CC BY
4
УДК 578.834.11
З.С. ЗАМАНОВА2, Н.Г. ШАМСУТДИНОВА1, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА1 2
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань
Клинический случай новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациентки с системной склеродермией
Контактная информация:
Заманова Зндже Садыртдиновна — врач-ревматолог
Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru
В статье представлено описание клинического случая течения новой коронавирусной инфекции у пациентки с диффузной формой склеродермии. Дебют вирусной инфекции произошел на фоне длительного течения системной склеродермии, а также длительной терапии иммуносупрессивными препаратами. Обсуждается сложность диагностики и ведения пациентов с COVID-19 у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями. Ключевые слова: COVID-19, системная склеродермия, ревматология.
(Для цитирования: Заманова Э.С., Шамсутдинова Н.Г., Абдулганиева Д.И. Клинический случай новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациентки с системной склеродермией. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 52-55)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-52-55
E.S. ZAMANOVA2, N.G. SHAMSUTDINOVA1, D.I. ABDULGANIEVA1-2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Clinical case of new coronavirus infection (COVID-19) in a patient with systemic scleroderma
Contact details:
Zamanova E.S. — rheumatologist
Address: 138 Orenburgsky trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru
The article presents a description of a clinical case of the course of the new coronavirus infection in a patient with a diffuse form of scleroderma. The debut of the viral infection occurred against the background of a long course of systemic scleroderma, as well as long-term therapy with immunosuppressive drugs. The complexity of diagnosing and managing patients with COVID-19 combined with immunoinflammatory rheumatic diseases is discussed.
Key words: COVID-19, systemic scleroderma, rheumatology.
(For citation: Zamanova E.S., Shamsutdinova N.G., Abdulganieva D.I. Clinical case of new coronavirus infection (COVID-19) in a patient with systemic scleroderma. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 6, P. 52-55)
М. 20, № 6. 2022
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 53
Развитие пандемии COVID-19 для медицины имеет не только огромное социальное значение, но и привлекает внимание к принципиально новым клиническим и фундаментальным проблемам иммунологии заболеваний человека. Инфицирование SARS-CoV-2 может вызывать обострение патологического процесса при иммуновоспалительных ревматических заболеваниях (ИВРЗ), а тяжелая патология иммунной системы и сопутствующие ко-морбидные заболевания могут утяжелять течение инфекции. При этом чрезвычайно важно выявление взаимосвязей между COVID-19 и ИВРЗ. Показано, что частота развития COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями значимо не отличается от таковой в популяции. Риск тяжелого течения и неблагоприятных исходов у пациентов с ИВРЗ, как и в популяции, значимо связан с возрастом и сопутствующими заболеваниями и не ассоциируется с исходным применением большинства антиревматических препаратов. Для ИВРЗ характерна высокая частота ассоциации коморбидных заболеваний, что в случае развития COVID-19 может способствовать более тяжелому течению инфекционного заболевания, а тяжесть самих ИВРЗ — затруднять диагностику проявлений COVID-19 [1, 2].
В настоящее время тяжелый COVID-19 рассматривается как системный «тромбовоспалительный» синдром, получивший предварительное название COVID-19 — ассоциированная коагулопатия, проявляющаяся развитием микро- и макрососудистых тромбозов венозного и артериального русла. Обсуждаются общие патогенетические механизмы коа-гулопатии при COVID-19 и ИВРЗ, связанные с дис-регуляцией синтеза провоспалительных цитокинов, активацией системы комплемента, гиперпродукцией антифосфолипидных антител [8-10].
По данным зарубежных авторов, пациенты с системной склеродермией, с поражением внутренних органов наиболее подвержены развитию серьезных осложнений при новой коронавирусной инфекции [10].
В статье представлен клинический случай пациентки с системной склеродермией, перенесшей новую коронавирусную инфекцию. Пациентка О., 60 лет. наблюдалась у ревматолога с диагнозом системная склеродермия с 1996 г. Дебютировало заболевание с отечности, побеления, болей в IV пальце правой кисти, отечности лица, верхних и нижних конечностей. Постепенно заболевание прогрессировало: с 2000 г. присоединились жалобы на нарушение глотания, покашливание, поперхива-ние при глотании твердой пищи, уплотнение кожи. Пациентка наблюдалась у ревматолога, принимала преднизолон (до 10 мг/сут.) и гидроксихлорохин (в течение двух лет). В 2003 г. к терапии добавили ку-пренил в дозе 500 мг/сут. В 2008 г. жалобы на нарушение глотания стали настолько выраженными, что пациентка не могла принимать даже жидкую пищу, в связи с чем в последующем неоднократно проводилось бужирование пищевода. С мая 2015 г. пациентка планово получала стационарное лечение в ревматологическом отделении ГАУЗ РКБ МЗ РТ, проводился плазмаферез, инфузии пентоксифиллина, реополиглюкина, а также наблюдалась у хирурга по поводу стеноза пищевода. С апреля 2019 г. к терапии добавили метотрексат 10 мг/нед., фолиевую кислоту. В настоящее время постоянно принимает преднизолон 5 мг/сут., амлодипин 5 мг вечером, эзомепразол 40 мг/сут., кетопрофен при болях в суставах, метотрексат 10 мг/нед., фолиевую кислоту.
Наследственный анамнез у пациентки отягощен: у матери имеется очаговая склеродермия.
Дебют новой коронавирусной инфекции был острым, пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, миалгии, головные боли. Мазок из зева на выявление РНК вируса Sars-CoV-2 (метод амплификации нуклеиновых кислот) был положительным. В связи с сохраняющейся фебрильной лихорадкой и наличием тяжелого соматического заболевания на 5 день болезни пациентка госпитализирована во временный инфекционный госпиталь ГАУЗ РКБ МЗ РТ для дальнейшего лечения. При поступлении предъявляла жалобы, появившиеся в последние 3-4 дня, на выраженную слабость, повышение температуры тела до 38 °С, мышечные боли, одышку постоянную, смешанного характера, усиливающуюся при ходьбе, после физической нагрузки, ощущение сердцебиения, а также специфические жалобы, характерные для основного заболевания: боли, стянутость и уплотнение кожи предплечий и кистей, в области лица, кожи голеней, стоп, боли в мышцах конечностей; сухость во рту, затруднение при глотании твердой пищи, иногда жидкости, поперхивание при глотании; постоянная отрыжка; формирование язвочек в области углов рта («кисетный шов»), сухость в глазах, снижение зрения; метеозависимость; сухость кожных покровов; появление язвочек в области дистальных фаланг пальцев кистей; онемение рук, стоп; теле-ангиоэктазии на лице, на ладонях рук, на верхней части спины; отеки в периорбитальной области к утру, на нижних конечностях к вечеру; зябкость кистей, стоп, посинение рук и ног под воздействием холодного воздуха и воды, иногда — в помещении; ощущение «ползания мурашек» и зуда преимущественно на спине, груди, голенях; боли в плечевых, локтевых, лучезапястных суставах, мелких суставах кистей, стоп, голеностопных суставах; утренняя скованность в суставах в течение трех часов; подъемы артериального давления до 150/90 мм рт. ст.
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 °С. Рост —167 см, вес — 62 кг, ИМТ — 22,2 кг/м2. Телосложение нор-мостеническое. Кожные покровы пигментированы, на коже верхних конечностей пигментация по типу «соли с перцем», телеангиэктазии на лице, груди, ладонях, спине, «кисетный рот», дигитальные рубчики, язвочка на дистальной фаланге IV пальца левой кисти. Определяется кальцинат в области левого предплечья. Склеродактилия. Уплотнение кожи кистей, лица, груди, голеней, стоп. Видимые слизистые-физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При осмотре костно-мышечной системы обращает внимание атрофия межкостных мышц. Дефигурации суставов нет. Болезненность при пальпации суста-вов-плечевых, локтевых, пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых, коленных и голеностопных суставов, ограничение объема движений в суставах кистей и стоп из-за уплотнения кожи над ними. Боль по ВАШ — 6 баллов.
Перкуторно — звук легочный, аускультатив-но — дыхание жесткое, хрипов нет. чДд 16 в мин. SaO2 — 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пуль сация периферических сосудов сохранена. Артериальное давление — 130/80 мм рт. ст., ЧСС — 87 в мин, пульс — 87 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, безболезненная, размер по Курлову
10 х 9 х 8 см, селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.
Пациентке проведены рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, ЭХО-КГ, ЭКГ, термометрия, пульсоксиметрия, лабораторные исследования анализов крови.
На РКТ органов грудной клетки, проведенной на 8 день болезни, выявлены изменения, характерные для вирусной пневмонии. Определенную трудность в клинической практике составляет дифференциальная диагностика интерстициаль-ных изменений, имеющихся до дебюта COVID-19 и непосредственно вирусного поражения легких. У данной пациентки имелись РКТ органов грудной клетки, проведенные до НКВИ, соответственно, мы имели возможность сравнить изображения и трак-
товать изменения как проявления вирусного поражения легких.
Динамика клинических и лабораторных показателей представлена в табл. 1.
Установлен диагноз: новая коронавирусная инфекция CОVID-19, вирус идентифицирован, сред-нетяжелая форма. Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. КТ 1. дН 0. Прогрессирующий системный склероз — системная склеродермия, диффузная форма, активность 3 степени, хроническое прогрессирующее течение, с поражением кожи (выраженный плотный отек кожи верхних и нижних конечностей, лица, гиперпигментация кожи, кисетный рот, кожный счет 18 баллов), суставов (полиартрит, Яост 2, ФН1), сосудов (ангиотрофоневроз, синдром Рейно 3,
Таблица 1 Динамика клинических и лабораторных показателей Table 1. Dynamics of clinical and laboratory parameters
Показатель / день болезни 5 день болезни 9 день болезни 14 день болезни 18 день болезни
Лейкоциты, х 109/л 4,1 3,2 3,7 5,5
Гемоглобин, г/л 128 114 110 105
Эритроциты, х 1012/л 5,21 4,68 4,65 4,47
HCT, % 38,4 34,2 33,2 35,2
Тромбоциты, х 109/л 207 193 208 219
Лимфоциты, % 30,1 45,5 41,9 39,5
Лимфоциты, х 109/л 1,23 1,456 1,55 2,17
Креатинин, мкмоль/л 79 83
Глюкоза, ммоль/л 5,1 4,64
АЛТ, Е/л 14 11
АСТ, Е/л 27 24
Мочевина, ммоль/л 5,2 4,05
Белок общий, г/л 60 59
Билирубин общий, мкмоль/л 3,6 5,4
СРБ, мг/л 9 4,7 10,7 2,8
Температура тела, °С 38,6 37,8 37,7 36,4
Сатурация, % 98 98 98 98
МНО 1,07
ПТИ по Квику, % 91,3
АЧТВ, с 25,2
Протромбиновое время, с 12,5
Фибриноген, г/л 4,2
Д-димер, мг/л 0,23
Vol. 20, № 6. 2022
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 55
Рисунок 1. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки на 9 день болезни: определяются двусторонние полисегментарные интерстициальные изменения по типу «матового стекла»
Figure 1. X-ray computer tomography of chest on the 9th day of disease: bilateral multisegmental interstitial changes of «frosted glass» type are detected
дигитальные рубчики, телеангиоэктазия), легких (базальный пневмосклероз, ДН1), желудочно-кишечного тракта (гипотония пищевода, стеноз пищевода с супрастенотическим расширением, с замедлением эвакуаторной функции), криоглобулинемия. Атеросклероз аорты, створок аортального и митрального клапанов. Пролапс митрального клапана 1 степени. Рубцовая стриктура нижней трети пищевода. Рефлюкс эзофагит В. Недостаточность кардиального жома. Поверхностный гастрит. Дуоденальный рефлюкс. Множественные кисты левой доли печени максимальным диаметром до 21 мм. МКД. Кисты почечного синуса до 6 мм с двух сторон. Состояние после оперативного вмешательства эндоскопическое бужирование рубцовой стриктуры нижней трети пищевода 25.11 — 27.11.2020.
Пациентке временно отменен метотрексат и назначено следующее лечение: эноксапарин натрия 0,6 мл 2 раз/сут. подкожно, омепразол 20 мг 2 раза/сут., преднизолон 25 мг/сут. утром, амлоди-пин 5 мг 1 раз/сут., ацетилцистеин 200 мг 3 раза/сут. В связи с клинической и лабораторной картиной (сохранение жалоб на лихорадку, миалгии; лейкопении на 14 день болезни), вероятным высоким риском развития тяжелого течения новой корона-вирусной инфекции у пациентки с системной склеродермией проведено переливание антиковидной свежезамороженной плазмы на 10 день болезни в объеме 194 мл.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 18 день болезни, с улучшением. Рекомендовано продолжить антикоагулянтную терапию ривароксабаном 10 мг 1 раз/сут. 1 месяц под контролем коагулограммы; продолжить прием предни-золона в дозе 5 мг (1 таблетка) утром; ацетилцистеин 600 мг/сут. утром в течение 10 дней.
Безусловно, пациенты с ИВРЗ будут иметь повышенный риск тяжелого течения НКВИ: общность патогенетических механизмов, длительный прием иммуносупрессивных препаратов, вызывающих угнетение клеточного иммунитета, приводят к более длительной виремии и, как следствие, замедлению формирования гуморального иммунного ответа, более тяжелому органному повреждению. Например, наша пациентка имела стаж приема комбинированной иммуносупрессивной терапии в течение более
чем 20 лет (глюкокортикостероиды и метотрексат).
Ведение пациентов с ИВРЗ и COVID-19 должно осуществляться в тандеме с врачами ревматологами под строгим контролем клинических, лабораторных и инструментальных параметров.
Литература
1. Насонов Е.Л. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): размышления ревматолога // Научно-практическая ревматология. — 2020. — № 58 (2). — С. 123-132.
2. Kingsmore K.M., Grammer A.C., Lipsky P.E. Drug repurposing to improve treatment of rheumatic autoimmune inflammatory diseases // Nat Rev Rheumatol. — 2020. — Vol. 16 (1). — P. 32-52. DOI: 10.1038/s41584-019-0337-0
3. Sarzi-Puttini P., Marotto D., Caporali R. et al. Prevalence of COVID infections in a population of rheumatic patients from Lombardy and Marche treated with biological drugs or small molecules: A multicentre retrospective study // J Autoimmun. — 2021. — Vol. 116. — P. 102545. DOI: 10.1016/j.jaut.2020.102545
4. Emmi G., Bettiol A., Mattioli I. et al. SARS-CoV-2 infection among patients with systemic autoimmune diseases // Autoimmun Rev. — 2020. — Vol. 19 (7). — P. 102575. DOI: 10.1016/j. autrev.2020.102575
5. Costantino F., Bahier L., Tarancón L.C. et al. COVID-19 in French patients with chronic inflammatory rheumatic diseases: clinical features, risk factors and treatment adherence // Joint Bone Spine. — 2020. — P. 105095. DOI: 10.1016/j.jbspin.2020.105095
6. Han H., Yang L., Liu R. et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection // Clin Chem Lab Med. — 2020. — Vol. 58 (7). — P. 1116-1120. DOI: 10.1515/cclm-2020-0188
7. Насонов Е.Л., Бекетова Т.В., Решетняк Т.М., Лила А.М., Ананьева Л.П., Лисицина Т.А., Соловьев С.К. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные ревматические заболевания: на перекрестке проблем тромбовоспаления и аутоиммуни-тета // Научно-практическая ревматология. — 2020 — № 58 (4). — С. 353-367.
8. Goeijenbier M., van Wissen M., van de Weg C., Jong E., Ger-des V.E. et al. Viral infections and mechanisms of thrombosis andbleeding // J Med Virol. — 2012. — Vol. 84 (10). — P. 1680-1696. DOI: 10.1002/ jmv.23354
9. Jackson S.P., Darbousset R., Schoenwaelder S.M. Thrombo-inflammation: challenges of therapeutically targeting coagulation and other host defense mechanisms // Blood. — 2019. — Vol. 133 (9). — P. 906-918. DOI: 10.1182/blood-2018-11-882993
10. Karbach S., Lagrange J., Wenzel P. Thromboinflammation and Vascular Dysfunction // Hamostaseologie. — 2019. — Vol. 39 (2). — P. 180-187. doi: 10.1055/s-0038-1676130 4. Palankar R, Greinacher A. Challenging the concept of immunothrombosis. Blood. 2019; 133(6):508-509. doi: 10.1182/blood2018-11-886267
11. Matucci-Cerinic M., Bruni C., Allanore Y., Clementi M., Dagna L., Damjanov N.S., de Paulis A., Denton C.P., Distler O., Fox D., Furst D.E., Khanna D., Krieg T., Kuwana M., Lee E.B., Li M., Pillai S., Wang Y., Zeng X., Taliani G. Systemic sclerosis and the COVID-19 pandemic: World Scleroderma Foundation preliminary advice for patient management // Ann Rheum Dis. — 2020. — Vol. 79. — P. 724-727.
DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-217407
