CC BY
35
Клинический случай массового отравления угарным газом и продуктами горения во время пожара в жилом здании в бинагадинском районе г. баку 19 мая 2015 года
Острые отравления монооксидом углерода (угарным газом) являются одной из основных причин смертности от острых отравлений химической этиологии во многих развитых и развивающихся странах [1,2,3,4].
Новейшая история независимого Азербайджана показывает, что массовые отравления угарным газом в результате пожаров, аварий и техногенных катастроф становится причиной значительной одновременной нагрузки на службу «скорой помощи» и госпитальные учреждения системы здравоохранения республики [5].
Так, в Азербайджане в 1995 году произошел пожар в бакинском метрополитене, ставший крупнейшим по числу жертв инцидентом в истории всех метрополитенов мира. В результате возгорания тягового двигателя одного из вагонов и ошибочных действий машиниста, в туннеле задохнулось от дыма 289 человек, и еще несколько сот пострадавших были одномоментно доставлены в токсикологический центр с тяжелыми отравлениями [6].
Кроме этого, в последнее десятилетие в результате широкого распространения в Азербайджане несертифицированных печных, водонагревательных и отопительных приборов, а также грубого нарушения правил их эксплуатации и техники безопасности привело к драматическому росту числа интоксикаций и смертности от данной нозологии [7].
ЦЕЛЬЮ данной работы является на примере крупного пожара в г. Баку в мае 2015 года провести детальный анализ случая массового отравления угарным газом и продуктами горения и выработать предложения по улучшению организации медицинской по-
И.Н.Эфендиев
Клинический медицинский центр МЗ, г. Баку
мощи в ситуациях чрезвычайных токсикологических инцидентов.
Краткая хронологическая последовательность массового токсикологического инцидента на месте происшествия. 19 мая 2015 года в районе 11 часов утра произошло возгорание пожароопасной полиуретановой облицовочной плитки в шестнадцатиэтажном жилом доме в Бинагадинском районе г. Баку. Возгорание началось с фасада на уровне первого этажа и за короткое время в условиях ветреной погоды охватило все здание. В 11:28 к месту происшествия было отправлено несколько бригад скорой помощи. К 11:47 в связи с пожаром на проспекте Азадлыг движение транспорта было ограничено. К 12:30 на месте пожара работало 30 бригад скорой помощи. К тушению пожара было привлечено несколько вертолетов. В 13:28 пожар был локализован, а к 14:16 полностью потушен. К 14:55 все жильцы сгоревшего дома эвакуированы из здания. В результате пожара доме погибли 15 человек. Один из жильцов выпрыгнул из окна 8-го этажа и разбился, остальные - задохнулись дымом. Десятерым пострадавшим медицинская помощь была оказана на месте, 54 человека были доставлены в больницы. Большинство пострадавших были госпитализированы в токсикологическое отделение Клинического медицинского центра.
Клинический разбор госпитализированных случаев в результате массового отравления угарным газом и продуктами горения во время пожара 19.05.2015 г.
Общее число госпитализированных больных в центр острых отравлений в связи с массовым токсикологическим инцидентов 19 мая 2015 года составило 35 человек (в том числе 8 детей в возрасте от 1 до 7 лет).
Первый больной с пожара в Бинагадинском районе г. Баку был доставлен в токсикологический стационар в 11 часов 35 минут, т.е. примерно через 30 минут с момента возгорания, последний же пациент обратился за специализированной помощью в 0 часов 45 минут 20 мая 2015 года, т.е. спустя более 12 часов после начала пожара.
Большинство пострадавших (72%) доставлено в токсикологический стационар бригадами «скорой помощи», остальные -индивидульным транспортом в сопровожде-
нии родственников и знакомых. На догоспитальном этапе помощь пострадавшим бригадами СМП оказывалась в ограниченном объеме и состояла только из оксигенотера-пии из портативных кислородных ингаляторов, а также отдельных случаях дополнительной внутривенной инфузии изотонического раствора хлорида натрия.
Распределение больных по времени обращения в стационар представлено нами на рис. 1.
Рис. 1. Распределение больных по времени обращения в стационар во время массового токсикологического происшествия 19-20 мая 2015 г.
Как видно из диаграммы наблюдалось два основных пика поступлений больных - в течение первого часа с момента возгорания (соответствует времени начала спасательной операции), и спустя 3-3,5 часа (соответствует времени завершения спасательной операции и ликвидации пожара).
В одном случае в 12 час 20 минут токсикологический центр был доставлен труп ребенка К. А., 2010 г.р. Всего на месте происшествия скончалось 14 человек, в том числе 4 ребенка в возрасте от 1,5 до 5 лет. Одна пациентка экзитировала в больнице (данный случай будет разобран ниже). Таким образом, летальность среди госпитализированных больных составила 2,9%.
Средний возраст госпитализированных больных составил 22 года у мужчин и 36 лет у женщин.
Уровень карбоксигемоглобина в крови, определяемый методом ультрафиолетовой спектрометрии в токсико-химической рефе-ренс-лаборатории центра гигиены и эпидемиологии МЗ Азербайджана, составил в среднем 48% и колебался в пределах от 20% до 59%, что соответствует от средней до крайне тяжелой степени отравления соответственно.
Несмотря на то, что измерение методом пульсоксиметрии уровня SрO2 не может считаться достоверным показателем для определения степени гипоксии у больных с
отравлениями угарным газом [8], у 30 больных было отмечено умеренное снижение сатурации кислорода при дыхании комнатном воздухом до 57-82%, что можно объяснить смешанным характером дыхательной и тканевой при интоксикации монооксидом углерода. У 24 больных также наблюдались явления метаболического ацидоза различной степени тяжести.
У 26 больных в лабораторных показателях отмечался нейтрофильный лейкоцитоз (уровень лейкоцитов в крови колебался в пределах 10,9 до 32,6 *109/л), а также признаки умеренной гиперкоагуляции.
Согласно критериям Международной Программы по Химической Безопасности ООН, Еврокомиссии и Европейской ассоциации токсикологических центров и клинических токсикологов по оценке тяжести отравлений (IPCS/EC/EAPCCT poisoning severity score) [9], состояние 26 пациентов при госпитализации можно было расценивать как средней тяжести, 8 - как тяжелой и еще 1 пациента- как крайне тяжелой степени отравления.
8 пациентов из когорты больных с интоксикацией угарным газом и продуктами горения были работниками управления пожарной охраны Министерства по Чрезвычайным Ситуациями Азербайджанской Республики, отравление у которых произошло в момент выполнения ими своих профессиональных обязанностей, что позволяет отнести все данные случаи к острым профессиональным болезням. Причиной данных отравлений стало ненадлежащее прилегание противогазов и защитных масок, снятие индивидуальных средств защиты до покидания опасной зоны, а также в 3 случаях - истощение запасов кислорода в персональных баллонах в условиях ликвидации продолжающегося пожара.
Основными жалобами пациентов при поступлении в стационар были: головная боль, тошнота и рвота, головокружение, чувство нехватки воздуха и удушья.
На фоне классической клинической картины острого отравления угарным газом, у пострадавших отмечались отдельные сим-
птомы выходящие за рамки данной нозологии.
Так, в момент поступления в стационар у 27 больных влажный кашель, отделение мокроты черного цвета с сажей, у 12 больных дополнительно отмечалась рвота с примесью черного содержимого, обусловленных вдыханием токсичного дыма с дисперсными продуктами горения.
На рентгенографии у 12 больных выявлены признаки токсической бронхопневмонии, еще в 5 случаях - мелкоинфильтратив-ные очаговые поражения легких.
На ЭКГ синусовая тахикардия и метаболические изменения миокарда отмечались у большинства больных (28 пациентов), еще у 19 больных выявлялись признаки гипоксии миокарда.
Явления термического ожога кожи II-III степени в результате пожара наблюдались всего у 3 больных.
Из коморбидных заболеваний у больных были отмечены обострение ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, сахарный диабет 2-го типа, а также обострение инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы.
Для дополнительных консультаций были приглашены главные специалисты Главного Управления Здравоохранения г. Баку -невропатолог, терапевт, пульмонолог, реаниматолог и отоларинголог.
При осмотре пульмонолога у 8 больных выявлен бронхоспастический сидром с переходом в бронхопневмонию, у 2 больных -дыхательная недостаточность второй степени, у 2 больных - очаговая пневмония, у 1 больного - прикорневая пневмония, и еще у 1 пациента- термохимический ожог дыхательных путей с бронхоспастическим синдромом.
При осмотре офтальмолога в 7 случаях отмечался отек диска зрительного нерва, подострый конъюнктивит, у 4 больных -термические ожоги глаз легкой степени.
Осмотр кардиолога показал наличие у 4 больных острой токсической миокардодист-рофии, еще у 1 больного отмечены явления недостаточности кровообращения на задне-боковой стенке левого желудочка.
Консультация невропатолога выявила наличие токсической энцефалопатии у 15 больных, еще в 3 случаях отмечен астено-невротический синдром, проявляющийся явлениями депрессии, апатии, раздражительности, а также нарушения памяти и концентрации внимания.
Осмотр психиатра проводился 22 больным. В результате в 12 случаях была выявлена острая реакция на стрессовую ситуацию ^43.0), требующая медикаментозной коррекции (атаракс, диазепам, рексетин), и психотерапию.
Госпитальное лечение проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии токсикологического центра.
Схема комплексного медикаментозного лечения включала:
- инфузионную терапию с коррекцией кислотно-щелочного баланса (натрия бикарбонат) и форсированным диурезом (манни-тол, фуросемид);
- гормонотерапию (внутривенным и ингаляционным введением);
- отхаркивающие и бронхолитические средства (ацетилцистеин, амброксол, эу-филлин, сальбутамол, беродуал);
- антибиотики и антибактериальные средства широкого спектра действия, а также антифунгальные препараты (фторхинолоны, цефалоспорины, метронидазол, флукона-зол);
- препараты улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин);
- дыхательные аналептики (сульфакам-фокаин, камфарный спирт);
- метаболические средства (рибоксин, милдронат, предуктал, препараты янтарной кислоты);
- ноотропные препараты (пирацетам, ак-товегин);
- десенсибилизирущие средства (анти-стаминные препараты и соли кальция);
- витаминотерапия;
- сердечно-сосудистые препараты по показаниям (гликозиды, нитраты);
- симптоматическая терапия (аналгин, метоклопрамид, но-шпа, панангин, диазе-пам, дибазол, папаверин и пр.)
Дополнительно при необходимости назначались ингаляции смеси эуфиллина и дексаметазона, вибромассаж грудной клетки. При необходимости больным также проводилась санационая бронхоскопия.
Вместе с тем отдельные препараты, используемые в качестве антидотных средств при отравлениях угарным газом, например, такие как ацизол и цитохром- С не доступны в Азербайджане, и в лечении больных не применялись.
В связи с отсутствием в настоящее время технических условий для эксплуатации барокамер сеансы гипербарической оксигена-ции (ГБО) пострадавшим также не проводились, а оксигенотерапия осуществлялось путем масочной ингаляции или инсуфляции увлажненного кислорода через назальный катетер.
Однако учитывая, что угарный газ обладает в 250 раз большей аффиностью к гемоглобину, чем кислород, вызывая геми-ческую гипоксию, а также нарушает транспорт кислорода в ткани и отрицательно влияет на внутриклеточное дыхание в результате инактивации цитохрома альфа-3 проведение больным ГБО является патогенетически целесообразным.
Средняя продолжительность стационарного лечения составила 3,7 койко-дня (минимум - 1 сутки, максимум - 16 суток). Все больные в когорте профессиональных отравлений завершили стационарное лечение в течение первых 24 часов с момента развития острой профессиональной интоксикации.
Как было отмечено выше в одном случае госпитальное лечение закончилось летальным исходом.
Больная Я. Э., 1947 г.р. (ИБ № 5979/2015) была доставлена в токсикологический стационар спустя 3,5 часа после начала пожара. Была обнаружена в бессознательном состоянии пожарным расчетов в квартире с малолетним ребенком. При поступлении в стационар состояние крайне тяжелое, сознание коматозно изменено, отмечаются явления острой дыхательной недостаточности и гипоксии. SpO2 - 57%, АД 70/40 мм. рт. ст., Ps-122 в 1 мин, слабого наполнения. Корни-
альные, коньюктивальные рефлексы угнетены, реакции на внешние раздражители нет. Больная была немедленно помещена в реанимационный блок, произведена интубация трахеи, переведена на аппаратное дыхание в режиме умеренной гипервентиляции и ингаляции 100% кислорода. Лечение проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами. Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию больная скончалась не приходя в сознание на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности спустя 9 часов после госпитализации.
Учитывая особые обстоятельства произошедшего массового отравления и его значительный общественный резонанс, больным с первых минут пребывания в стационаре персоналом токсикологического центра были созданы максимально психологически комфортные условия пребывания. С момента стабилизации состояние больных посетили видные общественные и политические деятели, омбудсмен, депутаты Милли Меджлиса Азербайджанской Республики, а также известные деятели искусства.
Значительное положительное влияние на психологическое состояние пациентов оказал визит в токсикологический центр Первой Леди Азербайджана, Посла Доброй Воли ЮНЕСКО и ИСЕСКО госпожи Мехрибана Алиевой, которая не только нашла время поговорить в отдельности с каждым из больных, выслушать их просьбы и пожелания, но и также заверить, что государство сделает все необходимое для пострадавших и примет меры по недопущению повторения подобных случаев в будущем.
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Развертывание и нахождение в постоянной готовности достаточного резерва стационарных коек в центре острых отравлений позволит сохранить необходимый уровень "токсикологической бдительности" в соот-вествии с требованиями ВОЗ. Кроме этого, должна быть учтена потребность в достаточном количестве тренированного к таким ситуациям врачебного и среднего медицинского персонала.
2. Учитывая особенности токсико-эпидемиологической картины в Азербайджане в последние десятилетия и повторяющиеся случаи массовых отравлений угарным газом необходимо дооборудовать токсикологический центр реанимационными одно- и многоместными кислородными барокамерами, позволяющими проводить патогенетически обоснованную терапию максимальному числу пострадавших одновременно.
3. Организация в соответствии с требованиями ВОЗ в токсикологическом центре хранилища необходимого запаса антидот-ных средств первостепенного значения, а также наращивание мощностей токсико-химических лабораторий даст возможность максимально оптимизировать диагностику и лечение необходимого количества больных в случаях возможных массовых отравлений в будущем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Iqbal S., Clower J.H., Hernandez S.A. et al. A Review of Disaster-Related Carbon Monoxide Poisoning: Surveillance, Epidemio-logy, and Opportunities for Prevention // Am. J. Public Health. 2012, vol. 102, N. 10, p. 1957-1963
2. Lavigne E., Weichenthal S., Wong J., Smith-Doiron M., Dugandzic R, Kosatsky T. Mortality and hospital admission rates for unintentional nonfire-related carbon monoxide poisoning across Canada: a trend analysis // CMAJ. 2015, vol. 3, N. 2, p. 223-230.
3. Walker E., Hay A. Carbon monoxide poisoning : Is still an underrecognised problem // BMJ, 1999, vol. 319, p.1082-1083
4. Chen F., Wen J., Wang X., Lin Q., Lin C. Epidemiology and characteristics of acute poisoning treated at an emergency center // World J. Emerg. Med. 2010, V. 1, N. 2, p. 154-156
5. 9zizov V. Э., Tagizada F. C.,. 9fandiyev i. N., 9mrahova L. Q. Kimyavi kutlavi xarakterli zaharlanmalar zamani va digar fovqalada hallarda toksikoloji yardim (metodik tovsiyyalar), Azarbaycan Respublikasi Sahiyya Nazirliyi, Baki, 2008, 62 s.
6. Максудов А.С., Эфендиев И.Н. Организация помощи пострадавшим в результате
массового отравления угарным газом и продуктами неполного сгорания на примере взрывов и пожаров в бакинском метрополитене // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2005, № 1 (14), с. 242-243
7. Азизов В.А., Эфендиев И.Н. Эпидемиологические наблюдения случаев острых ингаляционных отравлений моноксидом углерода (угарным газом) в Азербайджане // Azarbaycan Tababatin Muasir Naliyyatlari. 2009, N. 6, s. 98-101
8. Weaver L.K., Churchill S.K., Deru K., Cooney D. False positive rate of carbon monoxide saturation by pulse oximetry of emergency department patients // Respir Care. 2013 V. 58, N. 2, p. 232-240
9. Persson H.E., Sjoberg G.K., Haines J.A., Pronczuk de Garbino J. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1998. V. 36, N. 3, p. 205-213
SUMMARY Clinical case of a mass carbon monoxide and combustion products poisoning during a fire in a residential building in binagadi district of baku 19 may 2015 I.Afandiyev Clinical Medicine Center MH, Baku
Over the past decade, there have been several cases of mass poisoning by carbon monoxide as a result of fires, accidents and man-made disasters in Azerbaijan, which caused a significant simultaneous load at the ambulance service and other medical institutions of the state healthcare system. The aim of this paper is to undertake a detailed analysis of the case of mass poisoning by carbon monoxide and combustion products on an example of a large fire in Baku in May 2015 and developing the proposals to improve the organization of health-
care in situations of mass toxicological incident. May 19, 2015 around 11 am there was a huge fire of polyurethane tiles in the sixteen-floor residential building in Binagadi district of Baku city. The total number of hospitalized patients at Poison center amounted to 35 people (including 8 children aged 1 to 7 years). The median age of hospitalized patients was 22 years for men and 36 years for women. We observed two main peaks of admission - within the first hour after the beginning fire incident (matches the start of the rescue operation), and after 3-3.5 hours (corresponding to the completion time of the rescue operation and fire suppression). Eight patients were fire protection workers therefore that cases can be attributed to the category of acute occupational diseases. Blood carboxyhaemoglobin (COHb) level averaged 48% and ranged from 20% to 59%. According to international grading of acute poisoning, the intoxication severity in 26 patients can be regarded as moderate, in 8 patients as heavy and in 1 patient - as fatal poisoning. The thermal skin burns of II-III degree as a result of the fire were observed in 3 patients. In 12 cases on examination of the psychiatrist was found the acute reaction to a stressful situation, which requires medical correction. The average length of inpatient treatment was 3.7 days. Mortality among hospitalized patients was 2.9%. As result to the analysis of pre-hospital and hospital care to victims of this mass carbon monoxide and combustion products poisoning we developed the proposals and specific recommendations to improve the general level of "toxicological vigilance" and preparedness of healthcare facilities in Azerbaijan to such incidents in the future.
_Поступила: 15.03.2017
