CC BY
35Колесников А.В. Клинический случай одонтогенной флегмоны орбиты / А.В. Колесников, И.В. Кирсанова, Т.Д. Гришина //Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2021. - Т. 1, №3 (04). - С. 45-49
УДК 617.762.7-002.36
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОДОНТОГЕННОЙ ФЛЕГМОНЫ ОРБИТЫ
КОЛЕСНИКОВ А.В., КИРСАНОВА И.В., ГРИШИНА Т.Д.
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань,
Россия
Аннотация
В статье приведен клинический случай одонтогенной флегмоны орбиты, которая развилась вследствие гнойного воспалительного процесса на месте разрушенного зуба 2.7 и обострения хронического гнойного одонтогенного гайморита, эмоидита, сфеноидита. Больной обратился с жалобами на головные боли в левой половине головы, повышение температуры тела, припухлость левой половины лица, снижение зрения левого глаза, гнойные выделения из носа слева. Жалобы появились 5 дней назад, в связи с чем больной обратился к челюстно-лицевому хирургу, который выдал заключение - полость рта санирована, рекомендована консультация офтальмолога. Офтальмологом было назначено противовоспалительное и антибактериальное лечение и консультация ЛОР-врача. Через пять дней в связи с ухудшением общего состояния повторно обратился к офтальмологу, проконсультирован дежурным ЛОР-врачом и экстренно госпитализирован в ЛОР-отделение с диагнозом обострение хронического гнойного одонтогенного гайморита, этмоидита, сфеноидита слева; флегмона орбиты, флегмона мягких тканей лица слева. При поступлении острота зрения левого глаза составляла 0,02 н/к, веки отечны, гиперемированы, глазная щель закрыта, самостоятельно не открывается из-за отека, выраженный хемоз конъюнктивы, подвижность глазного яблока ограничена книзу и кнутри. При риноскопии определяется отек, гиперемия слизистой носа слева, разлитое гнойное отделяемое с резко неприятным запахом. На компьютерной томографии придаточных пазух носа наблюдается затемнение верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной и основной пазухи. В стационаре было проведено стадартное клиническое обследование и посев отделяемого из носа, в результате которого выделен Staphylococcus haemolyticus и Enterococcus faecium. В день госпитализации было проведено экстренное оперативное вмешательство - радикальная операция на левой гайморовой пазухе, септопластика, эндоназальная гайморотомия слева, радикальная операция на решетчатом лабиринте слева с ревизией носолобного кармана, эндоназальная сфеноидотомия слева, вскрытие флегмоны нижнего, верхнего века слева, вскрытие флегмоны мягких тканей лица слева. После операции пациент был переведен в реанимационное отделение, а на 7 день в связи с улучшением - в ЛОР-отделение. На 23 день пациент был выписан с улучшением. При выписке острота зрения составила 0,04 н/к, сохраняются отек и гиперемия век, глазная щель
* Сведения об авторах:
Колесников Александр Вячеславович, e-mail: kolldoc@mail.ru, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 390026, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9
ORCID: 0000-0001-9025-5258
Кирсанова Ирина Владимировна, e-mail: kirsanova-iv@inbox.ru, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра глазных болезней, 390026, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9
ORCID: 0000-0002-2851-0972
Гришина Татьяна Дмитриевна, e-mail: grishn98@yandex.ru, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, лечебный факультет, 390026, Российская Федерация, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 ORCID: 0000-0002-1733-9671
сомкнута, самостоятельно не открывается, остаточный хемоз конъюнктивы, движения глаза в полном объеме. Таким образом флегмона орбиты является одним из наиболее тяжелых одонтогенных или риносинусогенных орбитальных осложнений, встречается достаточно часто и требует пристального внимания стоматологов, ЛОР-врачей, офтальмологов, быстрой диагностики и активного консервативного, а при необходимости и экстренного оперативного лечения
Ключевые слова: флегмона орбиты, одонтогенные офтальмологические осложнения, экзофтальм, офтальмоплегия, гайморит
CLINICAL CASE OF ODONTOGENIC ORBITAL PHLEGMON
KOLESNIKOV A.V., KIRSANOVA I.V., GRISHINA T.D.
Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia
Abstract
The article presents a clinical case of odontogenic phlegmon of the orbit, which developed as a result of purulent inflammatory process at the site of the destroyed tooth 2.7 and exacerbation of chronic purulent odontogenic sinusitis, ethmoiditis, sphenoiditis. The patient complained of headaches in the left half of the head, fever, swelling of the left half of the face, reduced vision of the left eye, purulent discharge from the nose on the left. Complaints appeared 5 days ago, in connection with which the patient saw a maxillofacial surgeon, who issued a conclusion - the oral cavity was sanitized, an ophthalmologist's consultation is recommended. The ophthalmologist prescribed anti-inflammatory and antibacterial treatment and consultation of an ENT doctor. Five days later, due to the deterioration of the general condition, he was consulted by an ophthalmologist again, consulted by an ENT doctor on duty and was urgently hospitalized in the ENT department with an acuteness of chronic purulent odontogenic sinusitis, ethmoiditis, sphenoiditis on the left; orbit phlegmon, soft tissue phlegmon on the left. When the visual acuity of the left eye was 0,02 n/c, the eyelids are swelling, hyperemic, the eye slit is closed, does not open independently due to swelling, pronounced conjunctiva chemosis, the mobility of the eyeball is limited down and inside. Rhinoscopy determines swelling, nasal mucosa hyperemia on the left, spilled purulent detachable with a sharply unpleasant smell. Computed tomography of the accessory sinuses of the nose shows darkening of the maxillary sinuse, lattice labyrinth, frontal and main sinuse. A standard clinical examination and sowing of the detachable from the nose was carried out in the hospital, as a result of which Staphylococcus haemolyticus and Enterococcus faecium were isolated. On the day of hospitalization, an emergency surgical intervention was performed - radical operation on the left maxillary sinus, septoplasty, endonasal maxillary sinusitis on the left with tooth root removal 2.7, radical lattice maze surgery on the left with revision of the nasal pocket, endonasal sphenoidotomy on the left After the operation, the patient was transferred to the intensive care unit, and on the 7th day due to the improvement - to the ENT department. On day 23, the patient was discharged with improvement. When discharged, visual acuity was 0,04 n/c, swelling and eyelid hyperemia persist, the eye slit is closed, does not open independently, residual conjunctiva chemosis, eye movements in full. Thus, orbital phlegmon is one of the most severe odontogenic or rhinosinusogenic orbital complications, occurs quite often and requires close attention of dentists, ENT doctors, ophthalmologists, rapid diagnosis and active conservative and, if necessary, emergency surgical treatment
Keywords: orbital phlegmon, odontogenic orbital complications, exophthalmium, ophthalmoplegia, sinusitis
Актуальность. Близкое анатомическое расположение полости рта, околоносовых пазух, орбиты и головного мозга обуславливает возникновение одонтогенных и
риносинусогенных орбитальных осложнений, к которым относятся реактивный отек клетчатки орбиты и век, диффузное негнойное воспаление
клетчатки орбиты и век, остеопериостит орбиты, абсцесс века, свищ века и орбитальной стенки, субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты, тромбоз вен клетчатки орбиты и кавернозного синуса. Распространение воспалительного процесса возможно контактным (деструкция кости),
лимфогенным и гематогенным путями, по сосудам (тромбообразование в венах с последующим гнойным расплавлением тромба).
Воспалительные изменения в орбите могут быть следствием острого и хронического синусита (в детском возрасте чаще при острых процессах, во взрослом — при хронических). Инфекционные агенты, выявляемые при орбитальных осложнениях, аналогичны таковым при неосложненных синуситах (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) [1].
Наиболее тяжелыми осложнениями являются флегмона орбиты и тромбоз кавернозного синуса. Гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области в настоящее время являются распространенной патологией. От 27,2 до 61% больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области подлежат госпитализации в стационар [2].
Успех лечения данной категории больных всегда будет определяться своевременным хирургическим вмешательством - первичной хирургической обработкой гнойного очага с обеспечением адекватного оттока гнойного отделяемого, адекватной анестезией, эффективной коррекцией нарушенного гомеостаза [1].
Все перечисленное подтверждает необходимость изучения патогенеза, клинических проявлений, основных
составляющих комплексного обследования, применяемого при диагностике флегмоны орбиты и тромбоза кавернозного синуса, принципов лечения и реабилитации пациентов с данными тяжелыми осложнениями
ринусиносогенных и одонтогенных гнойно-воспалительных процессов.
Флегмона орбиты - это распространенный без четких границ, прогрессирующий острый гнойный воспалительный процесс,
сопровождающийся инфильтрацией и расплавлением клетчатки глазницы.
Выделяют несколько путей распространения инфекции в орбиту: прямой, гематогенный и контактный. Прямое инфицирование орбиты возникает при проникающем ранении с нарушением целостности тарзоорбитальной фасции. Инфекция в орбиту распространяется по ходу раневого канала. К этому могут привести колотые раны с внедрением инородного тела и хирургического вмешательства (зондирование, удаление слезного мешка с повреждением фасции,
энуклеация, ретробульбарная инъекция). Гематогенный путь заключается в метастазировании микроорганизмов из ближайших и отдаленных очагов инфекции при бактериемии. Контактный путь - это распространение инфекции в орбиту из смежных областей [2].
Независимо от механизма развития, основными местными признаком флегмоны орбиты является выраженный экзофтальм, полная офтальмоплегия, интенсивная боль при попытке движения или надавливании на глазное яблоко, яркая гиперемия и выраженный отек век, острое снижение остроты зрения. А также наблюдается ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 400С, озноб, сильная головная боль, тошнота, рвота [3].
Клиническая диагностика флегмоны орбиты довольно затруднительна, что может привести к интраорбитальным и интракраниальным осложнениям. Для установления диагноза обязательным является использование методов лучевого исследования орбиты -рентгенография орбиты и придаточных пазух носа, ультразвуковые методы исследования с доплеровским картированием сосудов орбиты, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография орбит, придаточных пазух носа и головного мозга, магнитно-резонансная томография [4].
Консервативное лечение флегмоны орбиты включает дезинтоксикационные,
антибактериальные, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты, а также препараты, улучшающие микроциркуляцию пораженных тканей орбиты, пазух носа, головного мозга [2].
Показанием к хирургическому лечению являются интоксикационный синдром, значительные воспалительные изменения со стороны орбиты, а также отрицательная динамика на фоне консервативной терапии [1, 2].
Хирургическое вмешательство
предусматривает не только санацию соответствующей околоносовой пазухи (или нескольких), но и вскрытие и дренирование гнойного очага в глазнице. Операция должна быть выполнена по экстренным показаниям в как можно более ранние сроки, так как вследствие нарастающего отека и инфильтрации мягких тканей орбиты происходит сдавление и ишемия зрительного нерва. Это может привести к выраженному снижению остроты зрения вплоть до слепоты. А также быстрое
прогрессирование воспалительного процесса может привести к панофтальмиту, при котором в ряде случаев необходима эвисцерация орбиты [1].
Цель работы. Продемонстрировать клинический случай одонтогенной флегмоны орбиты, развившейся вследствие гнойного воспалительного процесса на месте разрушенного зуба 2.7 и обострения хронического гнойного одонтогенного гайморита, этмоидита, сфеноидита.
Материалы и методы. Клинический случай одонтогенной флегмоны орбиты у пациента 46 лет, который обратился в ОКБ им. Н.А. Семашко с жалобами на головные боли в левой половине головы, повышение температуры тела, припухлость левой половины лица, снижение зрения левого глаза, гнойные выделения из носа слева. Из анамнеза известно, что впервые отметил отек мягких тканей лица, лицевую боль слева и снижение зрения левого глаза 5 дней назад, в связи с чем больной обратился к челюстно-лицевому хирургу, который выдал заключение - полость рта санирована, рекомендована консультация офтальмолога. Офтальмологом был поставлен диагноз конъюнктивит, реактивный отек век левого глаза и назначено противовоспалительное и антибактериальное лечение и консультация ЛОР-врача. Через пять дней в связи с нарастанием отека мягких тканей лица и век слева, нарастанием температуры до 40оС и ухудшением общего состояния повторно обратился на пункт неотложной помощи ОКБ им Н.А. Семашко, осмотрен офтальмологом, который выполнил дренирование флегмоны век в пределах доступных тканей, осмотрен дежурным ЛОР-врачом и экстренно госпитализирован в ЛОР-отделение с диагнозом: обострение хронического гнойного одонтогенного гайморита, этмоидита, сфеноидита слева; флегмона орбиты, флегмона мягких тканей лица слева.
Объективный статус при поступлении: Vis OS=0,02 н/к, веки отечны, гиперемированы, по дренажам стекает гнойно-некротическое отделяемое, глазная щель закрыта, самостоятельно не открывается из-за отека. Наблюдается выраженный хемоз конъюнктивы с массивным выбуханием слезного мешка. Подвижность глазного яблока ограничена книзу и кнутри. При риноскопии определяется отек, гиперемия слизистой носа слева, разлитое гнойное отделяемое с резко неприятным
запахом. На компьютерной томографии придаточных пазух носа наблюдается затемнение верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной и основной пазухи.
В стационаре проведено стандартное клиническое обследование, посев отделяемого из носа - выделен Staphylococcus haemolyticus в количестве 103, чувствительный к ципрофлоксацину, гентамицину, ванкомицину, и Enterococcus faecium в количестве 103, чувствительный к левофлоксацину,
меропинему, цефепиму и ципрофлоксацину, проконсультирован офтальмологом и терапевтом.
Результаты исследования. В день госпитализации пациенту была выполнено экстренное оперативное вмешательство -радикальная операция на левой гайморовой пазухе, септопластика, эндоназальная гайморотомия с удалением корня зуба 2.7 слева, радикальная операция на решетчатом лабиринте слева с ревизией носолобного кармана, эндоназальная сфеноидотомия слева, вскрытие флегмоны нижнего, верхнего века слева, вскрытие флегмоны мягких тканей лица слева. После операции пациент был переведен в отделение анестезиологии и реанимации, где была проведена антибактериальная,
метаболическая, антикоагулянтная,
дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось. На 7 день переведен из реанимации в ЛОР-отделение, где продолжена антибактериальная,
антикоагулянтная и симптоматическая терапия.
На 23 день пациент был выписан с улучшением - нормализовалась температура тела, лицевые боли не беспокоят, остается небольшой отек век и снижение зрения левого глаза. Объективный статус при выписке: Vis OS=0,04 н/к. Сохраняются отек и гиперемия век, глазная щель сомкнута, самостоятельно не открывается, остаточный хемоз конъюнктивы. Движения глаза в полном объеме. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок d=3,0 мм, на свет реагирует, рефлекс с глазного дна розовый, Tn. Рекомендовано: Ципрофлоксацин 0,3%, дексаметазон 0,1%, декспантенол, наблюдение у офтальмолога и ЛОР-врача по месту жительства.
Выводы. Флегмона орбиты является одним из наиболее тяжелых одонтогенным или
риносинусогенным орбитальным осложнением и встречается достаточно часто. Практически в половине случаев необходима госпитализация для активного консервативного, а при необходимости и оперативного лечения. Поэтому данная патология требует пристального внимания стоматологов к воспалительным процессам в зубах и на месте разрушенных зубов, ЛОР-врачей - к воспалительным процессам в придаточных пазухах носа, а офтальмологов - к реактивным отекам век. Это связано с тяжелым течением флегмон орбиты и высоким риском интраорбитальных и интракраниальных осложнений, которые могут стать причиной
резкого снижения зрения, неврологических осложнений и летального исхода. Клиническая диагностика может быть затруднительна, поэтому диагноз должен быть поставлен на основе результатов лучевых методов исследования. Своевременно поставленный диагноз, активное консервативное, а при необходимости экстренное оперативное лечение обеспечивает положительный прогноз для больного. Однако, даже при своевременно начатой терапии, возможно снижение зрительных функций в результате токсического и компрессионного воздействия на зрительный нерв.
Список литературы
1. Затолка П.А. Риногенные орбитальные осложнения /П.А. Затолка. - Минск: БГМУ, 2008.
2. Танцурова К.С. Особенности оперативного лечения флегмон орбиты / К.С. Танцурова, М.Ю. Попова // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - №4 (15). - С. 89-93
3. Сойкина П.П. Флегмона орбиты /П.П. Сойкина. - Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия, 2013. - С. 83-96.
4. Ли Л.С. Флегмона орбиты /Л.С. Ли //Медицина и экология. - 2010. - №3 (56).
