CC BY
7712. Moles A., Hamel О., Perret C. et al. Symptomatic vertebral hemangiomas during pregnancy. Report of 2 cases// J. Neurosurg. Spine. 2014. V. 20 p. 585-591.
13. Pikis S., Cohen J.E., Rosenthal G. et al. Spinal meningeoma becoming symptomatic in the third trimester of pregnancy.// J. Clin. Neurosci. 2013. V. 20 p. 1797-1799.
14. Shinozaki M., Morita A., Kamijo K. et al. Symptomatic T2 vertebral hemangioma in a pregnant woman treated by one stage combination surgery: Posterior stabilization and anterior subtotal tumor resection.//Neurol Med. Chir. 2010. V. 50 p. 674-677.
15. Vijay K., Shetty A.P., Rajasekaran S. Symptomatic vertebral hemangioma in pregnancy treated antepartum. A case report with review of literature.// Eur. Spine J. 2008. V. 17 Suppl. 2 p. S299-S303. doi: 10.1007/s00586-008-0592-2.
16. Wakao N., Imagama S, Ito Z. et al. A case of split noto-chord syndrome: an adult with a spinal endodermal cyst mimicking an intramedullary tumor// Neuropathology. 2011 V. 31 p. 626 -631. doi: 10.1111/j.1440-1789.2011/01212.x.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ЕДИНСТВЕННОГО ЛЕГКОГО
Р.А. Ибадов, Л.А. Назырова, Ш.Н. Худайбергенов, Х.К. Абралов, А.Ш. Арифжанов, Н.А. Стрижков, Н.Р. Гизатулина, С.Х. Ибрагимов Отделение реанимации и интенсивной терапии AO Республиканского специализированного центра хирургии имени академика В. Вахидова, Узбекистан
Реферат. Представлен клинический случай острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у больного с единственным легким, развившегося на 4-е сутки после проведения экстренной пневмонэктомии. Основное заболевание, эхинококкоз легких, вовлекло в процесс стенку дуги аорты с образованием аорто-кистозного свища, что вызвало ряд осложнений: легочное кровотечение, гемоторакс, геморрагический шок. Оперативное вмешательство проводилось в условиях вспомогательного искусственного кровообращения. Данный случай представлял серьезную клиническую ситуацию с высочайшим риском для жизни. Необходимость незамедлительного проведения респираторной поддержки была обусловлена развитием тяжелой дыхательной недостаточности, наличием прямых и непрямых повреждающих факторов развития ОРДС. Правильный выбор режима и методики проведения ИВЛ позволил добиться значительного и продолжительного улучшения показателей газообмена без гемодинамических нарушений с дальнейшим благоприятным исходом.
Ключевые слова: эхинококкоз легкого, геморрагический шок, пневмонэктомия, острый респираторный дистресс-
синдром.
A SINGLE LUNG ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SINDROME: CASE REPORT
R.A. Ibadov, L.A. Nazirova, Sh. N. Khudaybergenov, H.K. Abrolov, A.Sh. Arifdjanov, N.A. Strijkov, N.R. Gizatulina, S.Kh. Ibragimov Intensive care unit of AO Republican SpecializedSurgery Center named after academician V. Vahidova, Uzbekistan
Abstract. The paper presents a clinical case of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in a patient with a single lung that developed on the 4th day after emergency pneumonectomy. Basic disease, hydatid lung, involves in the process the wall of aortic arch and forms an aortocystic fistula that caused a number of complications: pulmonary hemorrhage, hemothorax, hemorrhagic shock. The surgery was carried out under the conditions of the auxiliary artificial circulation. This case represented a serious clinical situation with the highest risk to life. The need for an immediate respiratory support was due to the development of severe respiratory failure, the presence of direct and indirect harmful factors of ARDS. The correct choice of modes and techniques of mechanical ventilation resulted in significant and sustained improvement in gas exchange parameters without hemodynamic disorders with a further favorable outcome.
Keywords: hydatid disease of lung, hemorrhagic shock, pneumonectomy, acute respiratory distress syndrome.
Введение. Экстренная пневмонэктомия относительно редкое, но одно из наиболее рискованных торакальных вмешательств. Значимое уменьшение объема легочной ткани сопровождается выраженными анатомическими и физиологическими изменениями, что повышает риск опасных интра- и послеоперационных осложнений. Наиболее значимыми из них являются пост-пневмонэктомический отек легкого (ППОЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [1, 2].
На сегодняшний день согласно Американо-Европейской Согласительной Конференции (АЕСК) ОРДС - это острое состояние, характеризующееся инфильтрацией легких и тяжелой гипоксемией при отсутствии признаков кардиогенного отека легких [5]. К наиболее частым причинам ОРДС относят сепсис, пневмонию, тяжелые травмы, шок, массивные гемо-трансфузии, реперфузионные поражения [6].
При ОРДС развиваются тяжелые нарушения биомеханики легких, газообмена, критическая гипоксемия,
которые являются причинами развития гипоксии, полиорганной недостаточности, летальных исходов и требуют комплексного лечения.
В настоящее время не существует специфического лечения СОПЛ и ОРДС, так как нет эффективных методов коррекции патологической сосудистой проницаемости и воспалительного процесса у пациентов с данной патологией. Поэтому терапия направлена на оптимизацию кислородного баланса в организме и лечение основной патологии [7].
Острой проблемой, на наш взгляд, представляется выбор оптимальной респираторной тактики и патогенетической терапии при развитии ОРДС единственного легкого.
Материалы и методы. Проведен анализ диагностики, комплексной респираторной и интенсивной терапии в динамике лечения пациента И.Ф. 23 лет с диагнозом: послеоперационный ОРДС единственного лёгкого тяжелой формы. Состояние после пневмонэк-
томии, ушивания дефекта аорты в условиях вспомогательного искусственного кровообращения. Оперативное вмешательство проводилось по поводу множественного рецидивного эхинококкоза легких, осложненного рецидивным профузным легочным кровотечением, гемотораксом, геморрагическим шоком.
Для постановки диагноза использованы критерии LIS (Lung Injury Score, Murray J.L. et al.,1988), Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСС, Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al., 1994), Delphi (Ferguson N.D., Davis A.M., Slutsky A.S., Stewart Т.Е., 2005).
Оценка состояния пациента проводилась с использованием следующих шкал интенсивной терапии: шкала седации RAMSAY, шкала Glasgow coma scale (GCSEyeresponse, Verbalresponse, Motorresponse), упрощенная шкала оценки острых физиологических расстройств - SAPSII (Simplfied Acute Physiological Score), шкала повреждения легких LIS (Lunginjuryscore, Murray).
иВл проводилась аппаратом VELA (Viasys HealthcareInc.). Оксигенотерапия проводилась в соответствии с концепциями «безопасной ИВЛ», «безопасной гипоксемии» и при использовании «пошаговой» методики увеличения Pcontrol и PEEP.
Для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии использовался новый антимикробный биотехнологический препарат с широким спектром действия «ФарГАЛС» в виде небулайзерной терапии и бронхиального лаважа, проводимого через инструментальный канал фибробронхоскопа.
Описание клинического случая. Пациент И.Ф., 23 лет с исходными морфологическими и функциональными расстройствами внешнего дыхания, оперирован с диагнозом: эхинококковая киста левого легкого, ос-
ложнившаяся нагноением и прорывом в бронх, аорто-кистозный свищ слева, осложненный профузным легочным кровотечением. Оперативное вмешательство (пневмонэктомия, ушивание дефекта стенки дуги аорты) проводилось в условиях вспомогательного искусственного кровообращения (140 мин). Большая крово-потеря (3,0 л) потребовала соответствующей трансфузии компонентов крови во время и после оперативного вмешательства. Через 3 суток в условиях режима CPAP пациент восстановил адекватное спонтанное дыхание и был отключен от респиратора. На 4 сутки развился тяжелый ОРДС. При рентгенографии органов грудной клетки выявлены инфильтративные, неоднородные, облаковидные затемнения, охватывающие верхние, средние и нижние отделы правого легкого с небольшими зонами сохранившейся пневматизации (Рис. 2). Респираторный индекс paO2/FiO2 - 180. Анализ газов крови из артерии: paO2 - 50 мм рт. ст., pCO2 - 48,5 мм рт. ст. Оценка тяжести поражения легких по Murray - 2,75. Состояние расценено как постпневмо-нэктомический ОРДС, развившийся на фоне кровотечения, геморрагического шока, массивной гемотранс-фузии, искусственного кровообращения. Характер и тяжесть паренхиматозного поражения соответствовал ОРДС 3-4 ст. с неблагоприятным прогнозом.
Начата ИВЛ в режиме PCV с использованием «пошагового» повышения Pcontrol и PEEP. Вентиляция продолжена со следующими параметрами: Pcontrol -30 см вод. ст., PEEP - 14 см вод. ст., I:E - 1,5:1, FiO2 -50%. Положительная динамика была зарегистрирована к завершению 5 суток, в 2 раза возросли показатели paO2 и paO2/FiO2. С 6 суток отмечалась устойчивая компенсация процесса. Это позволило начать постепенное снижение FiO2. Показатели газообмена и КЩС отражены в таблицах 1, 2 и на рисунке 1.
Таблица 1
Динамика газового состава артериальной крови при использовании «пошаговой» методики увеличения
Pcontrol и PEEP
FiO2 Pcontrol PEEP I:E f pH PO2 pCO2 BE HbO2
Начальные установки 60% 18 6 1:1 14 7,35 50 48,5 +6,6 74
Через 15 мин 55% 21 8 1:1 14 7,38 54 42,8 +5,5 80,3
Через 30 мин 50% 24 10 1:1 14 7,42 73 40,3 +3,5 82,5
Через 45 мин 50% 27 12 1,5: 12 7,40 85 42,4 +2,3 88,4
Через 60 мин 50% 30 14 1,5: 12 7,37 91 44,5 +1,5 92
Таблица 2
Динамика газового состава артериальной крови в комплексе респираторной и интенсивной терапии
FiO2 pH pO2 pCO2 BE HbO2 Lac
3 сутки 21% 7,47 47 41,2 +6,1 75 1,4
5 сутки 50% 7,44 170 44,5 +2,0 99 1,2
7 сутки 50% 7,42 221 43,4 + 1,5 99,5 1,8
12 сутки 21% 7,38 98 38,4 -0,5 99,5 1,5
Рисунок 1. Динамика изменения паттерна артериальной крови (ра02 и Э02) в интенсивной терапии
ОРДС единственного лёгкого.
Рисунок 2. Динамика рентгенологической картины на этапах интенсивной терапии ОРДС единственного
легкого.
На 8-е сутки отмечены достоверно лучшие расчетные показатели и индексы, чем на 4-е сутки. Продолжали повышаться ра02 и ра02Л=Ю2. За весь период интенсивной терапии в условиях ИВЛ через трахео-стомическое отверстие эндобронхит не вышел за рамки средней тяжести и протекал без обструктивных явлений с умеренным количеством секрета геморрагического и слизисто-гнойного характера. Мониторинг флоры при исследованиях бронхоальвеолярного ла-важа не выявил значимых бактериальных и грибковых возбудителей.
Обсуждение. ППОЛ рассматривают как особый вид исключительно тяжелого острого повреждения легких (ОПЛ), развивающегося после ПЭ в отсутствие дисфункции левого желудочка или инфекционного процесса. Несмотря на все усилия, точный пусковой фактор и патогенез ППОЛ остаются нераскрытыми. В литературе распространенность этого осложнения варьирует от 2,5 до 15%. Следует также отметить низкую вероятность обратимого течения ППОЛ и, как следствие, крайне высокий уровень летальности, который колеблется от 50 до 100% [1-4]. Клиническая картина ППОЛ неспецифична и включает такие общие признаки, как диспноэ, гипоксемия, снижение податливости легких. Обычно эти нарушения развертываются в период от 6 часов до 3 суток после вмешательства [1-4, 8, 9]. Как правило, по времени появления рентгенологические изменения отстают от клинических признаков и могут быть отчасти скрыты за счет гиперинфляции оставшегося легкого [2, 8]. В специфических клинических ситуациях при наличии прямых и непрямых повреждающих факторов ППОЛ рассматривается как вариант ОРДС [1, 2].
Несмотря на достижения современных медицинских технологий, респираторная поддержка занимает ведущее место в лечении ОРДС как метод временного протезирования функции внешнего дыхания. У больных с ОРДС в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) регуляция установочного положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) остается наиболее эффективным способом управления оксигенацией крови в легких [10, 11]. Основной «терапевтической мишенью» ПДКВ являются нестабильные и коллаби-рованные альвеолы. Мобилизация поврежденных альвеол определяет не только эффективность улучшения биомеханики и газообмена, но прогноз последующего восстановления функции легких [11, 12]. В клинической практике важно определить, какой уровень ПДКВ и какой способ его подбора являются оптимальными у конкретного больного.
В ходе данного клинического случая мы наблюдали признаки тяжелой кровопотери, геморрагического шока, гемоторакса на фоне уже имеющихся морфологи-
ческих и функциональных расстройств дыхания, развившихся вследствие основного заболевания (эхино-коккоз легких).
Экстренное оперативное вмешательство (пневмо-нэктомия, ушивание дефекта стенки дуги аорты) выполнялось в условиях вспомогательного искусственного кровообращения и сопровождалось значительной кровопотерей с нарушением гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде.
Вывод. В представленном клиническом случае ОРДС единственного легкого, вследствие воздействия прямых и непрямых повреждающих факторов, эффективность использования методики «пошагового» увеличения P control и PEEP, в соответствии с концепциями «безопасной ИВЛ», подтверждается прогрессирующим повышением paO2/FiO2, при отсутствии отрицательных респираторно-циркуляторных эффектов.
Литература
1. Gothard J. Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2006; 19: 5-10.
2. Jordan S., Mitchell J.A., Quinlan G.J. et al. The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection. Eur. Respir. J. 2000; 15 (4): 790-799.
3. Algar F. J., Alvarez A., Salvatierra A. et al. Predicting pulmonary complications after pneumonectomy for lung cancer. Eur. J. Cardio_thoracicSurg. 2003; 23: 201-208.
4. Fuentes P. A. Pneumonectomy: historical perspective and prospective insight. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23 (4): 439-445.
5. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. (March 1994). «The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination». Am. J. Respir. Crit. Care Med. 149 (3 Pt 1): 81824.
6. Rubenfeld G.D., Herridge M.S. (February 2007). «Epidemiology and outcomes of acute lung injury». Chest 131 (2): 554-62.
7. Сумин С.А. Неотложные состояния. - 8-е изд., 2013.
8. Van der Werff Y. D., van der Houwen H. K., Heijmans P. J. et al. Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective analysis Incidence and possible risk factors. Chest 1997; 111 (5): 1278-1284.
9. Bauer P. Postpneumonectomy pulmonary oedema revisited. Eur. Respir. J. 2000; 15 (4): 629-630.
10. Власенко А. В., Остапченко Д. В., Мещеряков Г. Н. и соавт. Выбор параметров искусственной вентиляции легких у больных с острым респираторным дист-ресс_синдромом. Анестезиология и реаниматология.-2004.- № 6.- с. 4-8.
11. Peruzzi W. T. The current status of PEEP. Respir. Care 1996; 41 (4): 273-274.
12. Ware L.B., Matthay M. A. The acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2000; 342 (18): 1334-1349.
