CC BY
77
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015
ХИРУРГИЯ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРТОТОПИЧЕСКОГО УРЕТЕРОЦЕЛЕ У МОЛОДОЙ СОБАКИ________________
ORTHOTOPIC URETEROCELE IN DOG.
CLINICAL CASE REPORT
УДК 616.617-089:636.7
А. ЛАПШИН, ветеринарный врач-хирург Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург
А. ГЕРАСИМОВ, ветеринарный врач-рентгенолог Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург
М. АЗАРОВА, ветеринарный врач Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, Санкт-Петербург
A. LAPSHIN, DVM
Veterinary Clinic of NeoroLogy, Traumatology and Intensive Therapy, St-Petersburg
a. gerasimov, dvm
Veterinary Clinic of Neorology, Traumatology and Intensive Therapy, St-Petersburg
m. azarova, DVM
Veterinary Clinic of Neorology, Traumatology and Intensive Therapy, St-Petersburg
ключевые слова / key words:
ортотопическое уретероцеле у собаки, I orthotopic ureterocele in dog, cystoscopy, цистоскопия, лазерная абляция I laser ablation
СОКРАЩЕНИЯ:
МП - мочевой пузырь I УЗИ - ультразвуковое РЦ - ретроградная цистография I исследование
АННОТАЦИЯ
Уретероцеле - редкая клиническая ситуация у мелких домашних животных. SUMMARY
Ureterocele is rare clinical condition in small animal practice.
В литературных источниках чаще всего описывается как ампулообразное расширение интрамуральной части мочеточника, предположительно на фоне врожденного стеноза устья [8, 9, 10]. Встречается всего два типа уретероцеле - ортотопическое и эктопическое. В медицине уретероцеле также подразделяется по степеням, но в ветеринарной медицине подобное субтипи-рование не является общепринятым [1-6].
В клинику поступил интактный кобель хаски, 8 месяцев, с эпизодами недержания мочи по типу подтекания мочи после обильного кормления, как отмечали владельцы. Пациент был направлен с целью верификации диагноза и исключения эктопии мочеточника. По входящим данным, у пациента не отмечалось изменений со стороны анализов крови, кроме персистирующего лейкоцитоза - 23 т.е. При утрасонографии было вы-
явлено значительное увеличение в размере правой почки, атрофия паренхимы и значительное расширение лоханки, что можно было интерпретировать как гидронефроз. Гидроуретер справа, на всём протяжении. Левая почка выглядела нормально. Специфических изменений по картине мочевого пузыря кроме признаков цистита выявлено не было.
Под общей анестезией животному была проведена трансуретральная цистоскопия, которая не выявила отклонений от анатомической нормы. Но устья мочеточников не были визуализированы. Для получения дополнительной информации об анатомическом расположении мочеточников животному были проведены ретроградная цистография под рентгеноскопическим контролем и выделительная урография. В ходе РЦ получены данные о нормальном строении уретры на
54
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015
ХИРУРГИЯ
Рентгеновское изображение мочевого пузыря при выделительной урографии и ретроградной цистографии. отмечается окрашивание одного из мочеточников и дефект окрашивания мочевого пузыря в области тригона
всём протяжении. При окрашивании мочевого пузыря определяется дефект заполнения контраста в области мочепузырного треугольника (Рис. 1). Ретроградного заброса контраста в мочеточники не определяется. На артериальной фазе выделительной урографии определяется прохождение контраста по почечным артериям в обе почки. Через 3 минуты левая (здоровая) почка начинает аккумулировать контраст в лоханке и выделять по мочеточнику. В правой локальные очаги с паренхимой накапливают контраст, но его выделение по мочеточнику не визуализируется. На данном этапе диагностики верификация диагноза не была произведена. С целью адекватного предоперационного планирования животному была проведена компьютерная томография.
На серии срезов определяется правосторонняя не-фромегалия со значительным расширением лоханки и гидроуретер (Рис. 2). В просвете мочевого пузыря в области мочепузырного треугольника определяется мягкотканный компонент, похожий на перегородку
КОЛОНКА
НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Синергия
знаний
Антон ЛАПШИН
Описанный клинический случай является достаточно редкой клинической ситуацией. Выбранный метод хирургической помощи - своего рода уникальный пример применения медицинских знаний и адаптации их к ветеринарной хирургии. Полученный положительный результат указывает на многообещающий характер последующего применения данной техники у других пациентов. Но, наряду с положительным результатом, мы имели ряд сложностей и мелких осложнений, связанных с первичной мисдиагностикой и наличием малой степени поли-прагмазии в отношении выполненных тестов.
(Рис. 3) . Данная визуальная картина может быть интерпретирована как ортотопическое уретероцеле.
Непосредственно перед операцией выполнено скрининговое УЗИ с прицелом на мочепузырный треугольник, в ходе длительного наблюдения выявлен классический признак уретероцеле, а именно «пузырь в пузыре» (Рис. 4).
Животному под общей анестезией была выполнена диагностическая лапаротомия нижнесрединным доступом по белой линии. При лапаротомии выявлен правосторонний гидроуретер (Рис. 5). Положение интрамуральной части мочеточника анатомически корректное, что подтверждает предположение об ортотопическом уретероцеле. Далее, после наложения ситуационных швов на мочевой пузырь, выполнена перфорация
томограмма.
Визуализируется увеличение в объёме правой почки и расширение лоханки
Реконструированный срез в плоскости шейки мочевого пузыря. 1 - полость мочевого пузыря;
2 - правый мочеточник; 3 - уретероцеле; 4 - левый мочеточник; 5 - уретра; 6 - предстательная железа
Сонограмма мочевого пузыря. отчетливо определяется ампулообразное образование в полости МП
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
55
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015
Макрофото этапа операции. Линиями обведен гидроуретер Эндоскоп введён в полости мочевого пузыря
стенки мочевого пузыря лезвием скальпеля №11, в полученное цистотомное отверстие ввели эндоскоп и создали давление жидкости для адекватного осмотра полости мочевого пузыря (Рис. 6).
В области мочепузырного треугольника визуализируется гиперплазия устья правого мочеточника, уре-тероцеле не визуализируется, но в момент начала аспирации жидкости слизистая области интрамуральной части мочеточника начала приобретать ампулообразную форму. При инструментальной пальпации данной области визуально создается ощущение полости в области прохождения правого мочеточника (Рис. 7, 8). Данная находка интерпретирована нами как ортотопическое уретероцеле.
С помощью гольмиевого лазера выполнен продольный разрез стенки мочевого пузыря со стороны слизистой, разрез выполнен интрамурально без перфорации задней стенки (Рис. 9).
Разрез расширен продольно и эндоскопом проведена визуальная оценка полости мочеточника и зоны устья (Рис. 10). После диссекции уретероцеле из образовавшегося отверстия интрамуральной части мочеточника начала активно поступать моча в полость мочевого пузыря. Длина продольной дирекции составила 2,5 см. На этом основной этап операции был завершён
Эндоскопический вид мочевого Эндоскопический вид мочевого пузыря. Эндоскоп направлен на пузыря. Звёздочкой отмечено область тригона, «+» отмечено уретероцеле гиперплазированное устье правого мочеточника
и цистотомическое отверстие вместе с операционной раной были послойно ушиты.
Пациент выписан из стационара для амбулаторного лечения через 4 часа после окончания операции. Послеоперационный период проходил без особенностей. На контрольных ультрасонограммах через 1 неделю после операции визуализировалось увеличение объёма паренхимы с 2 мм до 4 мм. В последующие 2 месяца после операции также наметилась тенденция к увеличению размера паренхимы почки, на контрольном УЗИ её размер составлял 7 мм. Сама почка уменьшилась в размере в 2 раза.
Обсуждение клинического случая
По итогам успешной операции и сбора всевозможных данных визуальной диагностики нами сделаны определенные выводы. Причина отсутствия адекватной визуализации при трансуретральной цистоскопии заключалась в сдавливании полости уретероцеле жидкостью в момент её подачи под давлением. Данный вывод был ключевым в понимании причин первичной мисдиагностики. Не стоит также игнорировать тот факт, что экспертное УЗИ позволило сразу же выявить пато-гномоничный признак уретероцеле, тем самым подтверждая, что оно является золотым стандартом в диа-
Этап лазерной абляции область устья правого
уретероцеле мочеточника в момент ревизии
уретероцеле
56
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015
ХИРУРГИЯ
гностике данной патологии, но мисдиагностика также возможна. По нашим данным, хирургическая техника, описанная выше, а именно лазерная абляция уретеро-целе, представлена в ветеринарной хирургии впервые, но является классической техникой в урологии. ■
ЛИТЕРАТУРА
1. Baker T.W. Davidson AP. Pediatric abdominal ultrasonography. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2006; 36:641-655.
2. Dean P.W., Bojrab M.J., Constantinescu G.M. Canine ectopic ureter. Compend Contin Educ Pract Vet, 1988; 10(2):146-157.
3. Glassburg K.I., Braren V., Kuckett J.W. et al. Suggested terminology for duplex systems, ectopic ureters and ureteroceles // J Urol 1984; 132:1153-1154.
4. Goldberg B.B. Retroperitoneum. In: Pollack HM, Goldberg BB (eds): Abdominal gray-scale ultrasonography. New York: John Wiley and Sons, 1977; 311-339.
5. Griffin J., Jennings C., MacErlean D. Ultrasonic evaluation of simple and ectopic ureteroceles // J Urol, 1983; 34:55-57.
6. Holt P.E., Moore A.H: Canine ureteral ectopia: An analysis of 175 cases and comparison of surgical treatments. Vet Rec 136:345-349, 1995.
7. Lautzenhiser S.J. Urinary incontinence in a dog with an ectopic ureterocele // J Am Anim Hosp Assoc. 2002 Jan-Feb; 38(1):29-32.
8. McLoughlin M.A., Hauptman J.G., Spaulding K.: Canine ureteroceles: A case report and literature review // JAAHA 25:699-706, 1989.
9. Scott R.C., Greene R.W., Patnaik A.K.: Unilateral ureterocele associated with hydronephrosis in a dog // JAAHA 10:126132, 1974.
10. Smith J.S., Jerram R.M., Walker A.M., Warman C.G.A. Ectopic ureter and ureteroceles in dogs: Presentation, cause and diagnosis. Vet Radiol and Ultrasound, 2004; 4:303-309.
11. Stiffler K.S., McCrackin Stevenson M.A., Mahaffey M.B., et al: Intravesical ureterocele with concurrent renal dysfunction in a dog: A case report and proposed classification system // JAAHA 38:33-39, 2002.
QR-код.
Для перехода к видеоматериалу необходимо просканировать
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
57
