CC BY
113
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Клинический случай парциального гипергонадотропного гипогонадизма у мальчика с конституциональной задержкой пубертата
Л.Б. Осипова, Л.Н. Самсонова, О.Ю. Латышев, Э.П. Касаткина, Г.Ф. Окминян, Е.В. Киселева
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
Для пациентов с задержкой полового развития основной задачей врачей является правильная диагностика причины данного состояния, дифференциальная диагностика физиологического (конституциональная задержка пубертата) и патологического состояния (гипо-/гипергонадотропного гипогонадизма). Однако у ряда пациентов возможна комбинация этих состояний: парциального гипергонадотропного гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата.
Ключевые слова:
конституциональная задержка пубертата, конституциональная задержка роста и пубертата, тестостерон, гипогонадизм, рост
Clinical case of partial hypogonadotropic hypogonadism in boys with constitutional delay of puberty
L.B. Osipova, L.N. Samsonova, O.Yu. Latyshev, E.P. Kasatkina, G.F. Okminyan, E.V. Kiseleva
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
In patients with delayed puberty the main problem is the diagnosis of the causes of this condition, differential diagnosis of the physiological state (constitutional delay of puberty) and pathological conditions (hypo-/hypergonadotrophic hypogonadism). However, some patients have a combination of these conditions: partial hypergonadotropic hypogonadism and constitutional delay of puberty.
Keywords:
Constitutional delay of puberty, constitutional delay of growth and puberty, testosterone, hypogonadism, growth
Задержка полового развития - это отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков, достигших верхнего возрастного предела начала пубертата -13,5 года. Отсутствие повышения уровня половых гормонов, прежде всего тестостерона, тормозит физиологическое
и психологическое взросление мальчика. Это обстоятельство может значимо ухудшить качество жизни пациента, вызывая различные патологические состояния (ухудшение конечного роста, нарушение пропорций тела, снижение минеральной плотности костной ткани) и отрицательно
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Годы
Рис. 1. График роста мальчика (по Tanner J.M., White-house R.H., Takaishi M. Arch. Dis. Child. 1966. Vol. 41, N 220. P. 613-635)
сказаться на его психологическом состоянии. Основной задачей обследования данной группы пациентов является уточнение причины данного состояния, проведение дифференциальной диагностики конституциональной задержки пубертата и гипо-/гипергонадотропного гипогонадизма. Исследование базального уровня гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы позволяет обнаружить только гипергонадотропный гипогонадизм. При этом полученные данные малоинформативны для дифференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма и синдрома позднего пубертата. Тогда как концентрации гонадотропных гормонов, тестостерона на фоне стимуляционных тестов и оценка ингибина В, антимюллерова гормона повышают информативность дифференциальной диагностики данных состояний.
Клинический случай
Мальчик В.,13 лет 7 мес, обратился к эндокринологу с жалобами на отставание в росте от сверстников и отсутствие вторичных половых признаков.
Из семейного анамнеза известно, что рост отца ребенка 172 см (SDS роста -0,4S, 34-й перцентиль), бреется с 15 лет, рост матери 152 см (SDS роста -1,75, 5-й перцентиль), mensis с 13 лет, рост родного брата - 172 см (SDS роста -0,45, 34-й перцентиль), бреется с 15,5 года.
Из анамнеза пациента известно, что мальчик родился от 3-й беременности, на 31-32-й неделе гестации путем кесарева сечения, с внутриутробной задержкой развития (длина тела - 32 см, масса тела - 1295 г).
По поводу двухстороннего крипторхизма проведены оперативные вмешательства: в 5 лет 11 мес низведение правого яичка, в 6 лет 6 мес удаление левого яичка в связи с его выраженной атрофией. В последующем с 7 до 10 лет мальчик получил 3 курса хорионического гонадотропина от 5000-10 000 Ед/курс.
При осмотре рост - 143 см (SDS роста -1,85 3,5-й перцентиль), масса тела - 23,35 кг, индекс массы тела (ИМТ) -14,35 кг/м2 (SDS ИМТ -2,635). Костный возраст по методу Грейлиха-Пайля -13,5 года (SDS костного возраста -0,75). Целевой рост - 168,5 см (SDS -0,95, 18-й перцентиль). Прогноз роста по костному возрасту - 157,7 см. Анализ кривой роста пациента показал задержку роста во внутриутробном периоде (SDS роста -4,61), догоняющий рост в нейтральном периоде (SDS роста -0,97) и ухудшение темпов роста в пре-пубертатном периоде (SDS роста от -1,12 до -1,83) (рис. 1, 2).
Половые органы сформированы правильно по мужскому типу, половая формула P2G1 по Tanner, размер единственного яичка по данным эховолюметрии - 0,8 мл, кавернозные тела - 5 см. При ультразвуковом исследовании органов мошонки выявлен распространенный тестикулярный микроли-тиаз (рис. 3).
По данным гормонального анализа, тиреотропный гормон (1,4 мМЕ/л), св.Т4 (16,1 пмоль/л), антитела к тиреоид-ной пероксидазе (21,4 Ед/мл), пролактин (89 мМЕ/л), де-гидроэпиандростерон-сульфат (4,6 мкмоль/л), кортизол (331 нмоль/л), эстрадиол (7 пмоль/л), инсулиноподобный фактор роста 1 (276 нг/мл) в пределах возрастной нормы; лютеинизирующий гормон (ЛГ) (0,5 мМЕ/л), тестостерон (0,8 нмоль/л), индекс свободного тестостерона (0,7%); глобулин, связывающий половые гормоны (114,3 нмоль/л), соответствуют допубертатным значениям; фолликулостимули-рующий гормон (ФСГ) более чем в 2 раза превышает норму (7,8 МЕ/л при норме 0,2-3 МЕ/л); ингибин В - 68,6 пг/мл, антимюллеров гормон - 9,2 нг/мл.
Для дифференциальной диагностики гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата проведены 2 сти-муляционные пробы. В пробе с диферелином максимальный выброс ЛГ - 18,8 мМЕ/мл, ФСГ - 44,7 МЕ/л, коэффициент ЛГ/ФСГ - 0,4, дельта тестостерона - 3,4 нмоль/л. В 3-дневной пробе с хорионическим гонадотропином дельта тестостерона - 14,9 нмоль/л.
Заключение
В данном клиническом случае рассмотрена патология роста и полового развития у мальчика. Отставание в росте связано с рядом предрасполагающих факторов, таких как задержка внутриутробного развития, генетическая предрасположенность к невысокому росту, поздний старт пубертата.
При обследовании по поводу задержки полового развития получены противоречивые данные. С одной стороны, у пациента больше данных, свидетельствующих в пользу синдрома позднего пубертата: задержка роста, пубертатный ответ ЛГ (18,8 мМЕ/мл) в пробе с диферелином, удовлетворительные показатели изменения уровня тестостерона (дельта: 14,9 нмоль/л) в пробе с ХГ, удовлетворительная концентрация ингибина В в сыворотке крови. С другой стороны,
Л.Б. Осипова, Л.Н. Самсонова, О.Ю. Латышев, Э.П. Касаткина, Г.Ф. Окминян, Е.В. Киселева КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАРЦИАЛЬНОГО ГИПЕРГОНАДОТРОПНОГО ГИПОГОНАДИЗМА У МАЛЬЧИКА С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ЗАДЕРЖКОЙ ПУБЕРТАТА
2 3 4 5 6 7 Рис. 2. График скорости роста мальчика
10 11 12 13 14 15 16 17 18
Рис. 3. Ультразвуковое исследование органов мошонки. Кариотип 46,XY
получены данные, указывающие на парциальный гиперго-надотропный гипогонадизм: повышенное содержание ФСГ (7,8 МЕ/л), в пробе с диферелином гиперергический от-
вет ФСГ (44,7 МЕ/л) и уменьшение коэффициента ЛГ/ФСГ (менее 1), низкое содержание антимюллерова гормона в отсутствие достаточной концентрации тестостерона, необходимого для его снижения.
Таким образом, у мальчика наблюдалась комбинация парциального гипергонадотропного гипогонадизма и конституциональной задержки пубертата. Данное состояние объясняется особенностью функционального состояния яичка, и выпадение только одной (сперматогенной) функции при сохранной другой (андрогенной) функции яичка будет проявляться как парциальный гипогонадизм.
Кроме того, мальчик находится в группе высокого риска по развитию рака яичка из герминативных клеток, что определяется наличием предрасполагающих факторов: те-стикулярный распространенный микролитиаз, крипторхизм, поздний пубертат, гипогонадизм, атрофия яичка, малая масса тела при рождении.
На сегодняшний день пациент не нуждается в заместительной терапии препаратами андрогенов, необходимо динамическое наблюдение, включающее ежегодный ультразвуковой контроль тестикулярной ткани.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва: Осипова Любовь Борисовна - аспирант кафедры детской эндокринологии Е-таН: Lubov.b.osipova@yandex.ru
Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской эндокринологии Латышев Олег Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Касаткина Эльвира Петровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской эндокринологии Окминян Гоар Феликсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии Киселева Елена Валентиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской эндокринологии
ЛИТЕРАТУРА
• Soliman A.T., De Sanctis V. An approach to constitutional delay of growth and puberty, 2012.
• Albanese A., Stanhope R. Investigation of delayed puberty // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1995. Vol. 43, N 1. P. 105-110.
• Fraietta R., Zylberstejn D.S., Esteves S.C. Hypogonadotropic hypogonadism revisited // Clinics (Sao Paulo). 2013; Vol. 68, Suppl. 1. P. 81-88.
• Бойко Ю.Н. Задержка полового развития: современные подходы к лечению // Медицинские новости. 2004. № 11. С. 37-41.
• Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002.
• Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. М. : МЕДпресс, 2002.
REFERENCES
• Soliman A.T., De Sanctis V. An approach to constitutional delay of growth and puberty; 2012.
• Albanese A., Stanhope R. Investigation of delayed puberty. Clin Endocrinol (Oxf). 1995; Vol. 43 (1) 105-10.
• Fraietta R., Zylberstejn D.S., Esteves S.C. Hypogonadotropic hypogonadism revisited. Clinics (Sao Paulo). 2013; Vol. 68 (Suppl. 1): 81-8.
• Boyko Yu.N. Delayed puberty: modern approaches to treatment. Meditsinskie novosti [Medical News]. 2004: (11): 37-41. (in Russian)
• Dedov I.I., Semicheva T.V., Peterkova V.A. Sexual development of children: norm and pathology. Moscow; 2002. (in Russian)
• Shabalov N.P. Diagnosis and treatment of endocrine diseases in children and adolescents. Moscow : MEDpress; 2002. (in Russian)
