CC BY
31УДК 582.288.43:616-006.61
клиничЕскии случай осложнения длительно текущего хромомикоза развитием плоскоклеточного рака
Корнишева В.г. (профессор кафедры)*, гулордава м.Д. (зав. отделением), молдокматова М. (интерн)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина и кафедра дерматовенерологии, Санкт-Петербург, Россия
©Коллектив авторов, 2016
Хромобластомикоз (син. - хромомикоз) - хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки, вызванная различными грибами из группы феогифомицетов (в прошлом - семейства ВетаЫасеае). Частые осложнения хромомикоза - присоединение вторичной инфекции, лимфедема, слоновость. Плоскоклеточный рак является редким осложнением хромомикоза, приводящим к летальному исходу. Описан случай хромомикоза левой нижней конечности, вызванный Fonsecaea рейго$о1, у мужчины с длительностью течения заболевания более 30 лет, осложненного злокачественным новообразованием и ме-тастазированием.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак, Fonsecaea pedrosoi, хромобластомикоз, эпидемиология
clinical case of long-term complications of the current chromomycosis by the development of squamous cell cancer
Kornisheva v.G. (professor of the chair), Gulordava M.D. (head of the department), moldokmatova М. (intern)
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov: Kashkin Research Institute of Medical Mycology and Chair of Dermatovenerology, St. Petersburg, Russia
©Collective of authors, 2016
Chromoblastomycosis (syn. - chromomycosis) is a chronic infection of skin and subcutaneous tissue, caused by various fungi from the group of pheohyphomycetes (in last - from family Dematiaceае). Frequent complications of chromomycosis are joining of a secondary infection, lymphedema, elephantiasis. Squamous cell carcinoma is a rare complication of chromomycosis, leading to death. A case of chromomycosis of left lower extremity, caused by Fonsecaea рedrosoi, in men with duration of more than 30 years of the disease and complicated by malignant tumor and metastasis has been described.
Key words: chromomycosis, epidemiology, Fonsecaea pedrosoi, squamous cell carcinoma
Котактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, тел.: (812) 303-51-47
Хромобластомикоз (син. - хромомикоз [1]) - редкий, медленно протекающий микоз подкожной клетчатки и кожи, вызванный различными грибами из группы феогифомицетов (в прошлом - семейства Dematiaceae), наиболее часто - Fonsecaea pedrosoi [2]. Первое описание этого заболевания появилось в начале 10 годов ХХ столетия. Считают, что впервые хромо-микоз был определен в 1920 г. в Бразилии А. Pedroso и J. Gomes как «бородавчатый дерматит инфекционного происхождения». Ранее в 1914 г., немецкий врач M. Rudolph, проживающий в Бразилии, описал шесть случаев заболевания и от 4 пациентов выделил тем-ноокрашенные грибы, которыми заразил животных. M. Rudolph (1914) считал эти грибы бластомицетами. При сравнении клинических признаков болезни и данных микологического исследования, изложенных M. Rudolph (1914), с данными А. Pedroso и J. Gomes (1920), R.M. Castro и L.G. Castro [Mykosen. -1987. - Vol. 30, №9] обнаружили, что это был один и тот же гриб [3]. E. Medlar [J. Med. Res. - 1915. - Vol. 32] описал тканевую форму возбудителя (склеротические клетки) и гистопатологическую картину заболевания. Склеротические клетки были названы тельцами Медлара в честь
E. Medlar [3]. Термин «хромобластомикоз» (chromo -цветной, blasto - почкующийся, mycosis - микоз) ввели Terra и соавт. в 1922 г. И это название заболеванию было рекомендовано международным обществом микологии человека и животных (the International Society for Human and Animal Mycology, сокращенно - ISHAM) [3].
Хромомикоз распространен по всему миру и наиболее часто встречается в тропических и субтропических районах Латинской Америки, Карибского бассейна, Африки и Азии. Очаги повышенной заболеваемости - в районе Амазонки в Бразилии, на Мадагаскаре, Мексике, Доминиканской Республике, Венесуэле и Индии [3, 4].
В Российской Федерации хромомикоз выявляют редко - как спорадическое заболевание в Северо-Западном, Центральном регионах страны, Нижегородской области, в Сибири и на Дальнем Востоке[2, 5, 6].
Грибы - сапробы почвы и разлагающихся остатков растений. Инфекция развивается при попадании грибов в кожу в результате травмы. Заболевание от животных или от человека к человеку не передается [3, 4].
Хромомикоз вызывают грибы родов Fonsecaea, Phialophora и Cladophialophora spp., из которых
F. pedrosoi и Cladophialophora carrionii обнаруживают чаще других [7]. Род Fonsecacea включает в себя 3 вида, способных привести к инфицированию: F. pedrosoi, F. monophora и F. nubica. F. pedrosoi и F. nubica строго ассоциированы с хромомикозом, а F. monophora может быть причиной феогифомикоза мозга и других органов [8].
В начальной стадии заболевания образуется вер-рукозный узел с/ или без изъязвления. Медленно растущий по периферии очаг может быть плоским, но чаще возвышен над уровнем кожи на 1-3 см, с захватом кожи и подкожно-жировой клетчатки. В процессе заживления в центральной части его возникает рубец цвета слоновой кости. При длительном течении заболевания путем самозаражения при расчесывании или лимфогенно по периферии поражения появляются новые очаги хромомикоза [9]. Длительно существующие
*
очаги микоза могут быть вторично инфицированы, что приводит к отеку, развитию слоновости и реже -плоскоклеточного рака [10].
Диагноз хромомикоза подтверждают обнаружением тканевой формы возбудителя при микроскопии соскобов кожных чешуек с очага, где имеют место типичные склеротические клетки с толстыми стенками коричневого цвета. Этот признак патогномоничен для данного заболевания. При культуральном исследовании патологического материала из очагов поражения получают рост темных, бархатистых колоний. В исследовательских целях используют серологическую диагностику [3, 8, 10].
Описание случая
Больной, М., 23 лет, житель Тюменской области, автоэлектрик, впервые поступил в клинику 20.04.1985 г. с диагнозом «хромомикоз». При поступлении предъявлял жалобы на поражение кожи левой голени.
Считал себя больным с 1979 г., когда во время прохождения службы на Дальнем Востоке на голени, в области потертости кожи голенищем сапога, появились покраснение и первые высыпания. К врачу пациент обратился через 4 года, когда очаг увеличился в размере до 4 см в диаметре. Находился на лечении у дерматолога по поводу экземы, наружно получал глюкокортико-стероидные мази. Эффекта от терапии не было, кожный процесс медленно прогрессировал, возник новый очаг. Через два года при обследовании в Свердловском НИИКВИ больному поставили диагноз хромомикоза и направили в микологический центр.
При поступлении поражение выявили на задней поверхности левой голени, где отмечали две циано-тично-красного цвета псориазиформные бляшки округлой формы с фестончатым краем, размерами 4 см и 10 см в диаметре. У крупного очага - приподнятый широкий край из слившихся бугорковых высыпаний, к центру от которого наблюдали застойно синюшной окраски рубцовую атрофию. Бляшки подвижные, с подкожной клетчаткой не были спаяны (Рис. 1)
Рис. 1. На задней поверхности средней трети левой голени - две цианотично-красного цвета псориазиформные бляшки округлой формы с фестончатым краем
При микроскопическом исследовании в кожных чешуйках из очагов поражения обнаружили склеротические тельца - тканевую форму возбудителя хромомикоза (Рис. 2). При посеве патологического материала получен рост ¥отесаеа рейта$а1.
Рис. 2. Микроскопия с КОН кожных чешуек из очага поражения. В центре препарата - единичные склеротические тельца желтовато-коричневого цвета
При гистологическом исследовании наблюдали хроническую инфекционную гранулему с субкорне-альными, интрадермальными микроабсцессами и сферическими коричневыми тельцами, окруженными лейкоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. В дерме - инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, небольшого количества эозинофилов и фибробластов.
Больному был назначен кетоконазол по 200 мг 2 раза в сутки, на фоне лечения которым в течение 3 недель очаги стали уплощенными и мягче. По семейным обстоятельствам пациент прерывает терапию. Повторная госпитализация - через 3 года. Очаги хромо-микоза приобрели папилломатозно-язвенную форму. Пациент получал курс амфотерицина В внутривенно капельно (№13). Был выписан с улучшением и рекомендацией повторной госпитализации, на которую приехал только спустя 19 лет. За прошедший период в течение первых 2 лет периодически принимал кетоко-назол. В связи с травмой, через 4 года после этого лечения, отмечали быстрое распространение высыпаний по конечности. Больному был назначен курс амфоте-рицина В (№9). В течение последующих 10 лет лечение осуществлял самостоятельно народными средствами. Кожный процесс медленно прогрессировал. По месту жительства в последние два года до повторной госпитализации в микологическою клинику пациент получал итраконазол по 1 капсуле 3 раза в день с незначительным эффектом; прогрессирование хромомикоза было остановлено. После прекращения лечения в течение года вновь стали появляться свежие бородавчатые разрастания и на месте первичного очага - изъязвление, что заставило больного повторно обратиться в клинику.
В 2007 г., спустя 19 лет после первой госпитализации, пациент поступил в микологическую клинику. Высыпания хромомикоза захватывали кожу левой конечности (бедро, голень, голеностопный сустав). На месте первичного очага (задняя поверхность голени) на фоне лимфодерматосклероза конечности возник папилломатозно-язвенный очаг размером 12х10 см (Рис. 3).
Рис. 3. Папилломатозно-язвенный очаг хромомикоза на задней поверхности левой голени
На фоне венозной недостаточности на коже нижней трети бедра, голени образовались множественные папилломатозные бляшки, достигающие 1-2 см в высоту, покрытые корками, после снятия которых обнажалась вегетирующая поверхность с серозно-гнойным, серозно-кровянистым отделяемым. На месте разрешения высыпаний - рубцовая атрофия (Рис. 4).
Рис. 4. Множественные бородавчатые разрастания, покрытые корочками, частично - с вегетирующей поверхностью и с серозно-кровянистым отделяемым. Между очагами хромомикоза - рубцовая атрофия кожи
При микроскопии кожных чешуек с очагов поражения наблюдали склеротические тельца с перегородками внутри, темные септированные гифы (Рис. 5).
. ' . 4v jßß? Г'ЩЖу- ' -
■ ' -> ■ , > -ч \ Ш ' ; ■ ■■■
' * I у-р 1
т- , - - 1 ■ : ¿К, " -у \
< r-+■ •
RS" 1 5 л 5»," ■■ f 'ч ! - 4» ». ,« t 'I '
•>}'.? A » •'.¿'л-*:*- .; --1 2?.
; гШВШк .„■ • ■ ■■ ••. . -. *
• ; • v 'A .; :r-
.-.¡¡¡¡Si « '.y: W -
'v. V. I^ ■ •¿ifï'i.^'V' m
Рис. 5. Микроскопия с КОН кожных чешуек из очага поражения. В препарате - сгруппированные склеротические тельца желтовато-коричневого цвета и пигментированные, септированные нити мицелия
Больному был назначен тербинафин (500 мг в сутки), которую он получал в течение 1,5 лет, с незначительным улучшением. Высыпания при разрешении возникали рядом на коже, т. е. медленно серпегини-ровали. Нарастал лимфодерматосклероз конечности. Несмотря на заболевание, мужчина работал тренером детской футбольной команды.
С 2007 по 2010 гг. пациент находился на лечении в микологической клинике 5 раз. В связи с малой эффективностью терапии тербинафином с октября 2008 г. был назначен итраконазол (200 мг х 2 раза в сутки). На фоне лечения бородавчатые высыпания стали меньше по площади, и больной самостоятельно выкручивал их. Последняя госпитализация - в апреле 2010 г. Кожный процесс носил распространенный характер. Па-пилломатозно-язвенный очаг на задней поверхности голени зарубцевался, но рядом имелись бородавчатые высыпания (Рис. 6). Большая часть папилломатозных высыпаний стала более уплощенной.
Рис. 6. На фоне лимфодерматосклероза задней
поверхности левой голени - сливающиеся папилломатозные бляшки, опухолевидные узлы, чередующиеся с рубцово-измененной кожей
На передней поверхности голени - папилломатоз-но-язвенный очаг (Рис. 7).
Рис. 7. На передней поверхности левой голени -папилломатозно-язвенный очаг, бляшки, узлы, окруженные рубцовой атрофией
При микроскопическом исследовании кожных чешуек, гнойного отделяемого обнаружили сферические тельца. При посеве - рост рейта$а1. Было проведено лечение орунгалом 100 мг по 2 капсулы 2 раза в сутки после еды, с рекомендацией после выписки из клиники продолжить терапию итраканазолом (2 капсулы х 2 раза в сутки) в течение длительного времени.
Больной принимал итраконазол в течение года, но на передней поверхности голени папилломатозно-яз-венный очаг не исчез. Изъязвление нарастало. Пациенту была выполнена диагностическая биопсия и поставлен диагноз «плоскоклеточный рак». Проведена ампутация пораженной конечности. Спустя несколько месяцев больной в возрасте 52 лет умер от метастазов рака во внутренние органы.
результаты и обсуждение
Возбудители хромомикоза являются сапробами почвы и растений, обладают низкой патогенностью. Заражение хромомикозом происходит в результате травмы кожи. Кожный процесс медленно прогрессирует, захватывая близлежащие участки кожи, реже - распространяется по лимфатическим сосудам [2-4, 7]. Входными воротами инфекции у представленного пациента была потертость кожи от голенища сапога. Инфицирование произошло на Дальнем Востоке. Особенность случая - длительность течения (более 30 лет) и осложнение хромомикоза злокачественным новообразованием с метастазированием. Постоянное прогрессирование процесса обусловлено неадекватным лечением. По достижении клинического эффекта пациент прерывал терапию, рассчитывая, что все само по себе пройдет. Кожный процесс был односторонним и ограниченным небольшим участком на задней поверхности левой голени. В 80% случаев имеет место поражение кожи нижних конечностей [2-7]. Хро-момикоз в течение более 30 лет, распространяясь по протяжению, захватил всю поверхность голени, голеностопного сустава, нижней трети левого бедра. Выделено шесть клинических форм заболевания: ноду-лярная, веррукозная (53%), опухолевидная, бляшечная (41%), псориазиформная, рубцовая [11]. У больного первичное поражение было представлено псориази-формными высыпаниями, поверхность которых была покрыта небольшим количеством беловато-серых че-
шуек (Рис. 1). При поскабливании из псориатической триады был положительным симптом «стеаринового пятна». Очаги поражения окаймлены тонкой полоской (2-3 мм) застойно-красной гиперемии. Кожа периферической каймы - блестящая, истонченная, гладкая, как бы смазана коллодием, переходящая на край очага. При пальпации очаги поражения легко смещались по отношению к нижележащим тканям, можно было взять кожу в складку, что было показателем того, что инфекционный процесс ограничивался кожей и не переходил на подкожно-жировую клетчатку. Пальпация безболезненная.
При отсутствии лечения через 3 года очаги хромомикоза приобрели папилломатозно-язвенную форму. Бляшки покрылись легко снимаемыми рыхлыми корками, после удаления которых обнажались сочные, бо-родавчато-папилломатозные разрастания темно-красного цвета, часто с синюшным оттенком, местами изъязвленные с серозно-кровянистым, кровянисто-гнойным, скудным отделяемым. Высота папилломатозных разрастаний была от 5 мм до 1 см. По периферии па-пилломатозно-язвенного поражения - инфильтрированная, плотная на ощупь, плоская и мало выступающая эритема фиолетово-красного цвета, шириной 1-2 см, за которой кнаружи пальпировали зону отечной, уплотненной кожи нормальной окраски, шириной 1-1,5 см. При пальпации - значительная плотность инфильтратов. Безболезненные очаги малоподвижны. В патологический процесс была вовлечена подкожно-жировая клетчатка.
Спустя 19 лет после первой госпитализации кожный процесс стал носить распространенный характер и захватил практически всю поверхность левой нижней конечности. Папилломатозные очаги чередовались с узлами, бляшками и рубцово-измененной кожей (Рис. 3, 4), что клинически можно оценить как сочетание различных клинических форм хромомикоза (вер-рукозной, нодулярной, бляшечной, рубцовой).
В течение последующих 3 лет больной постоянно получал антимикотики (тербинафин, итраконазол), но лечение было мало результативным (Рис. 6, 7). Терапия хромомикоза сложная и бывает неэффективной. В запущенных случаях показано комбинированное лечение - медикаментозное в сочетании с хирургическим иссечением очагов [2, 3, 11]. В связи с распространенностью кожного процесса и отсутствием действия консервативного лечения больному была предложена ампутация пораженной конечности, с чем пациент был категорически не согласен. Процесс, разрешаясь, постоянно серпегинировал, нарастал лимфодермато-склероз. Длительное течение хронического воспаления с изъязвлением, рубцеванием привело к малигни-зации и развитию плоскоклеточного рака с метастази-рованием.
С длительностью течения хромомикоза нарастает частота осложнений вначале в виде присоединения вторичной инфекции. В дальнейшем это приводит к лимфедеме и слоновости [3, 4, 11]. Плоскоклеточный рак развивается у пациентов, имеющих хронические язвы, варикозные язвы, пролежни, язвы, появившиеся на фоне диабетической нейропатии. В 14-52% этих случаев плоскоклеточный рак быстро метастазирует. Патогенез не ясен. I García-Morales и соавторы (2006) полагают, что рубцевание - постоянный провоциру-
ющий фактор, способствующий развитию опухоли, а также могут быть мутации Fas-гена [12].
В научной литературе описано небольшое количество случаев хромомикоза, осложненных развитием плоскоклеточного рака. В Бразилии при наблюдении в течение 14 лет за 100 случаями хромомикоза с вер-рукозными поражениями R. Minotto и соавторы (2001) у двух пациентов выявили развитие крайне агрессивного плоскоклеточного рака с метастазами. В другом исследовании, проведенном в Мадагаскаре, из 1400 случаев хромомикоза была выявлена злокачественная трансформация у 12 больных [12].
В Мексике Е. Torres; J.G. Beristain (2010) описали 72-летнего мужчину, страдавшего в течение 30 лет хро-момикозом ягодичной области, у которого резистентное к лечению заболевание осложнилось развитием плоскоклеточного рака [11]. У этого пациента наличие
хронического инфекционного воспаления, резистентного к антимикотикам, длительное прогрессирование, развитие рубцов, рубцовой атрофии, нарастающий лимфодерматосклероз и постоянная травматизация пораженной конечности способствовали перерождению в злокачественное новообразование с метастази-рованием и привели к смерти.
Таким образом, длительно протекающий хромоми-коз может вызывать серьезные осложнения. Плоскоклеточный рак следует исключать в случае длительно существующих язвенных поражений хромомикоза, неподдающихся антимикотическому лечению. Важный метод ранней диагностики развития злокачественной опухоли - это проведение гистологического исследования изъязвлений, что даст возможность снизить смертность [7, 11].
цитированная литература
1. Елинов Н.П., Васильева Н.В., Рауш Е.Р., Доршакова Е.В. Рациональная научно-практическая терминология патогенных и условно-патогенных грибов и вызываемых ими заболеваний. Учебное пособие /Под ред. Елинова Н.П. - СПб.: МГК, 2014. - 72 с., ил.
2. Корнишева В.Г. Хромомикоз: анализ 15 случаев// Проблемы медицинской микологии.- 2007. - №2. - С. 13-18.
3. Krzysciak Р.М., Pindycka-Piaszczynska М., Piaszczynski М. Chromoblastomycosis// Postepy Dermatol. Alergol. - 2014. - Vol. 31, №5. - Р. 310-321.
4. Anuradha S. Kalabhavi. Chromoblastomycosis - review article// Int. J. of Curr. Research. -2013. - Vol. 5, №7. - Р. 1691-1695.
5. Мисенко Д.Н., Карачева Ю.В. и др. Случай хромомикоза кожи// Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №3. - С. 53-54.
6. Прокофьев А.А, СнарскаяЕ.С., и соавт. Хромомикоз - случай из практики// Рос. журнал кожных и венерич. болезней.
- 2011. - №2. - С. 33-36.
7. Ameen M. Chromoblastomycosis: clinical presentation and management// Clin. Exp. Dermatol. - 2009. -Vol. 34. - P. 849-854.
8. Yang Y.-P., Li W., Huang W.-M, et al. Chromoblastomycosis caused by Fonsecaea: clinicopathology,susceptibility and molecular identification of seven consecutive cases in southern China// Clin. Microbiol. and Infect. - 2013. - Vol. 19, №11.
9. Pradhan S.V., Talwar O., Ghosh A., et al. Chromoblastomycosis in Nepal: A study of 13 cases// IJDVL. -2007. - Vol. 73, №3. - P. 176-178.
10. Correia R.T.M., Valente N.Y.S. Chromoblastomycosis: study of 27 cases and review of medical literature// An. Bras. Dermatol.
- 2010. - Vol. 85, №4.
11. Torres Е., Beristain J.G., et al. Chromoblastomycosis associated with a lethal squamous cell carcinoma// An. Bras. Dermatol. -2010. - Vol. 85, №2.
12. García-Morales I., Pérez-Gil A., Camacho F.M. Marjolin's ulcer: burn scar carcinoma// Actas Dermosifiliogr. - 2006. - Vol. 97.
- P. 529-532.
Поступила в редакцию журнала 12.02.2016 Рецензент: М.А. Шевяков
