CC BY
88
References
1. Makatsariya N.A. Monochorionic multiple pregnancy. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya. 2014, no. 2, pp. 126-130.
2. Khokhlov V.V Sudebnaya meditsina. Rukovodstvo. Izd-e 3, pererabotannoe i dopolnennoe [Forensic medicine. Guide. Edition 3, revised end augmented]. Smolensk, 2010, 992 p.
3. Friedman S.A., Schiff E., Kao L. et al. Do twins
mature earlier than singletons? Results from a matched cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176: 1193-6.
4. Luke B., Minogue J., Witter F. et al. The ideal twin pregnancy: patterns of weight gain, discordancy, and length of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169. P. 588-97.
5. Luke B. Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birthweights and gestational ages for infants of twin and triplet births. Acta Genet. Med. Gemellol. Roma. 1996; 45. P. 333-48.
УДК 616.62-008.22-08:616.83
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ НЕЙРОГЕННОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
'Орлов А.М., 'Пахомов К.А., 'Воротченко Ю.М., 2Пахомова И.П.
'ФГКУЗ «4 ВГ войск национальной гвардии Российской Федерации», Киров, Россия (610044, г. Киров, ул. Луганская, 57), e-mail: kostya.pahomov@mail.ru
2Отделенческая больница на станции Киров, Киров, Россия (610000, г. Киров, Октябрьский проспект, 151), e-mail: irina.pahomova@mail.ru.
Нейрогенный мочевой пузырь (менее распространенное название - автономный пузырь) является синдромом, объединяющим в себе расстройства мочеиспускания и поражение нервных центров и путей, ответственных за выведение мочи. При этом происходит нарушение регуляции мочевого пузыря, когда его деятельность остается под контролем только спинного мозга. Процесс мочеиспускания перестает быть связанным с сознанием человека. Патология развивается у мужчин и женщин, встречается и в детском возрасте, требует лечения медикаментами. В зависимости от причины возникновения ней-рогенного пузыря его терапия может проводиться в урологическом или неврологическом отделении. В данной статье представлен случай выявления у военнослужащего нейрогенного мочевого пузыря в виде диабетической пандизавтономии, ставшего осложнением такой патологии, как сахарный диабет 2 типа. Освещены моменты диагностики и тактика дальнейшей курации пациента.
Ключевые слова: нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет 2 типа, гипорефлекторный мочевой пузырь.
A CLINICAL CASE OF NEUROGENIC BLADDER AS A COMPLICATION OF DIABETES
'Orlov A.M., 'Pakhomov K.A., 'Vorotchenko YuM., 2Pakhomova I.P.
'Federal State Government Health Care Institution «4 military hospital of national guard troops of the Russian Federation», Kirov, Russia (610044, Kirov, Luganskaya Street, 57), e-mail: kostya.pahomov@mail.ru 2Departamental hospital at Kirov station, Kirov, Russia (610000, Kirov, Oktyabrsky Prospekt, 151), e-mail: irina. pahomova@mail.ru.
Neurogenic bladder (a less common name - autonomous bladder) is a syndrome that combines urination disorderand damage of the nervous centers and pathways, responsible for urine excretion. In this case the process of urination is controlled by the spinal cord only and is not regulated by your brain. The pathology develops in both men and women, also occurs in childhood and requires pharmaceutical treatment. Depending on the causes of neurogenic bladder, it may be treated either in urology or neurology department. This article presents a case of neurogenic bladder as a diabetic pandysautonomia in a soldier, that became a complication of type 2 diabetes. The diagnosis and tactics of further treatment of the patient are described.
Key words: neurogenic bladder, type 2 diabetes, hypoactive bladder.
Введение
В клинической практике нарушение иннервации органов мочевой системы при эндокринной патологии является достаточно редким явлением [3]. В патогенезе развития дисфункции мочевого пузыря при диабете многие авторы ведущее значение придают нарушению афферентной иннервации мочевого пузыря. По-видимому, существенную роль играет еще и поражение эфферентной парасимпатической
его иннервации, что приводит к слабому сокращению детрузора мочевого пузыря [1]. Кроме того, учитывая экспериментальные работы по денервации мочевого пузыря, можно предположить, что для развития его хронической атонии у больных диабетом помимо поражения афферентных и эфферентных нервов присутствует нарушение внутриорганной иннервации мочевого пузыря. В результате перечисленных поражений снижается тонус мочевого пузыря, теряется
Вятский медицинский вестник, № 3(55), 2017
ощущение его наполнения, исчезают позывы на мочеиспускание и остаточная моча вызывает стойкое растяжение мочевого пузыря [2].
Помимо мочевого пузыря, аналогичные нарушения возникают у ряда больных в почках и почечных лоханках, что может быть одной из причин асим-птомности хронических пиелонефритов, отмеченных рядом авторов у больных диабетом [2, 3, 4].
Клинический случай
Военнослужащий Б., 1969 года рождения, до 2013 года жалоб на состояние здоровья не предъявлял, при ежегодных медицинских осмотрах данных за патологию внутренних органов не диагностировалось. В 2013 году, в связи с проведением военно-врачебной экспертизы по случаю заключения последующего контракта на прохождение военной службы, обследован стационарно в МСЧ МВД РФ по Саратовской области. Согласно выписному эпикризу диагностировано: Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии ремиссии. Гиперметро-пия обоих глаз степенью 0,75Д при остроте зрения 1,0 с коррекцией. С 2014 года начал отмечать периодически возникающую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание. Обследован стационарно по месту жительства в Областной клинической больнице г. Саратова. Согласно выписному эпикризу диагностировано: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Уровень НЬАс - 8,4%. Сте-атогепатоз. Гиперхолестеринемия. Избыток массы тела. Хронический пиелонефрит, осложненный, обострение, 3 стадия ХБП. Деформация желчного пузыря. Киста печени. В последующем назначен прием пероральных сахароснижающих препаратов, которые пациент принимал нерегулярно, допускал диетические погрешности, гликемию не контролировал (согласно медицинской характеристике военнослужащего). 06.11.2015 года обратился в медицинский пункт части с жалобами на тошноту, боль в животе, слабость. Уровень гликемии при измерении - 18 ммоль/л. По данному поводу проходил стационарное лечение в эндокринологическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова с установленным диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, осложненный кетонурией. Уровень НЬАс - 11,6%. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Стеатогепатоз. Гиперхолестерине-мия. Хронический пиелонефрит, осложненный, обострение, 2 стадия ХБП. Хронический простатит. Псевдодивертикулы мочевого пузыря. Пациент был переведен на постоянную инсулинотера-пию, достигнуты целевые показатели гликемии. В декабре 2015 года направлен на военно-врачебную экспертизу в военный госпиталь г. Кирова. При первичном осмотре в объективном статусе по внутренним органам и системам - без патологических изменений. Суточный профиль гликемии в пределах 5,6-18,1 ммоль/л (на фоне инсулинотерапии аспарт+лантус). В связи с имеющейся в анамнезе хронической патологией мочеполовой системы назначена консультация уролога. При опросе пациента обратила на себя внимание жалоба пациента - отсутствие позыва на мочеиспускание. Со слов, пациент в течение года совершал мочеиспускание в свободное время, со средним интервалом 5 часов, напрягая мышцы брюшного пресса. При пальцевом исследовании предстательной железы -
без особенностей. По данным ультразвукового исследования почек - без патологии; ультразвуковое исследование мочевого пузыря - объем 969 мл, (пациент спокойно сидел в очереди на исследование), объем остаточной мочи 500 мл, стенки мочевого пузыря - 8 мм, выявлены псевдодивертикулы мочевого пузыря, а также признаки хронического цистита. Трансректальное ультразвуковое исследование органов малого таза: объем предстательной железы 11,6 см3, диффузные изменения переходной зоны, киста в центральной части 4 мм, семенные пузырьки без особенностей; внутривенная урогра-фия - патологии не выявлено. Пациент отказался от цистоскопии, выполнена ретроградная цисто-графия. По данным цистографии - патологии мочевого пузыря не выявлено, при натуживании данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс нет. Технической возможности в проведении урофлоуметрии в период госпитализации не было. Консультирован неврологом, объективно: черепно-мозговые нервы - без патологии. Менингеальных знаков - нет. Сухожильные периостальные рефлексы: симметричные, средней живости. Ахилловы рефлексы: симметричные, сохранены. Сила мышц сохранена. Чувствительность (поверхностная и глубокая) сохранена. Парезов нет. Параличей нет. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив.
По данным научной литературы [3, 4], пузырные нарушения выявляются среди общей группы больных диабетом в 71,7%. Подобная дисфункция мочевого пузыря описывается и у больных с впервые выявленным диабетом. При этом у большинства больных отмечается увеличение максимальной емкости мочевого пузыря, небольшое снижение его тонуса при вполне сохранной сократительной способности детрузора. В рассмотренном же нами клиническом случае отмечалось наполнение мочевого пузыря до 1 литра без позыва на мочеиспускание. Мочеиспускание замедленно, со слабой струей, затрудненное (больной напрягается, сокращая мышцы живота), с явлениями задержки мочи, боли в резко расширенном мочевом пузыре с большим количеством остаточной мочи отсутствуют, то есть имеет место анестезия мочевого пузыря.
Учитывая редкость клинического случая, результаты исследований доложены главному неврологу и урологу внутренних войск. Рекомендовано продолжить обследование в Главном клиническом госпитале войск национальной гвардии (г. Балашиха).
В январе 2016 года, в период госпитализации в главном клиническом госпитале дополнительно обследован. Проведена электронейромиография мочевого пузыря и нижних конечностей, выявлены признаки умеренного демиелинизирующего поражения сенсорных волокон и незначительного демиели-низирующего поражения моторных волокон нервов нижних конечностей. При МРТ головного мозга выявлены признаки начальных проявлений сосудистой энцефалопатии. По данным МРТ спинного мозга патологических изменений не получено.
Таким образом, на основании данных жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, лабо-раторно-инструментальных исследований выставлен диагноз: Автономный нейрогенный мочевой пузырь в рамках диабетической вегетативно-сенсорно-моторной полинейропатии. Диабетическая дистальная
симметричная сенсорно-моторная полинейропатия нижних конечностей. Сахарный диабет 2 типа, инсу-линопотребный, тяжелое течение, декомпенсация.
Проводилась специфическая терапия инсулином, препаратами альфа-липоевой кислоты, электростимуляция мочевого пузыря, сеансы гипербарической оксигенации. На фоне лечения удалось снизить объем остаточной мочи до 250 мл. От предложенной троакарной эпицистостомии отказался. Пациенту рекомендован режим принудительных мочеиспусканий (мочеиспускание по часам, независимо от появления позыва к мочеиспусканию, 1 раз в 3 часа, при каждом акте совершать натуживание 3 раза через каждые 5 минут).
По результатам проведенной военно-врачебной экспертизы пациент уволен с военной службы. Дальнейшее наблюдение и лечение его рекомендовано в системе гражданского здравоохранения.
Список литературы
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скорцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство / Под редакцией Е.И. Гусева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1064 с.
Гладинец И.В. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики нервных болезней в практике войскового врача: сборник материалов межведомственной научно-практической конференции.
Военно-медицинское управление Главного командования войск национальной гвардии, Главный военный клинический госпиталь войск национальной гвардии. Балашиха. 2016. 73 с.
Урология. Национальное руководство / Под редакцией Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1024 с.
Эндокринология. Национальное руководство / Под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013. 752 с.
References
Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Geht A.B. Neurologiya. Natsionalnoye rukovodstvo [Neurology. National leadership]. Gusev E.I. (ed). Moscow, GEOTAR-Media, 2009, 1062 p.
Gladinets I.V. Aktualnye voprosy diagnostiki, lechenia i profilaktiki nervnyh bolezney v praktike voiskovogo vracha (sbornik materialov nauchno-practicheskoi konferencii) [Actual problems of diagnosis, treatment and prevention of neurological diseases in practice of army doctor]. Balashiha, 2016, 73 p.
Lopatkin N.A. (ed). Urologiya. Natsionalnoye rukovodstvo [Urology. National leadership]. Moscow, 2011, 1024 p.
Dedov I.I., Melnitchenko G.A. (eds). Endocrinologiya. Natsionalnoye rukovodstvo [Endocrinology. National leadership]. Moscow, 2013, 752 p.
