CC BY
22удк:618.14-006.36-089:576.385.5
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МАЛИГНИЗАЦИИ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Г. А. Пучкина, Н. М. Романенко, Ю. К. Памфамиров, Ю. А. Кучеренко
Кафедра акушерства и гинекологии № 1, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
Адрес переписки: бул. Ленина 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация E-mail: puchkina.g.a@mail.ru. Номер мобильного телефона: 897873824211
CLINICAL CAsE of MALIGNizATioN uTERus LEioMYoMA AFTER uTERINE ARTERY EMBoLizATioN.
G. A.Puchkina, N. M. Romanenko, Y. K. Pamfamirov, Y. A. Kucherenko.
summary
The article presents a clinical case of malignancy uterus leiomyoma after uterine artery embolization. Modern methods of histopathological examination are considered. Proliferative activity was studied by conducting immunohisochemical studies using monoclonal antibody Ki-67 (Clone MIB-1).
резюме
В статье представлен клинический случай малигнизации лейомиомы матки после эмболизации маточных артерий. Рассмотрены современные методы патогистологического исследования. изучена пролиферативная активность, путем проведения иммунногистохимического исследования с помощью моноклональных антител Ki-67 (Clone MIB-1).
ключевые слова: лейомиома, эмболизация маточных артерий, иммуногистохимия.
Проблема лейомиомы матки остается актуальной и до настоящего времени. В связи с высоким уровнем развития инновационных технологий появляются все большие возможности органо-сохраняющих операций. Одной из современных операций является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА)[8]. Показаниями к применению ЭМА следующие: интрамуральное или субмукозное расположение миоматозных узлов; максимальный диаметр узлов 7-8 см, общий размер матки до 12 недель беременности; рецидив лейомиомы после консервативной миомэктомии; бесплодие, обусловленное лейомиомой матки; сочетание лейомиомы матки с аденомиозом; сим-птомная лейомиома матки (менометроррагия, болевой синдром, нарушение функции соседних органов); противопоказания к гормональной терапии; высокая степень анестезиологического риска, обусловленная экстрагенитальной патологией [1, 8,]. Также необходимо учитывать противопоказания к применению данной методики, которые в свою очередь подразделяются на гинекологические: беременность; гиперпластические процессы, рак эндометрия; атипическое расположение мио-матозных узлов; подозрение на рак или предраковые заболевания шейки матки; опухоли и опухолевидные образования придатков матки; лейомиома матки в постменопаузе; субсерозная лейомиома на ножке [2, 3]. Общесоматические: перенесенные острые инфекционные заболевания (менее 3 мес.); почечная, печеночная недостаточность, непереносимость рентгеноконтрастных веществ [9].
Определенный интерес в качестве иллюстрации данной проблемы представляет следующий клинический случай. Больная В., 52 лет была госпитализирована 06.11.2013 года на плановое хирургическое лечение с диагнозом - множественная лейомома матки, быстрый рост. Отягощенный гинекологический анамнез (в 2005 - ЭМА).
Общее состояние больной удовлетворительное. Масса тела - 82 кг, рост - 164 см. Температура тела 36,6 оС, кожные покровы обычной окраски, Р8-68 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст. Тоны сердца ясные ритмичные, в легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот увеличен в размере, при пальпации умеренно болезненный. Над лоном, справа пальпируется бугристое опухолевидное образование, верхняя граница которого располагается на средине расстояния между лоном и пупком.
По данным анамнеза: менархе наступило в 12 лет, менструальная функция не нарушена, последняя менструация 26.10.2013 г.; в 1983 году самопроизвольный выкидыш в сроке 9 нед.; в 1986 году производилось оперативное лечение - сальпинго-овариолизис, клиновидная резекция яичников; на «Д» учете по поводу лейомомы матки с 1985; в 2005 году произведена эндоваскулярная эмболизация маточных артерий; после эмболизации маточных артерий отмечалась стабилизация роста миоматоз-ных узлов, в течении последующего года наблюдалось увеличение размеров узлов.
По результатам бимануального исследования: справа определяется увеличенная соответственно 16 недельного срока беременности тело матки,
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
бугристая, плотная, умеренно болезненная. В левом параметрии определяется миоматозный узел плотной консистенции величиной 180x160 мм. Тело матки смещено вправо за счет множественных субсерозных и интрамуральных миоматозных улов и увеличено до 16 недельной беременности. Самый крупный из них 100х80 мм. В области шейки матки фиброматозный узел 79х50х56 мм (объем 152,3мм3). Вплотную к передней и левой боковой стенке матки, в нижней трети визуализируется образование смешанной эхогенности, неоднородной структуры с четкими контурами 129х100мм. В режиме ЦДК - скудный внутриузловой периферический кровоток. По задней стенке, в нижней трети, в средней трети - интрамуральные узлы диаметром 19 и 14мм.
Произведена лапаротомия, экстирпация матки с придатками. При ревизии органов малого таза определяется выраженный спаечный процесс между петлями кишечника, телом матки и придатками. Тело матки представляло собой опухоль с множественными субсерозными и интрамуральными узлами, величиной до 15-16 недельной беременности. Слева мочевой пузырь распластан на дне матки, под ним в левом параметрии определяется миома-тозный узел 140х100мм. Ниже перешейка в глубине таза прощупывается другой миоматозный узел 80х90мм, не подвижен. Шеечный узел находился глубоко в малом тазу - доступ к нему был резко ограничен. В результате удаления матки освобожден доступ к шеечному узлу. Вскрыта капсула узлов, тупым путем удалены дегенеративно измененные миоматозные узлы из левого параметрия и в области шейки матки. Маточные сосуды оказались анатомически измененными и лежали на боковых поверхностях миоматозных узлов.
Общая кровопотеря составила 450мл. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9 сутки.
При гистологическом исследовании 12 микропрепаратов из удаленных лейомиоматозных узлов в опухоли визуализировались хаотично расположенные пучки гладких мышечных волокон, образующие на отдельных участках муаровые структуры, состоящие из опухолевых клеток веретенообразной формы. Обращает внимание выраженный фиброз и гиалиноз стромы и сосудов. Стромальный гиалиноз располагался диффузно между миоцитами и фиброцитами в виде эози-нофильной гомогенной субстанции. Разрастание и выраженный гиалиноз соединительнотканной стромы сопровождались истончением и атрофией мышечных волокон.
Следует отметить образование большого количества мелких сосудов с утолщенной стенкой за счет гиалиноза, что закономерно приводит к сужению их просвета. Перекалибровка сосудов
была столь значительна, что привело к полной их облитерации.
Дисциркуляторные изменения характеризовались не только изменением калибра артерий, но и секвестрацией крови в многочисленных сосудах «синусоидного» типа без мышечной оболочки. В строме опухолевых узлов в субкапсулярных зонах регистрировалась миксоидная реакция и образование кист, выраженные некробиотические изменения гладкомышечных волокон с формированием фокусов колликвационного некроза. Макроскопически в этих участках определялись мелкие кисты заполненные бесцветным желеобразным содержимым.
В таких участках наблюдалась лимфогистиоци-тарная и лейкоцитарная инфильтрация. Учитывая наличие высококлеточной лейомиомы с выраженным гиалинозом, миксоидной реакций, воспалительной инфильтрацией в результате хронических дисциркуляторных растройств и выраженной гипоксии в узлах возможно развитие пролифератив-ной активности миобластов с формированием не только тканевого, но и клеточного атипизма.
По данным многих авторов такая гистологическая картина требует тщательного исследование ткани опухоли и дифференциальной диагностики с высокодифференцированной лейомиосаркомой. С целью изучения пролифератиной активности проведено иммунногистохимическое исследование с помощью моноклональных антител Ki-67 (Clone MIB-1), которые идентифицируют ядерный антиген, присутствующий у большинства клеток, способных делиться (Система визуализации EnVision™ FLEX)[4]. При этом обнаружено неравномерная очаговая позитивная реакция миоцитов, располагающихся преимущественно в компактных зонах миоцитов до 10%, что является прогностическим дифференциальным признаком формирования лейомиосаркомы низкой степени злокачествен-ности[4].
С целью установления рецепторного статуса миоцитов проведено иммунногистохимическое исследование к рецепторам прогестерона (Clone PgR636) и эстрадиола (Clone SP1) [4, 5, 6]. При этом рецепторы к эстрадиолу отсутствовали, а к прогестерону отмечалась выраженная позитивная реакция [11].
В гистологических препаратах из интраму-ральных миоматозных узлов тела матки структура лейомиомы без фиброза и гиалиноза с обычной структурой сосудистого русла, менее клеточная с пролиферативной активностью до 2% и выраженной рецепцией к прогестерону [10].
Таким образом, спустя 8 лет после ЭМА в лейомиоме наблюдались выраженный фиброз и гиалиноз стромы и сосудов, миксоидная реакция и перестройка сосудистого русла опухоли с раз-
витием дистрофических и дисциркуляторных расстройств, миксоидной и воспалительной реакций с формированием компактных клеточных полей ми-оцитов с тканевым и клеточным атипизмом с про-лиферативной активностью до 10%, что позволяет диагностировать лейомиосаркому низкой степени злокачественности [14, 15].
Учитывая высокую рецептивную активность прогестерона как в интрамуральных лейомиомах так и субсерозных лейомиомах с ранее проведенной ЭМА имеет место прогестерон-зависимая форма лейомиом [12], которые на фоне длительного хронической ишемии привели к нарушению дифференцировке миоцитов и малигнизации процесса.
литература
1. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Карпанова С.А. Некоторые дискуссионные вопросы эмболи-зации маточных артерий при миоме матки. / В. Г. Бреусенко [и др.]. // Акушерство и гинекология. -2006. - С. 26-30.
2. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Современные аспекты роста миомы матки. / С. Н. Буянова [и др.]. // Российский вестник акушера-гинеколога. -2012.-№ 12 (4). - С. 42-48.
3. Зайратьянц О.В., Сидорова И.С., Леваков С.А. Особенности морфогенеза и ангиогенезе лей-омиомы матки. / О.В. Зайратьянц [и др.]. // Архив патологии. - 2005. - № 67 (3). - С. 29-31.
4. Ибрагимова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Спорные вопросы патогенеза миомы матки и лечения больных с этим заболеванием. / Д.М. Ибрагимова [и др.]. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 2. - С.37-43.
5. Коган Е.А., Игнатова В.Е., Рухадзе Т.Н. Роль ростовых факторов в развитии разных гистологических типов лейомиомы матки. / Е.А. Коган [и др.]. // Архив патологии. - 2005. - № 67 (3). - С.34-38.
6. Коган Е.А., Игнатова В.Е., Унанян А.Л. и др. Соотношение процессов пролиферации и апоп-тоза в разных гистологических типах лейомиомы матки. / Е.А. Коган [и др.]. // Архив патологии. -2005. - С. 67
7. Мишиева О.И., Бреусенко В.Г., Голухов Г.Н. Эффективность и экономические затраты применения эмболизации маточных артерий у больных с субмукозной миомой матки / О.И. Мишиева [и др.]. // Рос. вестн. акуш.-гин. - 2008. - № 4. - С. 23-25.
8. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки, современное состояние вопроса / Г.М. Савельева [и др.]. // Ж. акуш. и жен. болезн. -2010. - Т. LIX, № 2. - С. 81-87.
9. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста. / И.С. Сидорова [и др.]. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - C. 22-28.
10. Тетелютина Ф.К. Эмболизация маточных артерий при миоме матки, (отдаленные результаты) / Ф.К. Тетелютина [и др.]. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Специализированный информационно-аналитический журнал для докторов и провизоров «Консилиум». - 2011.- №4.- С. 90-91.
11. Толстолуцкая Е.А. Макро- и микроморфологические особенности экспульсированных миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, С.А. Зворыгин // Материалы III межрегиональной научно-практической конференции посвященной 80-летию ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» // Научно-практический журнал «Консилиум». - 2013. - №2. - С. 29-39.
12. Broder M.S., Goodwin S.A., Chen G.K., Tang L.J., Costantino M.M., Nguyen M.H., Yegul T.N., Erberich H.S. Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization. / M.S. Broder [et al.]. // Obstet Gynecol. - 2002. - P. 864.
13. Genton C.Y. Myometrium and endometrium. Histopathologic aspects of benign lesions. / C.Y. Genton // Arch. Gynecol. Obstet. 1994. - 255(2). - P. 350-355
14. Godfrey C.D., Zbela E.A., Uterine necrosis after uterine artery embolization for leiomyoma / C.D. Godfrey, E.A. Zbela // Obstet: Gynecol. 2001. - Vol1. 98 (5, 2). - P. 950 - 952.
15. Goodvin S.C. Uterine artery embolization versus myomectomy: a multicenter comparative study /S.C. Goodvin // Fertil. Steril. - 2006. - Vol.85. - №1. - P. 14-21.
