CC BY
1
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОПИСТОРХОЗА В ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ, НЕКОТОРЫЕ
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
С.Г. Нехаев1'2, канд. мед. наук, доцент
А.К. Иванова1, студент
И.С. Ляшенко1, студент
1Тульский государственный университет
2ГУЗ ТО Тульская областная клиническая больница
(Россия, г. Тула)
DOI:10.24412/2500-1000-2024-10-4-13-19
Аннотация. В данной статье описывается клинический случай биогильментоза, обнаруженный в регионе, в котором редко встречается описторхоз. Рассматриваются все виды, характерные для заражения людей. Подробно описывается распространённость, строение опи-сторхий, а также жизненный цикл и патогенез заболевания. Несмотря на типичную распространённость, характерную для выделенных регионов, данный биогельминтоз может встретиться и в других районах. Наша задача выявить его и провести дифференциальную диагностику, основываясь на эпидемиологическом анамнезе, жалобах, объективных и инструментальных данных. Столкнувшись с нетипичным пациентом, важно правильно выстроить план обследования, чтобы назначить специфическую терапию. Как следствие, мы избегаем неблагоприятных последствий описторхоза.
Ключевые слова: описторхоз, печеночный грипп, Западная Сибирь, Таиланд, сырая рыба, диагностика.
У человека описторхоз вызывают три вида:
- О. ГеНпеш - относится к речным системам, занимающим пространство от бассейна р. Оби (по последним данным - р. Ангары) до западной оконечности Европы;
- О. ГеНпеш атсо1а - бассейн р. Шидерты в Казахстане;
- О. у1уетш - охватывает страны Южной и Юго-Восточной Азии (в Таиланде поражено 80% населения).
Описторхоз широко распространен в нашей стране, однако до изучения причин заболевание называлось «Обской болезнью». Впервые случай обнаружения неизвестных трематод был зафиксирован профессором Томского университета Константином Николаевичем Виноградовым при секции пациента с «обской болезнью» в 1891 г. Профессор подробно описал паразита под названием сибирской двуустки. Однако изучение описторхоза началось позже, после получения отчета от Тобольской больницы о сотне заболевших в течение полугода в 1929 г. Именно после этого и был описан крупнейший очаг описторхо-за в бассейне рек Обь и Иртыш, который был найден «гельминтологической экспедицией» под руководством Скрябин К.И. [1].
Самый высокий процент заболевших опи-сторхозом в России это территория Западной Сибири: 80-87%. Однако в некоторых районах Томской области заболеваемость может доходить до 90%. Клинически ранняя стадия практически всегда имеет бессимптомное течение, а хроническая характеризуется пролифера-тивными процессами желчных и панкреатических протоков, которые могут привести к аденоматозу, склерозу, фиброзу [2].
Эпидемиология.
На данный момент известно, что из 89 административных территорий РФ в 23 (25,8%) регистрируются случаи описторхоза у человека и имеются условия для его существования в природе (эндемичные территории). Анализ официальной медицинской статистики в РФ с 2011 по 2013 г. показал, что среднегодовая заболеваемость О. felineus составила 24,7 ± 9,0 случаев на 100 000 населения с максимальным показателем в Ханты-Мансийском округе (599,7 случая на 100 000 человек в год) [3].
Очаги распространенности описторхоза:
- Крупнейшим очагом в России и в мире является Обский очаг, который расположен в бассейне рек Обь и Иртыш на территориях 12
областей России и Казахстана. Данный очаг имеет все предпосылки, для того чтобы была высокая зараженность рыбы, а именно: особенности ландшафта - Западно-Сибирская низменность, гидрологический режим рек. В связи с этим создаются оптимальные условия для размножения моллюсков рода Codiella, которые являются неотъемлемым звеном в развитии описторхий. Также важный момент состоит в том, что данная рыба является основой рациона населения данного региона.
- Самые западные очаги описторхоза находятся вне территории Российской Федерации - Молдова, Западной Украины, Литвы и Белоруссии. Относительно небольшие как по
Рис. 1. Распространенность описторхоза в Западной Сибири [4]
площади, так и по интенсивности. Зараженность примерно 10%
- Очаг в бассейне Днепра (Днепровский) -имеются сильные колебания заболеваемости, однако в некоторых регионах достигает 2040% (Сумская область)
- Очень обширным, но не сильно интенсивным является Волжский очаг. На территории Татарстана пораженность населения может достигать 20-30%.
- В бассейне Северной Двины существует небольшой Северо-Двинский очаг с заболеваемостью населения от 1 до 10-15%.
- Самый восточный очаг в России - небольшой очаг в бассейне Бирюса. Имеет название Иркутского очага.
В связи с преимущественным распространением в районах Азии бедных слоёв населения, имеющего низкий уровень доходов и жизни, что служит причиной усугубления заболевания. В сравнении, допустим, с туберкулёзом, малярией или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) / СПИДом, такие забытые заболевания как описторхоз не обладают достаточным финансированием для исследования, профилактики и борьбы [5].
По данным последних лет количество людей в регионе Меконг, инфицированных О. viverrini, составляет 8 миллионов в Тайланде
и 2 миллиона в Лаосе. Данный факт не дает полной уверенности о распространенности, так как нет никаких данных по Камбодже или Вьетнаму, хотя известно, что данное заболевание также встречается в определенных районах данных стран. Если смотреть отдельно по Таиланду, то можно увидеть такую статистику: 9,6% населения страны инфицировано, при этом географически описторхоз распределяется неравномерно. Пораженность в основном преобладает на севере (19,3%) и северо-востоке (15,7%) [6].
Рис. 2. Пораженность описторхозом районов Азии [5]
Этиология, патогенез, клиника.
Opisthorchis felineus (двуустка кошачья, двуустка сибирская) тип плоские черви, класс сосальщики - имеет плоское суженное спереди тело, длиной 8-14 мм и шириной 1,2-
3,5 мм, гермафродит. Возбудитель снабжен двумя присосками - ротовой и брюшной. Половозрелая форма паразитирует в желчевыво-дящих протоках человека и рыбоядных млекопитающих, выделяя в сутки до 900 яиц [1].
т:
Рис. 3. Строение кошачьей двуустки [1]
Окончательные хозяева паразитов и источники возбудителей - человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева - пресноводные моллюски - В№уша 1аесЫ, дополнительные хозяева - карповые рыбы. Человек
заражается описторхозом при употреблении в пищу сырой (строганина), малосоленой или слабопровяленной рыбы, содержащей живые личинки гельминта - метацеркарии. Механизм передачи - фекально-оральный. Основной источник заражения человека - рыбы се-
мейства карповых, наиболее заражены язь, елец, плотва [7].
Метацеркарии устойчивы к низким температурам (в замороженной рыбе они могут сохранять жизнеспособность при -40 °С до 7 ч, при -35 °С - до 14 ч, при -28 °С - 32 ч), но
чувствительны к высоким: после выделения из рыбы они погибают при 55 °С в течение 5 мин. Описторхозу свойственна летне-осенняя сезонность. После излечения стойкого иммунитета не возникает; часто наблюдают повторные случаи заражения [8].
Рис. 4. Жизненный цикл описторхий [9]
Длительное течение характерно для описторхоза, так как в естественных условиях не наблюдается самопроизвольного освобождения от гельминтов. Как и у многих других гельминтозов прослеживается 2 фазы патогенеза: острая и хроническая.
1) Острая фаза начинается с попадания личинок в организм человека (употребление в пищу инвазированной рыбы). Имеет длительность от нескольких дней до 2-х месяцев. Ме-тацеркарии попадают в желудок, затем в двенадцатиперстную кишку и уже через несколько часов обнаруживатся во внутрипеченочных желчных протоках, протоках поджелудочной железы, желчном пузыре. Ведущим звеном в патогенезе описторхоза являются токсико-
аллергические реакции, которые возникают в ответ на антигены описторхий.
2) Хроническая фаза отличается длительностью в большое количество лет. Патогенез денной фазы протекает в 4 этапа, а именно:
- дегенеративно-гиперплатические изменения эпителия ЖВП вследствие механического раздражения;
- нарушение оттока и застой желчи и панкреатического сока по причине скопления гельминтов и их яиц в просвете желчевыво-дящих путей;
- дискинезия ЖВП вследствие десквама-тивно-воспалительных и гиперпластических изменений, повреждение стенок желчевыво-дящих протоков, развитие фиброза и стриктур, склонности к камнеобразованию;
- присоединение вторичной бактериальной инфекции.
Главную роль в развитии ограниченных пролиферативных процессах играют повторные заражения, так как происходит периокси-дация липидов мембран клеток, что снижает уровень антиоксидантной системы [1].
Клиника описторхоза зависит и от степени пораженности организма гельминтами, и от индивидуальных особенностей макроорганизма человека.
Ранняя фаза инвазии у коренных жителей эндемичных очагов обычно бессимптомна, у приезжих лиц отмечаются недомогание, повышение температуры, аллергическая сыпь, учащенный стул кашицеобразной консистенции, боли в области печени, характерна гипе-рэозинофилия (60-80% и более при тяжелом течении болезни).
В поздней фазе инвазии наблюдаются ко-ликообразные боли в области печени и желчного пузыря, диспепсические явления, нарушение сна, головная боль, часто выявляются бледность, субиктеричность кожи и слизистых оболочек. У ряда больных определяется увеличение печени и желчного пузыря, болезненность в области поджелудочной железы. Биохимические методы исследования выявляют незначительное нарушение функции печени и поджелудочной железы. У приезжих лиц наблюдается более тяжелое течение и быстрое развитие болезни [7].
Приводим описание кинического случая.
Больная 71 год, обратилась с жалобами на боль в брюшной полости, спазмы и урчание в животе, боль после еды, потерю массы тела на 10 кг за 2 месяца. Считает себя больной с июля 2023 года, когда впервые появились дисфункции ЖКТ. Ранее проживала в Красноярском крае, в рационе часто присутствовала рыба, обратилась к врачу по месту жительства, назначено исследование крови на ^ описторхоз, результат положительный =18.03 КП от 31.07.2023. На фоне незначительного ухудшения состояния, решила переехать в Тулу к сыну. Самостоятельно лечение противопаразитарное не принимала. 16.01.2024 самостоятельно сдала анализ на ^ описторхоза, результат положительный = 22.80 КП. Обратилась в консультант к инфекционисту, приняли решение о госпитализации в инфекционное отделение.
От 19.02
Коагулограмма Д-димер 0,19 (0-0,5), МНО 1,1 (0,85-1,15), АЧТВ 38,1 (26-36,6), концентрация фибриногена 3 (2,000-4,000), протромбин в секундах 11,4 (9,800-12,100), протромбин в % 83,8 (70,000-130,000).
Биохимия крови билирубин прямой 1 ммоль/л (1,000-3,400), билирубин общий 6,6 ммоль/л (5,000-21,000), мочевая кислота 256 ммоль/л (208,000-428,000), общий белок 70 г/л (66,000-83,000), мочевина 4,3 ммоль/л (2,800-7,200), креатинин 68 ммоль/л (64,000104,000), альбумин 50,6 г/л (35,000-52,000), ЛДГ 145 Е/л (0,000-248,000), амилаза 49 Е/л (28,000-100,000), АСТ 21,6 Е/л (1,000-50,000), АЛТ 15,7 Е/л (1,000-50,000), КФК 69 Е/л (1,000-171,000), Щелочная фосфатаза 71 Е/л (30,000-120,000), ГГТП 20 Е/л (1,000-55,000), Калий в крови 5 ммоль/л (3,500-5,100), Натрий в крови 140 ммоль/л (136,000146,000), Кальций в крови 2,61 ммоль/л (2,200-2,650), Магний 0,94 ммоль/л (0,7301,060), Железо в крови 17,15 ммоль/л (10,70032,200), Хлориды в крови 103 ммоль/л (101,000-109,000), Фосфор в крови 1,55 ммоль/л (0,910-1,450), общий холестерин 8,4 ммоль/л (0,000-6,000), триглицериды 1,6 ммоль/л (0,000-1,700), ЛПВП
1,78 ммоль/л( 1,000-1,700), ЛПНП 6 ммоль/л (0,000-4,000), иммуноглобулин G 11,35 г/л (7,000-16,000), СРБ 0,6 мг/л (0,000-5,000), ферритин 30,4 (10,000-120,000), индекс атеро-генности 4 ед. (0,000-3,500)
От 20.02
Общий анализ мочи плотность относительная 1,02 (1,012-1,025), цвет светло-янтарный, эритроциты 1 в поле зрения (0-2), лейкоциты 1 в поле зрения (0-5), эпителий плоский 1 в поле зрения (0-10), цилиндры гиалиновые нет, эпителиальные цилиндры нет.
От 21.02 кал на яйца глистов не обнаружен
От 25.02
Биохимия крови билирубин прямой 1,9 ммоль/л (1,000-3,400), билирубин общий 10,8 ммоль/л (5,000-21,000), мочевая кислота 237 ммоль/л (208,000-428,000), общий белок 73 г/л (66,000-83,000), мочевина 2,9 ммоль/л (2,800-7,200), креатинин 70 ммоль/л (64,000104,000), альбумин 53,7 г/л (35,000-52,000), ЛДГ 145 Е/л (0,000-248,000), амилаза 41 Е/л (28,000-100,000), АСТ 30,5 Е/л (1,000-50,000), АЛТ 25,7 Е/л (1,000-50,000), КФК 67 Е/л
Р-графия органов грудной клетки в одной проекции: легочные поля прозрачны. Справа на уровне переднего отрезка 6 ребра медиально определяется участок негомогенного понижения прозрачности. Лёгочный рисунок усиленный, деформирован. В проекции верхушки справа определяются плевроапикаль-ные наслоения.
Комментарии: Представлен типичный пациент с диагнозом описторхоз. Жалобы на боль в брюшной полости, спазмы, урчание в животе, боль после еды, потеря массы тела на 10 кг за 2 месяца. Диагноз впервые был выставлен по анамнезу и исследованию на Ig описторхоз: 31.07.2023 был обнаружен, но не была назначена терапия (больная не принимала лечение). Отягощен эпидемиологический анамнез: Постоянно проживала в Красноярской области, постоянно употребляет в пищу рыбу в любом виде (в том числе сырую). По объективным данным: выявлены увеличенный периферические л/у, увеличение размеров печени на 1,5 см от края рёберной дуги. По данным УЗИ органов брюшной полости: умеренные диффузные изменения в печени, диффузные изменения поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии. В связи с вышеперечисленным было решено назначить специфическую терапию. Библиографический список
1. Тер-Багдасарян Л.В. Актуальные биогельминтозы: описторхоз: учебно-методическое пособие. - Челябинск: Издательский центр «Титул», 2023. - 74 с.
2. Зубов H.A. Патологическая анатомия описторхоза и его осложнений: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Свердловск, 1973. - 25 с.
3. Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Гилюк А.В., Васютин А.В., Коленчукова О.А., Ржавичева О.С., Борисов А.Г., Савченко А.А., Масленникова Н.А., Диагностика, клиника и лечение описторхоза. - Красноярск, 2019. - 5 с.
4. Opisthorchis viverrini: an underestimated parasite in world health // Trends Parasitol. - 2008. -№ 24(11). - P. 497-501.
5. Food-borne trematodiases // Clin Microbiol Rev. - 2009. - № 22 (3). - P. 466-483.
6. Львова М.Н. Экспериментальное исследование патогенеза описторхоза, вызванного трематодой opithorchis felineus. - Новосибирск, 2019 - 150 с.
7. Шувалова Е.П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни. Учебник. - 7е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2015. - 727 с.
8. Описторхоз у взрослых. Клинические рекомендации // Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией Минздрава России по специальности «инфекционные болезни» на заседании 8 октября 2014 года. - Россия, 2014. - С. 16-20.
9. Чуйкова К.И., Якимов В.Л., Минакова Ю.В., Петрова Е.И., Попова О.А. Описторхоз: учебное пособие. - Томск: Изд-во СибГМУ, 2016. - 71 с.
10. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебное пособие для студентов учреждений высшего образования по специальности «Медико-психологическое дело». - Гродно: ГрГМУ, 2012. - 552 с.
(1,000-171,000), Щелочная фосфатаза 67 Е/л (30,000-120,000), ГГТП 23,8 Е/л (1,00055,000), Калий в крови 5,1 ммоль/л (3,5005,100), Натрий в крови 132 ммоль/л (136,000146,000), Кальций в крови 2,71 ммоль/л (2,200-2,650), Хлориды в крови 94,9 ммоль/л (101,000-109,000), общий холестерин 8,3 ммоль/л (0,000-6,000), ферритин 30,4 (10,000-120,000)
Коагулограмма МНО 1,02 (0,85-1,15), АЧТВ 36,3 (26-36,6), протромбин в секундах 10,7 (9,800-12,100), протромбин в % 96,8 (70,000-130,000)
Общий анализ мочи
плотность относительная 1,015 (1,0121,025), цвет светло-янтарный, эритроциты 1 в поле зрения (0-2), лейкоциты 1 в поле зрения (0-5), эпителий плоский 1 в поле зрения (010), цилиндры гиалиновые нет, эпителиальные цилиндры нет, ацетон нет, нитраты нет, билирубин нет, белок нет, глюкоза нет, реакция 6.
Инструментальные исследования
По узи брюшной полости умеренные диффузные изменения в печени, диффузные изменения поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии.
11. Акбаев, М.Ш. Паразитология и инвазионные болезни животных: учебник / М.Ш. Акбаев [и др.]; под ред. М.Ш. Акбаева. - М.: Колос, 1998. - 743 с.
12. Шонин, А.Л. Описторхоз. Конспект врача / А.Л. Шонин // Медицинская газета. - 2012. -№ 68. - С. 8-9.
13. Грищенко, Л.И. Болезни рыб и основы рыбоводства / Л.И. Грищенко, М.Ш. Акбаев, Г.В. Васильков. - М.: Колос, 1999. - 456 с.
14. Возианова, Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. - К.: Здоровье, 2002. - Т. 1. -904 с.
15. Fedorova O.S., Fedotova M.M., Sokolova T.S., Golovach E.A., Kovshirina Y.V., Ageeva T.S., Kovshirina A.E., Kobyakova O.S., Ogorodova L.M., Odermatt P. Opisthorchis felineus infection prevalence in Western Siberia: A review of Russian literature. - М.: Acta Trop. 2018.02; 178: 196-204. -DOI: 10.1016j.actatropica.2017.11.018.
CLINICAL CASE OF OPISTHORCHIASIS IN TULA REGION, SOME DIAGNOSTIC ISSUES
S.G. Nekhaev1'2, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor
A.K. Ivanova1, Student, 6th year Medical Institute
I.S. Lyashenko1, Student
1Tula State University
2Tula Regional Clinical Hospital
(Russia, Tula)
Abstract. This article describes a clinical case of biogilmentosis found in a region in which opisthorchiasis is rare. All species characteristic of human infection are considered. The prevalence, structure of opisthorchia, as well as the life cycle and pathogenesis of the disease are described in detail. Despite the typical prevalence characteristic of the identified regions, this biohelminthiasis can be found in other areas. Our task is to identify it and conduct differential diagnostics based on epidemiological history, complaints, objective and instrumental data. When faced with an atypical patient, it is important to properly build an examination plan in order to prescribe a specific therapy. As a consequence, we avoid the adverse effects of opisthorchiasis.
Keywords: opisthorchiasis, liver flu, Western Siberia, Thailand, raw fish, diagnostics.
