Научная статья на тему 'Клинический случай малигнизации лейомиомы матки после эмболизации маточных артерий'

Клинический случай малигнизации лейомиомы матки после эмболизации маточных артерий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
559
25
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЛЕЙОМИОМА / ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ / ИММУНОГИСТОХИМИЯ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пучкина Г.А., Романенко Н.М., Памфамиров Ю.К., Кучеренко Ю.А.

В статье представлен клинический случай малигнизации лейомиомы матки после эмболизации маточных артерий. Рассмотрены современные методы патогистологического исследования. Изучена пролиферативная активность, путем проведения иммунногистохимического исследования с помощью моноклональных антител Ki-67 (

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пучкина Г.А., Романенко Н.М., Памфамиров Ю.К., Кучеренко Ю.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Clone MIB-1).The article presents a clinical case of malignancy uterus leiomyoma after uterine artery embolization. Modern methods of histopathological examination are considered. Proliferative activity was studied by conducting immunohisochemical studies using monoclonal antibody Ki-67 (Clone MIB-1).

Текст научной работы на тему «Клинический случай малигнизации лейомиомы матки после эмболизации маточных артерий»

удк:618.14-006.36-089:576.385.5

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МАЛИГНИЗАЦИИ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Г. А. Пучкина, Н. М. Романенко, Ю. К. Памфамиров, Ю. А. Кучеренко

Кафедра акушерства и гинекологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»

Адрес переписки: бул. Ленина 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация E-mail: puchkina.g.a@mail.ru. Номер мобильного телефона: 897873824211

CLINICAL CAsE of MALIGNizATioN uTERus LEioMYoMA AFTER uTERINE ARTERY EMBoLizATioN.

G. A.Puchkina, N. M. Romanenko, Y. K. Pamfamirov, Y. A. Kucherenko.

summary

The article presents a clinical case of malignancy uterus leiomyoma after uterine artery embolization. Modern methods of histopathological examination are considered. Proliferative activity was studied by conducting immunohisochemical studies using monoclonal antibody Ki-67 (Clone MIB-1).

резюме

В статье представлен клинический случай малигнизации лейомиомы матки после эмболизации маточных артерий. Рассмотрены современные методы патогистологического исследования. изучена пролиферативная активность, путем проведения иммунногистохимического исследования с помощью моноклональных антител Ki-67 (Clone MIB-1).

ключевые слова: лейомиома, эмболизация маточных артерий, иммуногистохимия.

Проблема лейомиомы матки остается актуальной и до настоящего времени. В связи с высоким уровнем развития инновационных технологий появляются все большие возможности органо-сохраняющих операций. Одной из современных операций является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА)[8]. Показаниями к применению ЭМА следующие: интрамуральное или субмукозное расположение миоматозных узлов; максимальный диаметр узлов 7-8 см, общий размер матки до 12 недель беременности; рецидив лейомиомы после консервативной миомэктомии; бесплодие, обусловленное лейомиомой матки; сочетание лейомиомы матки с аденомиозом; сим-птомная лейомиома матки (менометроррагия, болевой синдром, нарушение функции соседних органов); противопоказания к гормональной терапии; высокая степень анестезиологического риска, обусловленная экстрагенитальной патологией [1, 8,]. Также необходимо учитывать противопоказания к применению данной методики, которые в свою очередь подразделяются на гинекологические: беременность; гиперпластические процессы, рак эндометрия; атипическое расположение мио-матозных узлов; подозрение на рак или предраковые заболевания шейки матки; опухоли и опухолевидные образования придатков матки; лейомиома матки в постменопаузе; субсерозная лейомиома на ножке [2, 3]. Общесоматические: перенесенные острые инфекционные заболевания (менее 3 мес.); почечная, печеночная недостаточность, непереносимость рентгеноконтрастных веществ [9].

Определенный интерес в качестве иллюстрации данной проблемы представляет следующий клинический случай. Больная В., 52 лет была госпитализирована 06.11.2013 года на плановое хирургическое лечение с диагнозом - множественная лейомома матки, быстрый рост. Отягощенный гинекологический анамнез (в 2005 - ЭМА).

Общее состояние больной удовлетворительное. Масса тела - 82 кг, рост - 164 см. Температура тела 36,6 оС, кожные покровы обычной окраски, Р8-68 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст. Тоны сердца ясные ритмичные, в легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот увеличен в размере, при пальпации умеренно болезненный. Над лоном, справа пальпируется бугристое опухолевидное образование, верхняя граница которого располагается на средине расстояния между лоном и пупком.

По данным анамнеза: менархе наступило в 12 лет, менструальная функция не нарушена, последняя менструация 26.10.2013 г.; в 1983 году самопроизвольный выкидыш в сроке 9 нед.; в 1986 году производилось оперативное лечение - сальпинго-овариолизис, клиновидная резекция яичников; на «Д» учете по поводу лейомомы матки с 1985; в 2005 году произведена эндоваскулярная эмболизация маточных артерий; после эмболизации маточных артерий отмечалась стабилизация роста миоматоз-ных узлов, в течении последующего года наблюдалось увеличение размеров узлов.

По результатам бимануального исследования: справа определяется увеличенная соответственно 16 недельного срока беременности тело матки,

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

бугристая, плотная, умеренно болезненная. В левом параметрии определяется миоматозный узел плотной консистенции величиной 180x160 мм. Тело матки смещено вправо за счет множественных субсерозных и интрамуральных миоматозных улов и увеличено до 16 недельной беременности. Самый крупный из них 100х80 мм. В области шейки матки фиброматозный узел 79х50х56 мм (объем 152,3мм3). Вплотную к передней и левой боковой стенке матки, в нижней трети визуализируется образование смешанной эхогенности, неоднородной структуры с четкими контурами 129х100мм. В режиме ЦДК - скудный внутриузловой периферический кровоток. По задней стенке, в нижней трети, в средней трети - интрамуральные узлы диаметром 19 и 14мм.

Произведена лапаротомия, экстирпация матки с придатками. При ревизии органов малого таза определяется выраженный спаечный процесс между петлями кишечника, телом матки и придатками. Тело матки представляло собой опухоль с множественными субсерозными и интрамуральными узлами, величиной до 15-16 недельной беременности. Слева мочевой пузырь распластан на дне матки, под ним в левом параметрии определяется миома-тозный узел 140х100мм. Ниже перешейка в глубине таза прощупывается другой миоматозный узел 80х90мм, не подвижен. Шеечный узел находился глубоко в малом тазу - доступ к нему был резко ограничен. В результате удаления матки освобожден доступ к шеечному узлу. Вскрыта капсула узлов, тупым путем удалены дегенеративно измененные миоматозные узлы из левого параметрия и в области шейки матки. Маточные сосуды оказались анатомически измененными и лежали на боковых поверхностях миоматозных узлов.

Общая кровопотеря составила 450мл. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9 сутки.

При гистологическом исследовании 12 микропрепаратов из удаленных лейомиоматозных узлов в опухоли визуализировались хаотично расположенные пучки гладких мышечных волокон, образующие на отдельных участках муаровые структуры, состоящие из опухолевых клеток веретенообразной формы. Обращает внимание выраженный фиброз и гиалиноз стромы и сосудов. Стромальный гиалиноз располагался диффузно между миоцитами и фиброцитами в виде эози-нофильной гомогенной субстанции. Разрастание и выраженный гиалиноз соединительнотканной стромы сопровождались истончением и атрофией мышечных волокон.

Следует отметить образование большого количества мелких сосудов с утолщенной стенкой за счет гиалиноза, что закономерно приводит к сужению их просвета. Перекалибровка сосудов

была столь значительна, что привело к полной их облитерации.

Дисциркуляторные изменения характеризовались не только изменением калибра артерий, но и секвестрацией крови в многочисленных сосудах «синусоидного» типа без мышечной оболочки. В строме опухолевых узлов в субкапсулярных зонах регистрировалась миксоидная реакция и образование кист, выраженные некробиотические изменения гладкомышечных волокон с формированием фокусов колликвационного некроза. Макроскопически в этих участках определялись мелкие кисты заполненные бесцветным желеобразным содержимым.

В таких участках наблюдалась лимфогистиоци-тарная и лейкоцитарная инфильтрация. Учитывая наличие высококлеточной лейомиомы с выраженным гиалинозом, миксоидной реакций, воспалительной инфильтрацией в результате хронических дисциркуляторных растройств и выраженной гипоксии в узлах возможно развитие пролифератив-ной активности миобластов с формированием не только тканевого, но и клеточного атипизма.

По данным многих авторов такая гистологическая картина требует тщательного исследование ткани опухоли и дифференциальной диагностики с высокодифференцированной лейомиосаркомой. С целью изучения пролифератиной активности проведено иммунногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител Ki-67 (Clone MIB-1), которые идентифицируют ядерный антиген, присутствующий у большинства клеток, способных делиться (Система визуализации EnVision™ FLEX)[4]. При этом обнаружено неравномерная очаговая позитивная реакция миоцитов, располагающихся преимущественно в компактных зонах миоцитов до 10%, что является прогностическим дифференциальным признаком формирования лейомиосаркомы низкой степени злокачествен-ности[4].

С целью установления рецепторного статуса миоцитов проведено иммунногистохимическое исследование к рецепторам прогестерона (Clone PgR636) и эстрадиола (Clone SP1) [4, 5, 6]. При этом рецепторы к эстрадиолу отсутствовали, а к прогестерону отмечалась выраженная позитивная реакция [11].

В гистологических препаратах из интраму-ральных миоматозных узлов тела матки структура лейомиомы без фиброза и гиалиноза с обычной структурой сосудистого русла, менее клеточная с пролиферативной активностью до 2% и выраженной рецепцией к прогестерону [10].

Таким образом, спустя 8 лет после ЭМА в лейомиоме наблюдались выраженный фиброз и гиалиноз стромы и сосудов, миксоидная реакция и перестройка сосудистого русла опухоли с раз-

витием дистрофических и дисциркуляторных расстройств, миксоидной и воспалительной реакций с формированием компактных клеточных полей ми-оцитов с тканевым и клеточным атипизмом с про-лиферативной активностью до 10%, что позволяет диагностировать лейомиосаркому низкой степени злокачественности [14, 15].

Учитывая высокую рецептивную активность прогестерона как в интрамуральных лейомиомах так и субсерозных лейомиомах с ранее проведенной ЭМА имеет место прогестерон-зависимая форма лейомиом [12], которые на фоне длительного хронической ишемии привели к нарушению дифференцировке миоцитов и малигнизации процесса.

литература

1. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Карпанова С.А. Некоторые дискуссионные вопросы эмболи-зации маточных артерий при миоме матки. / В. Г. Бреусенко [и др.]. // Акушерство и гинекология. -2006. - С. 26-30.

2. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Современные аспекты роста миомы матки. / С. Н. Буянова [и др.]. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2012.-№ 12 (4). - С. 42-48.

3. Зайратьянц О.В., Сидорова И.С., Леваков С.А. Особенности морфогенеза и ангиогенезе лей-омиомы матки. / О.В. Зайратьянц [и др.]. // Архив патологии. - 2005. - № 67 (3). - С. 29-31.

4. Ибрагимова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Спорные вопросы патогенеза миомы матки и лечения больных с этим заболеванием. / Д.М. Ибрагимова [и др.]. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 2. - С.37-43.

5. Коган Е.А., Игнатова В.Е., Рухадзе Т.Н. Роль ростовых факторов в развитии разных гистологических типов лейомиомы матки. / Е.А. Коган [и др.]. // Архив патологии. - 2005. - № 67 (3). - С.34-38.

6. Коган Е.А., Игнатова В.Е., Унанян А.Л. и др. Соотношение процессов пролиферации и апоп-тоза в разных гистологических типах лейомиомы матки. / Е.А. Коган [и др.]. // Архив патологии. -2005. - С. 67

7. Мишиева О.И., Бреусенко В.Г., Голухов Г.Н. Эффективность и экономические затраты применения эмболизации маточных артерий у больных с субмукозной миомой матки / О.И. Мишиева [и др.]. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2008. - № 4. - С. 23-25.

8. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки, современное состояние вопроса / Г.М. Савельева [и др.]. // Ж. акуш. и жен. болезн. -2010. - Т. LIX, № 2. - С. 81-87.

9. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста. / И.С. Сидорова [и др.]. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - C. 22-28.

10. Тетелютина Ф.К. Эмболизация маточных артерий при миоме матки, (отдаленные результаты) / Ф.К. Тетелютина [и др.]. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Специализированный информационно-аналитический журнал для докторов и провизоров «Консилиум». - 2011.- №4.- С. 90-91.

11. Толстолуцкая Е.А. Макро- и микроморфологические особенности экспульсированных миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, С.А. Зворыгин // Материалы III межрегиональной научно-практической конференции посвященной 80-летию ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» // Научно-практический журнал «Консилиум». - 2013. - №2. - С. 29-39.

12. Broder M.S., Goodwin S.A., Chen G.K., Tang L.J., Costantino M.M., Nguyen M.H., Yegul T.N., Erberich H.S. Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization. / M.S. Broder [et al.]. // Obstet Gynecol. - 2002. - P. 864.

13. Genton C.Y. Myometrium and endometrium. Histopathologic aspects of benign lesions. / C.Y. Genton // Arch. Gynecol. Obstet. 1994. - 255(2). - P. 350-355

14. Godfrey C.D., Zbela E.A., Uterine necrosis after uterine artery embolization for leiomyoma / C.D. Godfrey, E.A. Zbela // Obstet: Gynecol. 2001. - Vol1. 98 (5, 2). - P. 950 - 952.

15. Goodvin S.C. Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study /S.C. Goodvin // Fertil. Steril. - 2006. - Vol.85. - №1. - P. 14-21.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.