CC BY
54
УДК 616.61
Г.И. НУРУЛЛИНА1, Т.Н. ХАЛФИНА1, Г.М. ИСЛАМОВА2, А.С. САГИТОВА1, Л.А. КРАСНОВА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Клинический случай острого повреждения почек у пациента с COVID-19
Контактная информация:
Нуруллина Гузель Ильшатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: nurguzel@yandex.ru
Цель исследования — ознакомить с клиническим случаем развития острого повреждения почек после перенесенной новой коронавирусной инфекции SARS-Cov-2 на фоне имеющегося длительного почечного заболевания.
Материал и методы. Пациент Б., 73 года, был переведен в отделение нефрологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в связи с нарастанием азотемии и необходимостью проведения острого гемодиализа.
Результаты. Из анамнеза известно, что пациент с октября 2020 г. находился на лечении в ковидном госпитале. В период госпитализации были незначительно повышены показатели креатинина (144,7 ммоль/л) и мочевины (9,4 ммоль/л), но, учитывая длительный почечный анамнез, полученные данные были интерпретированы в пользу наличия ХБП 3Б стадии. Далее пациента выписали в удовлетворительном состоянии в связи с улучшением и двукратным отрицательным результатом теста на коронавирус. В последующем был эпизод ухудшения состояния, что привело ко второй госпитализации в ковидный госпиталь, во время которой в ходе диагностических мероприятий выявили резкий скачок показателей креатинина (944 ммоль/л) и мочевины (38,5 ммоль/л) до высоких цифр. Данные изменения были расценены как развитие острого почечного повреждения. Для дальнейшего лечения пациента перевели в нефрологическое отделение ГАУЗ «РКБ МЗ РТ». Своевременно предпринятое лечение методом острого гемодиализа позволило достигнуть положительной динамики и стабилизации функций почек.
Выводы. Развитие новой коронавирусной инфекции не исключает первичного поражения почек, а также острого повреждения почек на фоне уже имеющегося заболевания.
Ключевые слова: острое повреждение почек, новая коронавирусная инфекция.
(Для цитирования: Нуруллина Г.И., Халфина Т.Н., Исламова Г.М., Сагитова А.С., Краснова Л.А. Клинический случай острого повреждения почек у пациента с COVID-19. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 1, С. 129-132) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-1-129-132
G.I. NURULLINA1, T.N. KHALFINA1, G.M. ISLAMOVA2, A.S. SAGITOVA1, L.A. KRASNOVA1
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Clinical case of acute kidney injury in a patient with COVID-19
Contact details:
Nurullina G.I. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: nurguzel@yandex.ru
The purpose — to present a clinical case of acute kidney injury after a new coronavirus infection SARS-Cov-2 against the background of existing long-term renal disease.
Material and methods. Patient B., male, 73 years old, was transferred to the Nephrology Department of the Republican Clinical Hospital due to the increase in azotemia and a need for acute hemodialysis.
Results. As is known from the anamnesis, the patient was treated in a COVID hospital since October 2020. During hospitalization, creatinine (144.7 mmol/L) and urea (9.4 mmol/L) were slightly increased, but given a long renal history, the data obtained were interpreted in favor of the presence of stage 3B CKD. Further, the patient was discharged in a satisfactory condition due to an improvement
and a double negative result of the coronavirus test. Then the patient's condition worsened, which led to a second hospitalization in the COVID hospital. Diagnostics revealed a sharp increase in creatinine (944 mmol/L) and urea (38.5 mmol/L). These changes were regarded as the development of acute renal injury. For further treatment, the patient was transferred to the Nephrology Department of the Republican Clinical Hospital. Timely treatment by acute hemodialysis allowed achieving positive dynamics and stabilization of kidney functions.
Conclusion. The development of a new coronavirus infection does not exclude primary kidney damage, as well as acute damage against the background of an existing disease.
Key words: acute kidney injury, new coronavirus infection.
(For citation: Nurullina G.I., Khalfina T.N., Islamova G.M., Sagitova A.S., Krasnova L.A. Clinical case of acute kidney injury in a patient with COVID-19. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 1, P. 129-132)
На рубеже 2019-2020 гг. человечество столкнулось с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), вызванной штаммом SARS-Cov-2, которая быстро распространилась по всему миру и достигла масштабов пандемии. Общеизвестно, что для COVID-19 наиболее характерно поражение легких с развитием пневмонии и в ряде случаев острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). На сегодняшний день накопились данные и о внеле-гочных проявлениях новой коронавирусной инфекции, что связано с едиными патофизиологическими механизмами проникновения SARs-CoV-2 в клетки человека через рецепторы ангиотензинпревращаю-щего фермента 2 (АСЕ2), которые экспрессируют-ся во многих органах и тканях. Одними из основных мишеней вируса являются почки [1]. В почках АПФ-2 локализованы в подоцитах, мезангиальных клетках, париетальном эпителии капсулы Боумена, нефроцитах проксимальных канальцев и клетках собирательных трубочек. Инфекция SARS-CoV-2 может как инициировать острое повреждение почек (ОПП), так и привести к прогрессированию основного почечного заболевания, что значительно утяжеляет течение инфекции, усложняет лечение и ведение пациентов с COVID-19 [2]. Согласно последним исследованиям, развитие оПп при тяжелом течении инфекции COVID-19 значительно ухудшает прогноз у данной группы пациентов, более чем в два раза увеличивая риск смертельного исхода [3].
Частота острого повреждения почек при COVID-19 варьирует в широких пределах. Так, исследования, проведенные в Китае, показали, что ОПП развивается у 5-29% пациентов с COVID-19 в среднем через 7-14 дней после поступления, в то время как в отчетах из США опубликованы более высокие показатели, достигающие от 37 до 57% [1].
Лица с ХБП при COVID-19 также входят в группу пациентов с высокой летальностью. Летальные случаи зарегистрированы почти у каждого второго пациента с COVID-19 и ХБП [4]. У пациентов с COVID-19 без сопутствующей патологии летальность составляла 1,4%, а на фоне ХБП — 13,2% [5]. В других исследованиях было показано, что ХБП напрямую коррелирует с тяжестью клинического течения COVID-19 [6].
Механизмы повреждение почек при COVID-19 до конца не изучены. Патологические изменения в почках могут быть вызваны непосредственно ци-топатическим эффектом на почечный эпителий, обусловленным локальной репликацией корона-вируса SARS-CoV-2; тяжелым системным имму-новоспалительным ответом организма на вирус и развитием иммуноопосредованного повреждения почечного интерстиция, а также гиперкоагуляцией
с образованием микротромбозов в петлях клубоч-ковых капилляров и нарушением микроциркуляции. До настоящего времени были описаны следующие независимые факторы риска развития ОПП при COVID-19 [7, 8]: пожилой возраст, негроидная раса, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, высокий индекс массы тела, хроническое заболевание почек, иммуносупрессивное состояние, курение, шок, требующий применения вазопрессорных препаратов. К развитию ОПП могут приводить и такие состояния, как гиповолемия и гипоксия[3]. Дополнительными факторами, усугубляющими почечное повреждение, могут выступать вторичные инфекции и сепсис, использование методов вентиляционной поддержки, а также развитие рабдомиолиза и гемо-фагоцитарного синдрома [9].
Клинический случай
Пациент К., 73 года, с 20 ноября 2020 г. находился на стационарном лечении в нефрологиче-ском отделении ГАУЗ РКБ МЗ РТ с диагнозом: новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелая форма. ДН 1. КТ2. Хроническая первичная подагра с поражением суставов (полиартрит) и почек (МКБ, тубулоинтерсти-циальный нефрит). Киста правой почки. ХБП С5 А3. ОПП 3 от 19.11.2020. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН I, ФК 2. Анемия смешанного гене-за (железодефицитная анемия и анемия хронического заболевания), средней степени тяжести.
Из анамнеза известно, что первые симптомы заболевания в виде повышения температуры тела до 37,5 оС, появились 6 октября 2020 г. На следующий день пациент отметил ухудшение состояния: повышение температуры тела до 38,5 оС, появление выраженной слабости, ломоты в теле, кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, умеренных болей в суставах; повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст. С вышеуказанными жалобами он обратился в поликлинику по месту жительства, где был взят соскоб из носоглотки на наличие РНК SARS COV-2 и осуществлен забор крови. По результатам лабораторных анализов отмечались типичные для COVID-19 изменения: лимфоциты — 10%, СОЭ — 33 мм/ч, фибриноген общий — 478 мг/дл, СРБ — 48 мг/л. Кроме того, у пациента было выявлено повышение уровня креатинина (144,7 ммоль/л) и мочевины (9,4 ммоль/л), снижение СКФ по CKD-EPI 41 мл/мин/1,73 м2. Из анамнеза: пациент 25 лет наблюдается с диагнозом первичной подагры с поражением почек и суставов. Учитывая длительный почечный анамнез и наличие
маркеров почечного повреждения, диагностирована ХБП 3Б стадии.
В течение следующей недели пациент стал отмечать прогрессирование клинической симптоматики: повышение температуры до 39 оС, потерю обоняния и вкуса; кашель стал постоянным с мокротой желтоватого цвета; появилась одышка, чувство нехватки воздуха; нарастали утомляемость, общая слабость, боли в плюснефаланговых суставах стопы, голеностопном и коленном суставах; участились подъемы артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Результат соскоба на SARS COV-2 от 14.10.2020 пришел положительным. Принимая во внимание факт верификации вируса SARS COV-2, а также учитывая пожилой возраст и прогрессирующее ухудшение состояния, пациент был госпитализирован в ковидный госпиталь.
Объективно при поступлении: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Положение больного активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, высыпаний нет, температура 38,3 °С. Сатурация — 93%. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. ЧДД — 22 в минуту. Над легкими перкуторный звук легочный, аускультативно — дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс — 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Границы сердца в пределах нормы. АД на обеих руках 150/90 мм рт. ст. Стул и диурез не нарушены. Пациент находился на стационарном лечении с диагнозом «Новая ко-ронавирусная инфекция COVID-19. Внебольничная двусторонняя пневмония, средней степени тяжести. ДН1. КТ2» до 2 ноября 2020 г. Выписан с улучшением (температура 36,4 °С, SaO2 — 97%, ЧДД — 20 в минуту, ЧСС — 82 в минуту), в удовлетворительном состоянии после второго отрицательного результата теста на коронавирус.
В течение 10 дней после выписки из стационара пациент отмечает ухудшение состояния. Из жалоб: подъемы температуры до 37,0 °С, снижение аппетита, тошнота, головокружения, утомляемость, общая слабость. По причине ухудшения состояния был регоспитализирован в ВИГ РКБ МЗ РТ. В общем анализе крови от 11.11.2020: лейкоциты — 9,5 х 10*9/л, лимфоциты — 6,3%, эритроциты — 3,89 х 10*12/л, гемоглобин — 114 г/л, СРБ — 43,2 мг/л. В биохимическом анализе крови на момент повторной госпитализации выявлено резкое увеличение уровня креатинина (944 ммоль/л) и мочевины (38,5 ммоль/л), что можно объяснить развитием острого повреждения почек на фоне имеющейся ХБП. В общем анализе мочи от 14.11.2020: мутная, белок — 3,0 г/л, лейкоциты — 125 кл/мкл, эритроциты — 25 кл/мкл. В связи с нарастанием азотемии и необходимости проведения острого гемодиализа пациент 20.11.2020 был переведен в отделение нефрологии. При поступлении в отделение нефрологии пациент предъявлял жалобы на слабость, снижение аппетита, тошноту, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, умеренные непостоянные боли в плюсне-фаланговых суставах стопы, голеностопном и коленном суставах.
При поступлении в нефрологическое отделение: объективно — состояние стабильное, сознание ясное. Температура тела 36,6 °С. Суставы — кожа над пораженными суставами гиперемирована, отечность в области пораженных суставов. Перкуторный звук над легкими — ясный, легочный. Ау-
скультативно: дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. Сатурация — 97 %, ЧДД — 17 в минуту. Границы сердца не расширены, тоны приглушены. Сердцебиения ритмичные, ЧСС — 92 уд/мин, АД — 130/80 мм рт. ст. Живот безболезненный. Почки не пальпируются. Отеки нижних конечностей до середины голеней.
Проведено лечение: режим палатный; гепарин по 2,5 тыс. ЕД 2 раза в день подкожно; бисопролол 2,5 мг в 8 ч; преднизолон 90 мг на 20о мл физраствора внутривенно капельно 1 раз в день; омепра-зол 20 мг в 19 ч; амброксол 30 мг 2 раза в день, ежедневный острый гемодиализ; уход за диализным катетером: смена повязки, промывание, гепариновый замок — ежедневно.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная клиническая динамика и стабилизация функции почек. По результатам анализов от 23.11.2020: креатинин — 590 мкмоль/л, мочевина
— 29 ммоль/л. В ОАК: лейкоциты — 9,76 х 10*9/л, лимфоциты — 5,6%, эритроциты — 2,77 х 10*12/л, гемоглобин — 78 г/л, СРБ — 12,4 мг/л.
В анализах от 27.11.2020 сохранялась тенденция к снижению уровня креатинина и мочевины (Crea
— 409 мкмоль/л, Urea — 16,5 ммоль/л). На день выписки от 7.12.20: креатинин — 424 мкмоль/л, мочевина — 13,6 ммоль/л. Пациент был выписан с рекомендациями проведения программного гемодиализа и медикаментозной поддерживающей терапии.
Выводы
Повреждение почек является важным и распространенным фактором риска неблагоприятного прогноза COVID-19. Как ОПП, так и ХБП ассоциированы с тяжелым течением инфекции и увеличивают риск летального исхода у пациентов с COVID-19. Данный случай демонстрирует развитие ОПП на фоне существующей ХБП, что в конечном итоге привело к формированию терминальной почечной недостаточности, потребовавшей перевода больного на программный гемодиализ.
Лица с хронической болезнью почек представляют группу особого риска и внимания. Раннее выявление и постоянный мониторинг маркеров почечного повреждения на фоне новой коронавирусной инфекции и раннем постковидном периоде, своевременное начало лечения и поддержание функции почек определяют прогноз у данной категории пациентов.
Нуруллина Г.И.
https://orcid.org/ 0000-0002-7697-187X
Халфина Т.Н.
https://orcid.org/ 0000-0003-4537-5730
Исламова Г.М.
https://orcid.org/ 0000-0002-7741-4071
Сагитова А.С.
https://orcid.org/ 0000-0002-0588-8892
Краснова Л.А.
https://orcid.org/ 0000-0002-1137-8258
Литература
1. Gtowacka M., Lipka S., Mtynarska E., Franczyk B., Rysz J. Acute Kidney Injury in COVID-19 // Int J Mol Sci. — 2021 Jul. — Vol. 22 (15). — P. 80-81.
2. Han X., Ye Q. Kidney involvement in COVID-19 and its treatments // J Med Virol. — 2021 Mar. — Vol. 93 (3). — P. 1387-1395.
3. Chebotareva N., Berns S., Androsova T., Moiseev S. Acute kidney damage in COVID-19 patients // Clin Nephrol. — 2021 May. — Vol. 95 (5). — P. 227-239.
4. Oyelade T., Prognosis of COVID-19 in patients with liver and kidney diseases: An early systematic
review and metaanalysis / T. Oyelade, J. Alqahtan, G. Ganciani // Trop. Med. Infect. Dis. - 2020. - Vol. 5 (2). - P. 80.
5. COVID-19 and older adults: What we know / Z. Shahid [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. - 2020. - Vol. 68 (5). -P. 926-929.
6. Comorbid chronic diseases and acute organ injuries are strongly correlated with disease severity and mortality among COVID-l9 patients: A systemic review and metaanalysis / X. Wang [et al.] // Research (Wash D C). - 2020. - Vol. 2020. - 2020: 2402961 .
7. Hirsch J.S., Ng J.H., Ross D.W. et al: Acute
kidney injury in patients hospitalized with COVID-19 // Kidney. - 2020. - Vol. 98 (1). - P. 209.
8. COVID-19-associated acute kidney injury: consensus reportof the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup / M.K. Nadim [et al.] // Nat. Rev. Nephrol. - 2020. - Vol. 16. -P. 747-764.
9. Joannidis M., Forni L.G., Klein S.J. et al. Lung-kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 21 Workgroup // Intensive Care Med. - 2020. -Vol. 46 (4). - P. 654-672.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
