CC BY
169
УДК 616.317.2-002-08 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4-82-86
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРЕЩИНЫ НИЖНЕЙ ГУБЫ Успенская О.А., Тиунова Н.В., Жданова М.Л., Зардиашвили И.З., Тимина Е.Ю. ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Нижний Новгород, Российская Федерация Аннотация. Как известно, хронические поражения красной каймы губ характеризуются полиэтиологичностью, «смазанностью» клинической картины, упорным течением, кратковременными ремиссиями и неблагоприятным прогнозом, поэтому данная тема является актуальной в настоящее время. Поскольку взгляд человека фокусируется на губах, которые играют важную роль в формировании красивой улыбки, многие пациенты особенно внимательно относятся к возникающим заболеваниям губ. Данная проблема имеет особое социальное значение. Хронические трещины губ в настоящее время считают хроническим заболеванием красной каймы, слизистой оболочки губ и углов рта, сопровождающимся линейным нарушением целостности тканей губы. На сегодняшний день представлены многочисленные методы диагностики и лечения хронической трещины губы, включающие в себя схемы как общего, так и местного лечения. Однако, число больных данной патологией имеет тенденцию к постоянному росту, поэтому поиск новых препаратов и методик для ее лечения является важным и оправданным. В статье приведен клинический случай местного лечения хронической трещины нижней губы с включением в схему лечения блокады местным анестетиком и аппликации коллагенсодержащего препарата, что показало хороший клинический результат. Ключевые слова: трещина губы, лечение, блокада, эпите-лизация. CLINICAL CASE OF LOCAL TREATMENT OF CHRONIC CRACK OF THE LOWER LIP Uspenskaya O.A., Tiunova N. V., Zhdanova M.L., Zardiashvili I.Z., Timina Е.Y. Privolzhsky research medical university, Nizhny Novgorod, Russian Federation Annotation. As we know, chronic lesions of the red border of the lips are characterized by polyetiology, "blurred" clinical picture, persistent course, short-term remissions and poor progno-sis,so this topic is relevant at present. Despite the variety of methods of diagnosis and treatment of the disease, the number of patients with this pathology tends to constant growth, so the search for new drugs for its treatment is important and justified. The article presents a clinical case of the local treatment of chronic crack of the lower lip with the inclusion of a local anesthetic blockade аnd application of collagen-containing drug in the scheme of treatment which showed a good clinical result. Key words: chronic crack of a lip, treatment, blockade, epitheli-alization.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Луцкая И.К. Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта / И.К. Луцкая. В.А. Андреева // Современная стоматология. - 2005. - № 2. - С. 3-10. [2] Брусенина Н.Д. Заболевания губ / Н.Д. Брусенина, Е.А. Рыбалкина. - М.: МИА, 2005. - 186 с. [3] Рыбалкина Е. А. Значение нейрососудистых нарушений в развитии хронических рецидивирующих REFERENCES [1] Luckaja I.K. Jelementy porazhenija kak diagnosticheskij priznak zabolevanij slizistoj obolochki polosti rta / I.K. Luckaja. V.A. Andreeva // Sovremennaja stomatologija. -2005. - № 2. - p. 3-10. [2] Brusenina N.D. Zabolevanija gub / N.D. Brusenina, E.A. Rybalkina. - M.: MIA, 2005. - 186 p. [3] Rybalkina E. A. Znachenie nejrososudistyh narushenij v razvitii hronicheskih recidivirujushhih treshhin gub: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - Moskva - 2003.
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
трещин губ: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва
- 2003.
[4] Вагнер В.Д. Амбулаторно-поликлиническая онкосто-матология / В.Д. Вагнер, П.И. Ивасенко, Д.И. Демин.
- М: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2002. - 124 с.
[5] Бобров А.П. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта / А.П. Бобров, Т.Б. Ткаченко, Г.А. Рыжак // Успехи геронтологии. - 2007. - Т. 20, № 1. -С. 118-120.
[6] Егоров М.А. Влияние показателей регенераторного потенциала на эпителизацию дефектов слизистой оболочки рта и красной каймы губ / М.А. Егоров [и др.] // Клиническая и профилактическая медицина. - 2016. -№1 - С. 23 - 28.
[7] Зорян Е.В. Применение комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» при лечении хронической рецидивирующей трещины губы / Е.В. Зорян, М.В. Матавкина // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №3. - С. 26 - 30.
[8] Грубер Н.М. Конституциональные особенности губ как прогностически значимый фактор при заболеваниях красной каймы / Н.М. Грубер [и др.] // Практическая медицина. - 2012. - № 8(64)., Т.2. - С. 55 - 56.
[9] Мусалов Х.-М.Г. Состояние микрогемоциркуляции и регионарного кровообращения в динамике воспроизведения экспериментальной модели хронической трещины губы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Дагестан - 2010. - 30 с.
[10] Гаджиев Д.К. Применение солкосерил дентальной адгезивной пасты в местном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта / Д.К. Гаджиев // Биомедицина. - 2008. - №2. - С. 55 - 56.
[11] Виноградов И.Ю. Клинико-морфологические факторы прогноза при раке нижней губы и их влияние на результаты лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- Рязань. - 2003. - 22 с.
[12] Матавкина М.В. Роль неврогенного фактора в развитии хронической рецидивирующей трещины губы / М.В. Матавкина // Стоматология. - 2012. - 91(3). - С. 76 - 79.
[13] Тиунова Н.В. Клинический случай комплексного лечения буллезной формы красного плоского лишая слизистой оболочки рта с применением препаратов на основе коллагена / Н.В. Тиунова, Ю.Л. Васильев // Ме-
_дицинский алфавит. - 2018. - №3. - С. 15-16._
[4] Vagner V.D. Ambulatomo-poliklinicheskaja onkostoma-tologija / V.D. Vagner, P.I. Ivasenko, D.I. Demin. - M: Medicinskaja kniga, N. Novgorod: Izdatel'stvo NGMA,
2002. - 124 p.
[5] Bobrov A.P. Vozrastnye osobennosti slizistoj obolochki polosti rta / A.P. Bobrov, T.B. Tkachenko, G.A. Ryzhak // Uspehi gerontologii. - 2007. - T. 20, № 1. - p. 118-120.
[6] Egorov M.A. Vlijanie pokazatelej regeneratornogo potenciala na jepitelizaciju defektov slizistoj obolochki rta i krasnoj kajmy gub / M.A. Egorov [i dr.] // Klinicheskaja i profilakticheskaja medicina. - 2016. - №1 - p. 23 - 28.
[7] Zorjan E.V. Primenenie kompleksnogo gomeopatich-eskogo preparata «Traumel' S» pri lechenii hronicheskoj recidivirujushhej treshhiny guby / E.V. Zorjan, M.V. Matavkina // Rossijskij stomatologicheskij zhurnal. -2012. - №3. - p. 26 - 30.
[8] Gruber N.M. Konstitucional'nye osobennosti gub kak prognosticheski znachimyj faktor pri zabolevanijah krasnoj kajmy / N.M. Gruber [i dr.] // Prakticheskaja medicina.
- 2012. - № 8(64)., T.2. - p. 55 - 56.
[9] Musalov H.-M.G. Sostojanie mikrogemocirkuljacii i re-gionarnogo krovoobrashhenija v dinamike vosproizveden-ija jeksperimental'noj modeli hronicheskoj treshhiny guby: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - Dagestan - 2010.
- 30 s.
[10] Gadzhiev D.K. Primenenie solkoseril dental'noj adgezi-vnoj pasty v mestnom lechenii zabolevanij slizistoj ob-olochki polosti rta / D.K. Gadzhiev // Biomedicina. - 2008.
- №2. - p. 55 - 56.
[11] Vinogradov I.Ju. Kliniko-morfologicheskie faktory prognoza pri rake nizhnej guby i ih vlijanie na rezul'taty lechenija: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - Rjazan'. -
2003. - 22 p.
[12] Matavkina M.V. Rol' nevrogennogo faktora v razvitii hronicheskoj recidivirujushhej treshhiny guby / M.V. Matavkina // Stomatologija. - 2012. - 91(3). - p. 76 - 79.
[13] Tiunova N.V. Klinicheskij sluchaj kompleksnogo lechenija bulleznoj formy krasnogo ploskogo lishaja slizistoj obolochki rta s primeneniem preparatov na osnove kolla-gena / N.V. Tiunova, Ju.L. Vasil'ev // Medicinskij alfavit.
- 2018. - №3. - p. 15-16.
Среди патологических процессов, локализующихся на красной кайме губ, особое место занимают хронические рецидивирующие трещины губ (ХРТГ). По данным Х. Мусалова (2010) они характеризуются длительным, затяжным течением, рецидивами, трудно поддаются лечению и в более 6% случаев составляют группу риска малигнизации. Считается, что среди всех факторов, участвующих в развитии данной болезни, особая роль принадлежит сосудисто-тканевым, нейрогенным механизмам [1].
У 65% больных трещины локализуются на нижней губе, причем парацентральные трещины нижней губы
встречаются в 5 раз чаще, чем боковые. В 24% случаев трещины локализуются на верхней губе, в 11% — в углах рта. Одиночные трещины встречаются у 70% больных, у остальных одновременно может наблюдаться от 2 до 4 трещин [6].
Н.Д. Брусенина и Е.А. Рыбалкина (2005) объясняют, что наличие чешуек на поверхности красной каймы губ создают ощущение инородного тела, и это зачастую вызывает у пациентов привычку скусывать и облизывать губы, в результате чего происходит усиленное испарение слюны с поверхности губ, и как следствие трансэпидермальная и трансэпителиальная
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
потеря влаги. Снижение эластичности красной каймы губ предрасполагает к нарушению целостности тканей и возникновению трещины. По мнению авторов, к причинному фактору, вызывающему данную патологию, относят также индивидуальные анатомические особенности строения губы (наличие глубокой складки, центральной перетяжки — соединительнотканного шва, где снижена трофика) [2].
Брусенина Н.Д., Рыбалкина Е.А. (2005) указывают, что клиническая картина характеризуется жалобами на болезненные трещины, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта, эстетический недостаток. На красной кайме губы выявляется трещина большей или меньшей глубины. По протяженности трещины варьируют от 0,2 до 1,5 см [2]. При длительно существующей и глубокой трещине всегда имеются кровянистая корочка и воспалительный болезненный инфильтрат в основании; при недавно существующей трещине пальпация ее безболезненна, основание мягкое, определяется линейный дефект ткани с нарушением целостности на дне трещины [5]. При ее длительном существовании по краям выявляется помутневший эпителий, иногда — безболезненное уплотнение краев трещины за счет старых рубцов. Из-за плохой гигиены и несанированной полости рта быстро присоединяется стрептококковая инфекция.
Один из ведущих факторов возникновения ХРТГ — хроническая травма красной каймы губ (травма инородными предметами, вредные привычки — кусание губ, самостоятельное устранение корочек и чешуек руками и т.д.). Вредные привычки присущи, как правило, пациентам с психопатологическими нарушениями (нарушения сна, депрессивные состояния, тревожные расстройства и др.). Клинические наблюдения подтверждают провоцирующую роль психоэмоционального напряжения, психической травмы, семейных и производственных конфликтов, стрессовых воздействий [12].
Слизистая оболочка полости рта и красная кайма губ находятся под постоянным воздействием внешних и внутренних факторов и часто становятся местом проявления и манифестации общих и местных, инфекционных и аллергических заболеваний. Изменения слизистой оболочки полости рта и губ часто бывают первыми симптомами системных заболеваний, например желудочно-кишечного тракта, системы крови, почек, эндокринных органов и др. [11].
В пораженных тканях СОПР при хейлитах и ХРТГ развивается тип гипоксии, которая в зависимости от сопутствующей патологии бывает: преимущественно циркуляторной — на фоне сердечно-сосудистой патологии, тканевой — на фоне заболеваний печени, смешанной: циркуляторной и тканевой — на фоне сахарного диабета. О роли генетических факторов в
развитии хейлитов и ХРТГ можно судить по корреляции между заболеваниями и генами НЬА [12].
М.В. Матавкина отмечает, что микробный фактор играет важную роль в возникновении трещин губ. Возможная этиологическая роль приписывается L-формам стрептококка в условиях эксперимента воспроизвели аналогичные линейным дефектам красной каймы губ поражения у лабораторных животных [12]. Установлено, что сенсибилизированные лимфоциты больных ХРТГ способны к бластным превращениям в условиях специфического стимулирования [8].
Возможную роль микрофлоры в этиопатогенезе заболеваний СОПР некоторые американские ученые связывают с иммунным ответом организма, образованием антител, развитием аутоиммунных реакций [12]. Нарушение различных функций защитно-компенсаторных механизмов приводит к истощению резервных систем и развитию вторичного иммунодефицита, отягощающего течение хронического воспаления СОПР и красной каймы губ. Определенное значение в патогенезе ХРТГ может иметь так называемая перекрестная иммунная реакция, при которой антитела, вырабатываемые микрофлорой кишечника, по ошибке поражают эпителиальные комплексы СОПР и красной каймы губ из-за сходства их антигенной структуры с таковой у некоторых бактерий [12].
Особое место в группе хронических воспалительных поражений красной каймы губ занимает сочетание эксфолиативного хейлита и хронической трещины губы, встречающиеся преимущественно у молодых лиц. В некоторых исследованиях было выявлено, что у 10 из 20 обследованных пациентов ХРТГ сочетается с сухой формой эксфолиативного хейлита [3]. По данным В.Д. Вагнера с соавт. (2003) в этиопатогенезе ХРТГ значительную роль играют эндокринные нарушения, а также хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, снижающие резистентность слизистой оболочки полости рта и губ, гиповитаминозы А и группы В, обильная микробная флора, которая поддерживает существование трещины, препятствуют ее заживлению [4].
Оценка отягощённости хроническими воспалительными заболеваниями пародонта в исследовании Л.Р. Мухамеджанова и М.А. Егорова (2016) показала, что у пациентов с хронической трещиной губы интакт-ный пародонт имели 7% исследуемых, генерализованный гингивит и пародонтит лёгкого течения выявлены у 46% исследуемой группы, генерализованный паро-донтит средней степени тяжести и тяжёлого течения встречался также в достаточной степени. Авторами было также установлено, что средние сроки эпителиза-ции хронической трещины губы у пациентов с интакт-ным пародонтом составили 7-9 сут., тогда как при
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—-
отягощённости воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта - 11-17 сут. (р< 0,05) [6].
В ходе исследования Е.В. Зорян и М.В. Матавкиной (2012) выявлено, что у 15 из 20 пациентов с ХРТГ выявлено наличие того или иного психопатологического нарушения, основными расстройствами психоэмоциональной сферы были депрессия и тревожно-фобиче-ские состояния [7]. С помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности и тематического апперцептивного теста у всех обследованных больных с ХРТГ выявлены нарушения психической адаптации, постоянный интерпсихический конфликт. Хотя начало заболевания многие больные не связывают с ним, но периоды обострения достоверно сопряжены с усугублением конфликтной ситуации [12].
В других исследованиях установлено, что пациенты, отягощенные воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, имеющие полные губы, в большей степени подвержены хронизации трещины губы. Результаты проведенных ими измерений полноты губ позволили оценить сроки эпителизации эпителиальных дефектов и выявить, что последняя полностью завершается в течение 6-8 сут. у пациентов с тонкими губами, 10-16 сут. у пациентов с губами средней полноты, 12-18 сут. у пациентов с полными губами. При этом отмечается, что у пациентов с полными губами имело место длительное сохранение перифокаль-ного отёка после полной эпителизации дефекта. По данным М.А. Егорова с соавт. (2012) травматический фактор также может быть причиной трещины губы [6].
В экспериментальном воспроизведении модели ХРТГ на кролике с двусторонней денервацией нижней челюсти исследователи определили деструкцию микрососудов и снижение паравазилярной клеточной инфильтрации, связанной с естественным, определенным стиханием воспаления [1].
В исследованиях Н.М. Грубера с соавт. (2012) по изучению дискриминационной чувствительности губы было также подтверждено, что выраженность воспалительных и экссудативных явлений (перифокального отека при хронических трещинах) характерно для пациентов с полными губами и губами средней полноты [8].
На сегодняшний день существует несколько методов лечения ХРТГ. Наиболее распространенным является консервативный метод с использованием различных лекарственных препаратов. В исследованиях ряда авторов для местных аппликаций используют препараты различных фармакологических групп: стимуляторы эпителизации (солкосерил дентальная адгезивная паста), глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные, антибактериальные и противовирусные препараты на область трещины [9, 10, 15]. Также
указывается применение инвазивных методов: хирургического метода, криотерапии, которые применяют намного реже, поскольку последствиями таких вмешательств часто бывают нарушение эстетики, появление дискомфорта в процессе приема пищи, разговора и т. д. [2, 9].
Е.В. Зорян и М.В. Матавкина (2012) предлагают новаторский способ лечения в противопоставлении консервативному: с помощью геля Траумель С - комплексного гомеопатического препарата. Оно основано на выведении из организма гомотоксинов, повышении иммунобиологической активности организма, что приводит к стойкому положительному результату [7]. Также в комплексное лечение ХРТГ может быть включен индивидуально подобранный психотропный препарат, назначенный совместно с врачом - психоневрологом на основе верифицированного диагноза врача-психиатра. Таким образом, риск постоянного травмирования красной каймы посредством прикусывания губ или раздражения инородными предметами (ручка, карандаш и т. д.) сводится практически к нулю [3, 7] .
Рыбалкина Е.А. описывает использование лечебных повязок на основе полисахарида бурых морских водорослей — альгината (альгипор, альгимаф, тераль-гим). Этот полимер биологически инертен, стимулирует репаративно-регенерационные процессы, легко сочетается с лекарственными и другими физиологически активными веществами.
По данным Г.Р. Рувинской с соавт. (2009) было предложено комплексное лечение, включающее проведение блокад трещины 0,3 мл 1% раствором лидока-ина с последующим введением 0,3 мл раствора гепарина. Авторы проводили размягчение и удаление нежизнеспособных тканей с поверхности нижней губы с последующим наложением на поверхность губы порошка «Целоформа» в качестве сорбента, после этого на красную кайму нижней губы наносили суспензию клотримазола на 2 минуты, а затем кератопластиче-скую мазь «Прополис» (аппликации на 10 минут). В последующем назначалось физиотерапевтическое лечение при помощи лазерного стоматологического аппарата «Оптодан» [9].
После лечения этими способами все больные отмечали кратковременный эффект. Наблюдалось частичное заживление трещины, уменьшались неприятные ощущения при приеме пищи, улыбке, разговоре. У пациентов, которые ранее лечились с использованием различных мазей, рецидив заболевания проявлялся в среднем через 3-4 мес. В связи с низкими результатами существующих методов лечения данной патологии, возможностью малигнизации процесса актуальным является поиск новых препаратов, обладающих высокой эффективностью и дающих стойкий терапевтический эффект за минимально короткое время.
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—
Цель исследования: изучить методы диагностики и лечения хронической трещины губы предложить новый способ лечения на основании клинического случая.
Материал и методы исследования. В схему местного лечения ХРТГ мы включали блокады анестетиком без вазоконстриктора на основе артикаина (Ультракаин Д). Ультракаин Д дает выраженный сосудо-расширящий эффект в месте введения путем прямого воздействия на гладкомышечные элементы артериол, блокирования вазоконстрикторных нервных импульсов, которые поступают по симпатическим волокнам, относящихся к группе С. В безмиелиновые нервные волокна группы С анестетик проникает быстро и дает лечебный эффект в месте введения. Вкол производится со стороны кожных покровов, но возможен вариант проведения блокады со стороны слизистой оболочки полости рта, что более болезненно. Депо лекарственного препарата должно образоваться под очагом поражения - хронической трещиной губы. После блокады проводится аппликация коллаген-содержащего геля эмалан, в составе которого димексид, ускоряющий проникновение лекарственных препаратов, аллантоин, обладающий противовоспалительным и местноанесте-зирующим действием, антиоксидант эмоксипин и тет-раборат натрия, обеспечивающий противогрибковое и антибактериальное действие [13].
Пациентам рекомендуется пользоваться гигиеническими увлажняющими средствами, особенно в холодную ветреную погоду, не облизывать губы и не скусывать чешуйки с них. После эпителизации проводится профессиональная гигиена, обучение рациональной гигиене полости рта с подбором индивидуальных
средств и предметов гигиены, а также санация полости рта.
Результаты исследования. Данное лечение показало высокую эффективность и продемонстрировано на примере клинического случая.
Пациентка М., 20 лет, обратилась с жалобами на эстетический недостаток, сухость, болезненность губ, затрудняющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта.
При объективном осмотре выявлена одиночная линейная трещина длиной 1,2 см, шириной 6 мм, располагающаяся поперечно в центральной части красной каймы нижней губы. Болезненная и кровоточащая при пальпации (рис. 1). Диагноз: МКСБ 023990, хроническая трещина губы, К 13.08.
В первое посещение процедуру начали с антисептической обработки красной каймы губ 0,05% водным раствором хлоргексидина биглюконата и аппликационной анестезии гелем лидоксор провели блокаду трещины 0,3 мл раствора Ультракаина Д, а затем на поверхность трещины нанесли гель Эмалан (рис. 2). Во второе посещение процедуру блокады и аппликации геля повторили. Пациентке было рекомендовано пользоваться гигиеническими увлажняющими средствами, особенно в холодную ветреную погоду.
Уже во второе посещение (через 3 дня) наблюдалась частичная эпителизация трещины с краев, длина трещины - 8 мм, ширина трещины - 5 мм, в третье посещение (через 7 дней) длина трещины - 6 мм, ширина трещины - 3 мм. Через 10 дней длина трещины - 4 мм, ширина трещины - 2 мм, через 14 дней при повторном осмотре наблюдалась полная эпителизация трещины эис. 3)
Рис. 2. Проведение блокады анестетиком без вазоконстриктора
Рис. 3. Эпителизация трещины
Заключение. Таким образом, предложенное лечение ХРТГ с включением в схему местного лечения блокады анестетиком без вазоконстриктора и аппликации коллагенсодержащего препарата показало свою
эффективность в ближайшие и отдаленные сроки после лечения, что позволяет рекомендовать данный метод в схему комплексного лечения.
