CC BY
106
88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '4 (80) июль 2014 г. / том 1
УДК 616.344-002-031.84:616.9:579.869.1-08
А.Х. ОДИНЦОВА1, Л.Р. САДЫКОВА1, Е.Н. БЕЛ0УС0ВА2, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Клинический случай листериоза у пациентки с болезнью Крона
Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru1
Садыкова Лейла Равилевна — врач-гастроэнтеролог, тел. (843) 237-36-27, e-mail: odincovaa@yandex.ru1
Белоусова Елена Николаевна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-906-320-47-72, e-mail: vanilla16@mail.ru2
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,
тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2
Широкое использование иммуномодулирующей терапии, включая биологические агенты у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), значительно изменило течение болезни, улучшило качество жизни, но в то же время увеличило риск инфекционных осложнений. Оппортунистические инфекции возникают на фоне ослабленной иммунной системы, что приводит к высокой заболеваемости и смертности. Клиницисту важно своевременно диагностировать и лечить оппортунистические инфекции у пациентов с ВЗК. Представлен клинический случай листериоза у пациентки с болезнью Крона (БК), в котором описаны трудности диагностики и лечения.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), листериоз, оппортунистические инфекции.
A.Kh. ODINTSOVA1, L.R. SADYKOVA1, E.N. BELOUSOVA2, D.I. ABDULGANIYEVA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Clinical case of listeriosis in a patient with Crohn's disease
Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru1 Sadykova L.R. — gastroenterologist, tel. (843) 237-36-27, e-mail: odincovaa@yandex.ru1
Belousova E.N. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-906-320-47-72, e-mail: vanilla16@mail.ru2 Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2
Increasing use of immunomodulator (IM) therapy and biological agents has remarkably improved disease management and the quality of life, but at the same time has increased the risk of infectious complications in patients with inflammatory bowel disease (IBD). These are infections caused by organisms that take advantage of a weakened immune system, and cause disease. Although these infections lead to high morbidity and mortality, only a minority of patients with IBD develop opportunistic infections. We need to screen, prevent, diagnose, and treat opportunistic infections in all patients with IBD. We present a clinical case of the patient with Crohn's disease who developed severe listeriosis with meningitis.
Key words: inflammatory bowel disease (IBD), listeriosis, opportunistic infections.
Оппортунистическая инфекция — это серьезная прогрессирующая инфекция, вызванная микроорганизмом, который имеет ограниченную патогенную активность при обычных условиях, но способен вызывать заболевание при наличии факторов риска. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся нарушения питания, пожилой возраст, врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция,
хронические заболевания (такие как эмфизема, сахарный диабет, цирроз), злокачественные новообразования, использование иммуномодулирующей терапии, включая применение биологических агентов [1].
К возбудителям оппортунистических инфекций относят:
• Вирусы (гепатиты В, С, ВИЧ, герпеса, ВПЧ, по-лиомавирус ^ и вирусы гриппа).
'4 (80) июль 2014 г. / том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 89
• Бактерии (Streptococcuspneumoniae, Legionellapneu-mophila, Salmonellasp, Listeriamonocytogenes, Nocardiasp, aostridiumdifficile, Mycobacteriumtuberculosis).
• Паразиты (Strongyloidesstercoralis, Toxoplasma-gondii).
• Грибы (Aspergillusspp, Candidaspp, Cryptococ-cusneoformans, Histoplasmacapsulatum, Pneumocys-tisjiroveci) [2].
Всех пациентов с ВЗК, согласно The European Crohn'sand Colitis Foundation (ECCO), принимающих кортикостероиды, иммуномодуляторы и биологические агенты, следует рассматривать как иммуноком-прометированных, с риском возникновения оппортунистических инфекций. В основе повышенного риска развития оппортунистических заболеваний у таких пациентов лежат изменения фагоцитарного, клеточного или гуморального иммунитета. Оппортунистические инфекции связаны с высокой летальностью у иммунокомпрометированных лиц и наличием трудностей в диагностике и лечении [2]. Так, при листе-риозе смертность достигает 20-30%, своевременная антибактериальная терапия улучшает прогноз.
Клинический пример
Пациентка А., 49 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение РКБ 06.12.2013 с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39,5°С, снижение веса, кашицеобразный стул до двух раз в сутки, с примесью алой крови.
В 2002 г. у пациентки был установлен диагноз БК с поражением толстого кишечника и первичного скле-розирующего холангита (ПСХ). До 2009 г. пациентка получала урсодезоксихолевую кислоту, препараты 5-аСк и короткие курсы преднизолона. В 2009 г. появились признаки гормонозависимости (невозможность снизить дозу преднизолона ниже 10 мг из-за рециди-вирования БК), сформировался стероидный сахарный диабет. В связи с гормонозависимостью было начато лечение азатиоприном в дозе 100 мг в сутки.
Последнее стационарное лечение в 2012 г. выявило клиническую и эндоскопическую ремиссию по БК на фоне приема преднизолона 10 мг, азатио-прина 50 мг. ПСХ протекал без формирования цирроза печени на дозе урсодезоксихолевой кислоты 1000 мг в сутки. Из-за гормонозависимости отмена преднизолона была невозможна, рассматривался вопрос о назначении инфликсимаба.
Рисунок 1.
Динамика клинической картины
Ухудшение наступило с 06.12.2013 на фоне противо-рецидивного лечения, которое проявилось выраженной слабостью и повышением температуры до 39,5°С.
При поступлении у пациентки температура 38,5°С. Кожные покровы сухие. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 96, ЧСС 96 уд/мин, над легкими дыхание везикулярное. Живот увеличен в объеме, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Лабораторно: отмечался выраженный лейкоцитоз — 22х109/л, тромбоцитоз — 800х109/л, ускорение СОЭ до 63 мм/ч, СРБ до 60 мг/мл (до 10 мг/мл). Был проведен диагностический поиск между холангитом, обострением болезни Крона, инфекцией. В посевах крови и мочи роста культур не было. Был предположен диагноз холангита. Назначены цефтриаксон и метронидазол. На фоне данной терапии в последующие четыре дня температура тела нормализовалась, наблюдалась положительная динамика лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза до 18,5х109/л, тромбоцитоза 620х109/л, СОЭ — 55 мм/ч). Цефтриаксон был отменен. Однако через несколько дней температура снова поднялась до 37,8°С. Диагностический поиск был продолжен, повторно взяты посевы крови и мочи на инфекции. У пациентки температура поднялась до 39,9°С с эпизодом острых болей внизу живота и положительным симптомом Щеткина — Блюмбер-га. После проведенной компьютерной томографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, лапароскопии и повторного осмотра хирургов «острый живот» и рецидив болезни Крона были исключены. На фоне повышения температуры тела до 40°С появились признаки нарушения сознания (оглушенность), и у больной развилась кома. В этот же день получен результат повторного посева крови с ростом Listeria monocytogenes. Была проведена люмбальная пункция и диагностирован гнойный менингит, при этом менингеальных знаков не было. Выставлен диагноз оппортунистической инфекции листериоза с септицемией и гнойным менингитом. Начато лечение меропенемом и амписидом. На третьи сутки больная выходит из комы, постепенно снижается температура, лейкоцитоз, тромбоцитоз, СОЭ (рис. 1). Больная выписана в удовлетворительном состоянии на поддерживающей терапии пред-низолоном и азатиоприном.
9° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '4 (80) июль 2014 г. / том 1
Рисунок 2.
Патогенез листериоза
Обсуждение
Listeria monocytogenes — это внутриклеточная грамположительная, неспорообразующая, факультативно-анаэробная бактерия, которая является возбудителем листериоза, инфекционного заболевания с уровнем смертности 20-30% в определенных группах риска, несмотря на раннее начало лечения антибиотиками [2, 3].
Заражение человека L. monocytogenes происходит алиментарным путем при употреблении загрязненных продуктов питания [2].
Выделяют две формы листериоза, вызванные Listeria monocytogenes:
• неинвазивная форма, которая у иммунокомпе-тентных лиц может проявиться как фебрильный гастроэнтерит;
• инвазивная форма, которая у иммунокомпроме-тированных лиц может проявляться в виде септицемии или менингоэнцефалита.
Существуют варианты течения листериоза (510%), такие как эндокардит, миокардит, локализованные абсцессы, кожные инфекции, артрит, плеврит, перитонит и др. (рис. 2).
В 2000 г. сообщалось о первом случае листериоза у пациента с ВЗК, получающего терапию инфлик-симабом. В настоящее время в литературе описано около 15 случаев инфекции Listeria monocytogenes у больных c воспалительными заболеваниями кишечника, получавших ингибиторы ФНО-a [6]. В литературе сообщается о повышенном риске развития
ЛИТЕРАТУРА
1. Toruner M., Ed.V. Loftus Jr., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R. Risk Factors for Opportunistic Infections in Patients With Inflammatory Bowel Disease // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134. — Р. 929-936.
2. Rahier J.F., Ben-Horin S., Chowers Y., Conlon C. et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease // Journal of Crohn's and Colitis. — 2009.
3. Maneesh Dave, Raymund Razonable, Edward V. Loftus Jr. Opportunistic Infections Due to Inflammatory Bowel Disease // Inflamm Bowel Dis. — 2014. — Vol. 20. — Р. 196-212.
листериоза у пациентов, получающих кортикосте-роиды и азатиоприн [1, 2].
В нашем клиническом случае пациентка не принимала ингибиторы ФНО-а, а длительно получала преднизолон и азатиоприн. Однако у пациентки два тяжелых аутоиммунных заболевания — болезнь Крона и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), что повышает риск оппортунистических инфекций. При поступлении в связи с лихорадкой оппортунистические инфекции были включены в диагностический алгоритм. Но диагностика была затруднена из-за отсутствия роста при первых посевах. Листе-риозный менингит у нашей больной проявился спутанностью сознания, прогрессирующей до комы, без менингеальных знаков на фоне рецидивирующей лихорадки. Особенность нашего клинического примера заключается в том, что листериоз развился у пациентки с БК и ПСХ на фоне длительного приема преднизолона и азатиоприна до назначения биологических агентов. Для установления диагноза потребовались повторные посевы крови. Раннее назначение антибиотиков с последующей коррекцией по чувствительности было эффективным.
У пациентов с ВЗК, находящихся на иммуномо-дулирующей терапии, и наличием лихорадки при отсутствии признаков рецидива заболевания кишечника следует исключать оппортунистические инфекции, проводя повторные посевы крови, раннее назначение антибиотиков до получения посева крови может быть оправданным.
1. Vázquez-Boland J.A., Kuhn M., Berche P., Chakraborty T. et al. Listeria Pathogenesis and Molecular Virulence Determinants // Clinical Microbiology revies. —2001 July. — P. 584-640.
2. Camejo A., Carvalho F., Reis O. et al. The arsenal of virulence factors deployed by Listeria monocytogenes to promote its cell infection cycle // Virulence. — 2011. — Vol. 2:5. — P. 379-394.
3. Ramos J.M., García-Sepulcre M.F., Masiá M., Brotons A. et al. Listeria monocytogenes infection in patients with inflammatory bowel diseases receiving anti-tumor necrosis factor therapy // Revista Española de Enfermedades Digestivas. — 2010. — Vol. 102, № 10. — P. 614-616.
