекцией и васкулитом.
При обследовании: в общем анализе крови отмечается тром-боцитопения (уровень тромбоцитов 148 х 109/л), остальные показатели в пределах нормальных значений. В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение АСЛО до 218 МЕ/мл, С-реактивного белка до 54,0 мг/л, остальные показатели в норме.
В анализе мочи по Нечипоренко отмечается лейкоцитурия (60 000 в поле зрения).
Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции, сифилиса, маркеров вирусных гепатитов — отрицательно.
Серологические исследования крови на возбудителей иер-синиоза и псевдотуберкулеза (РПГА, ИФА) — отрицательные.
Посев мазка из ротоглотки на стрептококк — отрицательный.
В крови методом ПЦР обнаружена ДНК Parvovirus B19 (более 9,00 х 106 копий/мл).
При выполнении реакции ИФА обнаружены IgM к парво-вирусу В19.
С учетом клинико-анамнестических данных, результатов осмотра и лабораторного обследования пациентке был установлен окончательный диагноз: «Парвовирусная инфекция, средней тяжести течения».
Пациентка получала симптоматическое лечение: дезин-токсикационную инфузионную и антигистаминную перо-ральную терапию.
На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика: полный регресс сыпи в течение трех дней, нормализация температуры тела.
Пациентка была выписана на 4-й день пребывания в стационаре (9-й день болезни) под наблюдение инфекциониста в поликлинике по месту жительства. Ш
Литература/References
1. Kalmuk J, Matar S, Feng G. et al. Parvovirus B19-induced hemophagocytic lymphohistiocytosis: Case report and review of the literature // Clin Case Rep. 2019; 7 (11): 2076-2081. DOI: 10.1002/ccr3.2401.
2. Aravindh R., Saikia U. N, Mishra B. et al. Persistence of human parvovirus B19 in tissues from adult individuals: a comparison with serostatus and its clinical utility // Arch Virol. 2014; 159 (9): 2371-2376. DOI: 10.1007/s00705-014-2065-8.
3. Urio F, George H, Tluway F, et al. Associated with Human Parvovirus B19 Infection in Sickle Cell Patients Hospitalized in Tanzania // Mediterr J Hematol Infect Dis. 2019; 11 (1): e2019054. DOI: 10.4084/MJHID.2019.054.
Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/
