CC BY
380
I/ V/ V/ V/
Клиническим случаи легочной гипертензии при системной склеродермии
Н.К. Заигрова, О.М. Урясьев, В.Я. Гармаш
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Минздрава России
В статье приводится клинический случай легочной гипертензии у пациента с системной склеродермией, в лечении которого использовалась специфическая для легочной артериальной гипертензии фармакотерапия.
Ключевые слова: системная склеродермия, легочная гипертензия.
Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — рефрактерное заболевание, характеризующееся прогрессирующим повышением давления в сосудах легких и увеличением легочного сосудистого сопротивления. Независимо от причины ЛАГ в ее основе лежат вазоконстрикция и структурное ремоделирование сосудистого русла, приводящие к перегрузке правого желудочка, развитию хронической сердечной недостаточности и при отсутствии адекватной специфической терапии — к смерти больного.
Легочную гипертензию (ЛГ) определяют как повышение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) > 25 мм рт. ст. в состоянии покоя или > 30 мм рт. ст. при физической нагрузке. При этом давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) не должно превышать 15 мм рт. ст., а сердечный индекс должен быть нормальным или сниженным. Золотым стандартом и единственным методом верификации ЛГ является катетеризация правых отделов сердца [1]. ЛГ — достаточно распространенное состояние. Это хроническая прогрессирующая патология, механизмы которой представляют собой ряд порочных кругов, что определяет постепенное ухудшение состояния больного, значительно нарушает качество его жизни, обусловливает преждевременную смерть. Как правило, очень сложно обнаружить единственную причину развития легочной гипертензии. Эта патология чаще развивается на фоне различных нарушений, каждое из которых вносит свой вклад в проблему нарушенной гемодинамики в легких и правой половине сердца. В итоге к формированию легочной гипертензии имеют отношение множественные механизмы, реализующиеся на самых разных уровнях — от генетического и молекулярного до системного. В этом отношении легочную гипертензию
можно сравнить с онкологическими заболеваниями или атеросклерозом, подчеркивают авторы консенсуса
[1], учитывая всю совокупность возможных причин, способствующих факторов и патогенетических механизмов.
Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с системной склеродермией (ЛАГ-ССД), — синдром, развивающийся как клиническое проявление данного системного заболевания соединительной ткани
[2]. Распространенность ЛАГ-ССД варьирует от 13 до 32 %, значимость ЛАГ-ССД определяется включением ее в критерии диагностики системной склеродермии. Кроме того, ЛАГ-ССД часто характеризуется рефрактерностью к терапии и фатально неблагоприятным прогнозом даже при соблюдении современных подходов к лечению. По данным французского национального регистра, при использовании ЛАГ-специфической терапии 1-, 2- и 3-летняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет 90, 78 и 56 % соответственно [3].
До настоящего времени точно не установлены патофизиологические процессы, приводящие к морфологическим изменениям в сосудах как при ССД, так и при ЛА. Современные модели патогенеза ЛА-ССД основываются на эндотелиальной дисфункции и нарушении регуляции межклеточных взаимодействий с последующим ремоделированием легочных сосудов среднего и мелкого калибра. Таким образом, считается, что воспаление и эндотелиальное повреждение сосудов являются основными механизмами развития болезни.
Клинические проявления при ЛА-ССД в общих проявлениях сходны с идиопатическим вариантом ЛГ. ЛА-ССД широко известны как грозное проявление этого заболевания соединительной ткани, быстрое прогрессирование которого приводит к крайне неутешительным исходам. При лимитированном варианте
ССД ЛАГ часто обусловлена легочными сосудистыми нарушениями, а при диффузном может сочетаться с легочным интерстициальным фиброзом [4—6].
Представляем клинический случай легочной гипер-тензии у пациента с системной склеродермией.
Больной Б., 1963 г.р., находился на стационарном обследовании в ГБУРО ОКБ с 07.07.2015 по 23.07.2015.
Жалобы при поступлении: на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности на 50 м), периодически возникающие эпизоды перебоев в работе сердца, на побеление, посинение пальцев кистей и стоп на холоде, отеки нижних конечностей, выраженную потерю массы тела, общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания: со слов пациента, с детского возраста синдром Рейно (трехфазный). С 2009 г. — теле-ангиэктазии. С 2010 г. — артриты I плюснефаланговых и коленных суставов. 02.08.2010 внезапно, после прыжка (пациент занимался боксом), — боль в грудной клетке, одышка. В дальнейшем отмечалось прогрессирование одышки. В декабре 2010 г. в биохимическом анализе крови впервые выявлена гиперурикемия до 450 мкмоль/л. Диагностирована подагра. Назначен аллопуринол 400мг/сут, который принимал в течение года с последующей самостоятельной отменой. На фоне приема аллопуринола ре-цидивирования артритов не отмечено. Прогрессирование одышки связывал с перенесенной ОРВИ. В октябре 2011 г. был госпитализирован в РК НПК им. Мясникова. По ЭхоКГ впервые выявлены признаки легочной гипертен-зии. Исключена тромбоэмболия легочной артерии, патология левых отделов сердца, заболевания легких.
В анализах: АЛТ 106 мкмоль/л, АСТ 61 мкмоль/л, мочевая к-та 350 мкмоль/л, креатинин 0,141 ммоль/л, СРБ17. Проведена катетеризация правых отделов сердца: диагностирована легочная артериальная гипертензия. В связи с положительным вазореактивным тестом назначен амлодипин 15 мг/сут без эффекта. После выписки из РКНПК амлодипин был заменен на дилтиазем 180мг/сут без эффекта. Отмечалось прогрессирование легочной артериальной гипертензии, нарастание явлений дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточно-стей. В январе 2013 г. по рекомендации ревматолога по месту жительства сдан иммунологический анализ крови. В анализах: АНФ — 1/320, АЦА — 267,3, АТк РНП-70 — 27, назначен бозентан (траклир) 125мг/сут (увеличение дозы не проводилось), к терапии добавлен метипред 8 мг/сут. С 2011 по 2014 г. потеря массы тела составила 23 кг (продолжается по настоящее время). В связи с тяжелым состоянием, необходимостью подбора ЛГ-спе-цифической терапии госпитализация в ФГБУ«НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН в июне 2014 г., где был обследован.
Катетеризация правых отделов сердца от 06.06.2014: при УЗ локализации ПВЯВ: в нижней половине шеи между ВЯВ и кожей визуализируется вена меньшего диаметра; при пункции проводник проходит в эту вену в дистальном направлении на 15 см. Произведена катетеризация ПКВ справа без непосредственных осложнений. Рост 189 см, вес 78 кг, BSA 2,05 м2. Центральное венозное давление ЦВД
(в покое) 11 мм рт. ст., давление в правом желудочке (ДПЖ) (в покое) — 96/6 (в норме — 38) мм рт. ст., давление в легочной артерии (ДЛА) (в покое) — 93/40 (в норме — 56) мм рт. ст., давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) — 6—9 мм рт. ст., артериальное давление (АД) (в покое) систолическое — 133, диастоличе-ское — 99, среднее — 113 мм рт. ст., ЧСС 72 уд/мин, Spü2 91 %, сердечный выброс — 3,3 л/мин, сердечный выброс — 1,6 л/мин/м2, ОПСС — 2472 дин/сек/см-5, ОЛСС — 1212 дин/сек/см-5. После пассивного подъема ног ДЛА — 88/39 (57) мм рт. ст., АД — 133/99 (113) мм рт. ст., ЧСС — 72уд/мин. При дыхании кислородом: ДЛА — 83/36 (52) мм рт. ст., СВ — 3,1, ДЗЛК— 6, АД— 129/101 (111), ЧСС — 67, Spü2 — 100 %. Проведена проба с в/в введением илопроста. При введении илопроста в дозе 0,5 нг/кг/ мин ДЛА — 91/40 (58) мм рт. ст., АД — 136/103 (117), ЧСС — 73, Spü2 — 90 % (возд.). При введении илопроста в дозе 1,0 нг/кг/мин ДЛА — 88/38 (56) мм рт. ст., АД — 143/107(123), ЧСС — 73, Spü2 — 90% (возд.). При введении илопроста в дозе 1,5 нг/кг/мин ДЛА — 83/37 (52) мм рт. ст., АД— 141/99(112), ЧСС — 68, Spü2 — 91% (возд.).
Катетеризация правых отделов сердца от 20.06.2014: рост 189 см, вес 78 кг, BSA 2,05м2. ЦВД = ДПП (в покое) 10 мм рт. ст., ДПЖ (в покое) — 89/1 (38) мм рт. ст., ДЛА (в покое) — 88/36 (55) мм рт. ст., ДЗЛК — 6 мм рт. ст., АД (в покое) систолическое — 129, диастолическое — 91, среднее — 111 мм рт. ст., ЧСС — 80уд/мин, Spü2 — 91 % (возд.), СВ — 3,9 л/мин, СИ — 1,9 л/мин/м2, УО -49мл, ИУО (УИ) — 24мл/м2, ОПСС — 3941 дин/сек/см-5, ОЛСС — 1005 дин/сек/см-5.
Бодиплетизмография от 09.06.2014: TLC — 115,4 %, RV— 197,3 %>.
Капилляроскопия ногтевого ложа от 23.06.2014: поздний склеродермический тип изменений. Для продолжения лечения 07.07.2015 поступил в ревматологическое отделение ОКБ.
Наследственность: у матери ревматоидный артрит. Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость лекарственных препаратов: отрицает. Перенесенные и сопутствующие заболевания: ОРЗ, ОРВИ, пневмония. С детского возраста хронический ринит. Операции, травмы: венэктомия поверхностной вены левой нижней конечности 14лет назад (дату не помнит).
При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное, положение в постели вынужденное с высоким головным концом (2 подушки), тип телосложения нормостениче-ский, умеренного питания, рост — 189 см, вес — 78 кг, 136,7 °С. Кожные покровы чистые, умеренно увлажнены, мягкие. Выраженный акроцианоз, синюшность кожных покровов, синдром Рейно (трехфазный), дистальные отделы конечностей на ощупь теплые, телеангиэктазии (лицо, грудь, плечи), подкожные кальцинаты по передней поверхности правой голени. Расширение подкожной венозной сети передней поверхности грудной клетки и плеч. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Отеки стоп, голеней до коленных суставов, симметричные, плотные, стойкие. Видимые слизистые обо-
лочки розовые, чистые, умеренно увлажнены. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме. Дефигурация III пястно-фаланговых суставов за счет пролиферативных изменений. Верхушка левого легкого эмфизематозно выбухает на 3 см выше левой ключицы. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, аускультативно — дыхание жесткое, одинаково проводится во все отделы легких, хрипов нет, ЧДД 22—24 в минуту. Набухание и пульсация шейных вен. Видимая пульсация пре-кардиальной области. Пальпаторно определяется сердечный толчок в Vмежреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены,ритм правильный, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум в III— V межреберьях по левому краю грудины с проведением в левую подмышечную область. ЧСС — 81 уд/мин., АД—125/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, нижний край ее плотноэластической консистенции, безболезненный. Селезенка не увеличена. Симптом «поколачи-вания» по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, безболезненная.
Данные лабораторных и инструментальных обследований:
RW, HBsAg, АТ к HIV, HCV — отрицательные от 25.06.2015.
Общий анализ крови 07.07.2015: эр. 5,8 х 106/мкл, Hb 180 г/мкм, Л. 13,2 х 103/мкл, 1 7%, п 4%, с 65%, л. 19 %, м 5 %, тр. 168 х 103/мкл, СОЭ 4 мм/ч; контроль: эр. 5,6 х 106/мкл, Hb 174 г/мкм, Л. 8,9 х 103/мкл, СОЭ 3мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет с/ж, реакция нейт, уд. вес -, прозр., белок 0, эп. кл. 3—4, Л. 4—5 в п/зр.; контроль цвет с/ж, реакция нейтр, уд. вес -, прозр., белок 0, эп. кл. ед\ в п зр, Л. 1—2 в п/зр.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 9,4, прямой 2,0 непрямой 7,4 мкмоль/л, АСТ12 АЛТ16 Е/л, мочевина 10,9ммоль/л, ост. азот 27,1 ммоль/л, креатинин 0,119ммоль/л, холестерин 5,6ммоль/л; контроль: билирубин общий 7,2, прямой 1,2, непрямой 6,0мкмоль/л, АСТ 17 АЛТ 13Е/л, мочевина 5,8 ммоль/л, ост. азот 19,6ммоль/л, креатинин 0,074 ммоль/л, холестерин 3,34 ммоль/л, СРБ пол, сиаловая кислота 2,98 ммоль/л, серомукоид 0,16 Ед, РФ отр., контроль: СРБ ++, сиаловая кислота 1,86 ммоль/л, серомукоид 0,16 Ед, РФ отр., мочевая кислота 0,48ммоль/л; анализ крови на общий белок и его фракции: общий белок 75 г/л, альбумины 44,9%, глобулины а1 6,1 %, а211,0 %, в 16,4 %, у 20,7 % а/г 0,8; глюкоза крови 4,42 ммоль/л, ЛЕ-клетки не обнаружены № 3, посев мочи на стерильность и чувствительность к АБ: моча стерильна, анализ мочи по Нечипоренко: Л 0,4 х 106/л, анализ мочи на суточную протеинурию 0,066 г/сут.
Иммунологический анализ крови
Показатель Норма 05.06.
ЪСРБ 0-5,0 Мг/л 5,5
РФ IgM 0-15 МЕ/мл < 9,5
С3с 0,9-1,8 г/л 0,98
С4 0,1-0,4 г/ л 0,19
anti-SS-A(Ro) 0-25 Ед/мл 0,1
anti-SS-B(La) 0-25 Ед/мл 0,1
Anti-Sm 0-25 Ед/мл 0,1
Anti-Sd- 70 0-25 Ед/мл 0,1
Ani-RNP-70 0-10 Ед/мл 0,4
АЦА 0-25 Ед/мл 36,2
Anti-dsDNA 0-20 Ед/мл 8,9
ANA screen < 1,2 4,2
ЭКГ от 07.07.2014: синусовый ритм, 80 уд/мин, синусовый ритм, 73уд/мин. Отклонение ЭОС вправо. Гипертрофия правых отделов сердца. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса и задней левой ножки пучка Гиса. Нельзя исключить увеличение (перегрузку) левого предсердия.
ЭхоКГот 17.07.2015: аорта незначительно уплотнена, не расширена (норма 20—37 мм). Корень аорты: 32 мм, восходящий отдел: 33 мм. Левое предсердие: увеличено, передне-задний размер 40 мм (норма 20—40 мм), с верхушки 35 х 55 мм. Полость левого желудочка: не расширена. Конечный диастолический размер левого желудочка: 49 мм (норма 40—55мм). Конечный систолический размер левого желудочка: 34 мм (норма 25—38). УО 24 мл. МОС 1,6 л/мин. СИ 0,8 л/мин/м2. Сократительная функция миокарда левого желудочка: dS: 31 % (норма > 30 %). ФВ: 49—50 %. Нарушения локальной сократимости левого желудочка: не выявлены. Диастолическая функция левого желудочка: нарушена по 1 типу. Диастолическая функция правого желудочка: нарушена по 2 типу. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу: 10мм (норма 7—11 мм). Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу: 10,5 мм (норма 7—11 мм). Правое предсердие: расширено 64 х 70 мм. Правый желудочек: расширен, с верхушки 59мм. Нарушения локальной сократимости правого желудочка: не выявлены. Стенки правого желудочка: утолщены, 8,5—9 мм. Легочная артерия: расширена, ствол: 31 мм. Аортальный клапан: створки изменены, незначительно уплотнены. Аортальная регур-гитация: не выявлена. Аортальный стеноз: не выявлен. Митральный клапан: створки не изменены. Митральная регургитация: выявлена (+/++). Митральный стеноз: не выявлен. Трикуспидальный клапан: створки не изменены. Трикуспидальная регургитация: выявлена (++). Трикуспидальный стеноз: не выявлен. Клапан легочной артерии: створки не изменены. Регургитация на легочном клапане: выявлена (+). Стеноз легочного клапана: не выявлен. Признаки легочной гипертензии выявлены: парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. TR V 4,56 м/с, TR G 83 мм рт. ст., RAP 10—15 мм рт. ст., систолическое давление в легочной артерии макс. 93—98мм рт. ст. Перикард: незначительно утолщен, слоистой структуры, сепарации листков перикарда нет. Патологическая жидкость в плевральных полостях: не выявлена. Нижняя полая вена (НПВ)расширена, 27,4 мм, на глубоком вдохе 24,1 мм, коллабирует на глубоком вдохе: меньше 50 %. Заключение:
незначительное уплотнение аорты. Дилатация правых отделов сердца. Расширение ствола легочной артерии. Увеличение левого предсердия. Сократительная функция миокарда левого желудочка снижена. Гипертрофия миокарда правого желудочка и МЖП. Нарушение диастоли-ческой функции миокарда ЛЖ по I типу, ПЖ по II типу (рестриктивному). Незначительное уплотнение створок аортального клапана. Недостаточность митрального клапана I—II ст., трикуспидального клапана II ст., клапана легочной артерии I ст. Незначительное утолщение листков перикарда. Расширение нижней полой вены.
Учитывая клинико-анамнестические данные, больше оснований за клинический диагноз:
• основной: системная склеродермия, хроническое течение, висцеральная форма: синдром Рейно, телеангиэктазии, кальциноз, легочная артериальная гипертензия ФК IV, антицентромерные антитела, ка-пилляроскопические изменения;
• осложнение основного: дыхательная недостаточность 2 степени. Недостаточность кровообращения 11Б стадии. Нарушение ритма сердца — наджелудочковая экстрасистолия. Вторичная подагра;
• сопутствующий диагноз: подагра вероятная, хронический подагрический артрит, бестофусная форма.
Лечение в стационаре: диета № 7, траклир 250 мг/сут, ревацио 60 мг/сут, дилтиазем 180 мг/сут, ме-типред 8 мг/сут, фуросемид 40—60 мг в/в, верошпилактон 150мг/сут со снижением дозы до 75мг/сут, иломедин 20 мкг + натрия хлорид 0,9 % 50 мл в/в через шприцевой насос.
Обсуждение случая
Диагноз системной склеродермии достоверный по критериям 2013 г. Тяжесть состояния и неблагоприятный жизненный прогноз определяет прогрессирующая легочная артериальная гипертензия IV ФК с развитием дыхательной и правожелудочковой сердечной недоста-точностей. Диагноз легочной артериальной гипертензии верифицирован путем проведения катетеризации правых отделов сердца. В стационаре по жизненным показаниям с 04.06.2014 доза траклира увеличена до 250 мг/сут, к терапии добавлен силденафил (оригинальный препарат) в дозе 60 мг/сут и внутривенный илопрост 20 мкг/сут. На фоне комбинированной ЛАГ-специфической терапии отмечена положительная динамика: небольшое уменьшение выраженности одышки и незначительное повышение толерантности к физической нагрузке, повышение сердечного индекса и снижение легочного сосудистого сопротивления по результатам повторной катетеризации правых отделов сердца, проведенной в НИИ ревматологии. Учитывая наличие IV функционального класса ЛАГ, тяжелое состояние пациента, неблагоприятный жизненный прогноз, по жизненным показаниям рекомендовано применение трехкомпонентной ЛАГ-специфической терапии траклиром 250 мг/сут, силденафилом (оригиналь-
ный препарат) 60 мг/сут, ингаляционным илопростом (вентавис) 2,5 мкг 6—9 раз в сутки через мундштук не-булайзера. Даже кратковременная отмена терапии ведет к быстрому прогрессированию легочной артериальной гипертензии с летальным исходом.
Классификация ЛГ-ССД по классам может использоваться с прогностической целью для определения продолжительности жизни. У пациентов с ЛГ-ССД 1 и 2 класса продолжительность жизни составляет около 6 лет, 3 класса — 2,5 года, 4 класса — 6 месяцев. В прогностической значимости имеет значение оценка толерантности к физической нагрузке. Улучшение показателей теста 6-минутной ходьбы у данного пациента свидетельствует о более благоприятном прогнозе.
Ранняя и правильная диагностика ЛГ-ССД является важным фактором для увеличения продолжительности жизни данной категории пациентов. Учитывая сложность и недоступность многих диагностических процедур, наблюдение данной категории больных возможно лишь в специализированных центрах, где назначение дорогостоящей специфической для ЛАГ фармакотерапии, возможно, также улучшит прогноз для пациентов с легочной гипертензией.
Литература
1. Диагностика и лечение легочной гипертензии. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — № 6.
2. Чазова И.Е., Мартенюк Т.В. Легочная гипертензия. Практика. - М., 2015. - С. 450-467.
3. LeRoy E.C., Black C., Fleischmajer R. et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis // J Rheumatol 1988; 15: 202-5.
4. Mukerjee D., St. George D., Coleiro B. et al. Prevalence and outcome in systemic sclerosis associated pulmonary arterial hypertension: application of a registry approach // Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088-93.
5. MacGregor A.J., Canavan R., Knight C. et al. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis: risk factors for progression and consequences for survival // Rheumatology (Oxford) 2007; 40: 453-9.
6. Steen V., Medsger T.A. Jr. Predictors of isolated pulmonary hypertension in patients with systemic sclerosis and limited cutaneous involvement // Arthritis Rheum 2003; 48: 516-22.
Clinical case of pulmonary hypertension in patients with systemic scleroderma
N.K. Zaigrova, O.M. Uryasev, V.Y. Garmash
Ryazan State University by I. P. Pavlov
The article provides a clinical case of pulmonary hypertension in patients with systemic scleroderma, the treatment of which has been specific for pulmonary arterial hypertension therapy.
Keywords: pulmonary hypertension, systemic scleroderma.
