CC BY
11
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
Клинический случай лечения парапротезной серомы после экстраанатомического подмышечно-бедренного шунтирования у пациента с мультифокальным атеросклерозом
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Вронский Алексей Сергеевич -врач - сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения № 2, ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России; аспирант ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (Пермь, Российская Федерация) E-mail: ASVronskiy@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-0465-8964
Ключевые слова:
парапротезная серома; подмышечно-бедренное шунтирование; аллопротезирование
Марченко А.В.1, 2, Вронский А.С.1, 2, Мялюк П.А.1, Карасов И.А.2, Синельников Ю.С.1, 2
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 614000, г. Пермь, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 614000, г. Пермь, Российская Федерация
Парапротезная серома - редкое осложнение при использовании сосудистых аллопротезов, встречающееся преимущественно после экстраанатомических шунтирований: скопление стерильной серозной жидкости вокруг трансплантата. Подобная перипротезная реакция требует лечения, так как инфицирование может привести к ангиогенному сепсису. В статье приводится клинический случай успешного лечения пациента с парапротезной серомой после подмышечно-бедренного шунтирования. Комбинированная терапия и интенсивное наблюдение позволили ликвидировать серому без хирургического вмешательства.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Марченко А.В., Вронский А.С., Мялюк П.А., Карасов И.А., Синельников Ю.С. Клинический случай лечения парапротезной серомы после экстраанатомического подмышечно-бедренного шунтирования у пациента с мультифокальным атеросклерозом // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 134-139. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-134-139 Статья поступила в редакцию 23.11.2021. Принята в печать 12.05.2022.
Perigraft seroma after axillo-femoral bypass: a clinical case
OORRESPONDENCE
Alexei S. Vronskiy - Cardiovascular Surgeon of the Cardiac Surgery Department # 2, Federal Centre of Cardiovacular Surgery named after S.G. Sukhanov of the Ministry of Healthof the Russian Federation; Graduate Student, Perm State Medical University named after Academirian E.A. Wagner of the Ministry of Health of the Russian Federation (Perm, Russian Federation) E-mail: ASVronskiy@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-0465-8964
Marchenko A.V.1 2, Vronskiy A.S.1' 2, Myalyuk P.A.1, Karasov I.A.2, Sinelnikov Yu.S.1' 2
1 Federal Centre of Cardiovacular Surgery named after S.G. Sukhanov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 614000, Perm, Russian Federation
2 Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner of the Ministry of Health of the Russian Federation, 614000, Perm, Russian Federation
Perigraft seroma is a very rare complication following vascular operations, exceptionally extra-anatomic bypass. It defines as sterile fluide around artificial graft with no signs of inflammation. Potentially perigraft seroma can lead to graft infection. Here we are reporting a clinical case of a patient after axillo-femoral bypass successfully treated by combination of antibiotics, dexamethazone and clemastine.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Marchenko A.V., Vronskiy A.S., Myalyuk P.A., Karasov I.A., Sinelnikov Yu.S. Perigraft seroma after axillo-fem-oral bypass: a clinical case. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (2): 134-9. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-134-139 (in Russian) Received 23.11.2021. Accepted 12.05.2022.
Keywords:
perigraft seroma; axillo-femoral bypass; artificial vascular graft
На сегодняшний день существуют различные варианты лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, включающие как открытые, так и эндоваскулярные технологии [1, 2]. Экстраанатомическое шунтирование остается эффективной и безопасной альтернативной методикой реваскуляризации нижних конечностей в случаях, когда противопоказаны различные варианты аортобедренного и аортоподколенного шунтирования [3].
Парапротезная серома - редкое осложнение, возникающее после имплантации сосудистого протеза. При этом состоянии определяется скопление стерильной прозрачной жидкости. Клинически парапротезная серома может проявляться в виде мягкого пальпируемого безболезненного образования [4, 5]. Описаны случаи возникновения подобного состояния через более 15 лет после оперативного вмешательства [6]. Среди пациентов, подвергшихся экстраанатомическому шунтированию, серома встречается в ~4% случаев. Часто развитие серомы является показанием к решунтированию. Рекомендации по ведению пациентов с данным осложнением не разработаны, несмотря на длительную историю изучения проблемы. В связи с этим методы диагностики, тактика лечения и показания к повторной операции определяются преимущественно индивидуально в каждом конкретном случае.
Представляем клинический случай успешного консервативного лечения пациента с развившейся парапротезной серомой после подмышечно-бедренного шунтирования.
Клинический случай
Пациент М., 65 лет, поступил в ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (Пермь) для выполнения реконструктивной операции по поводу хронической артериальной недостаточности (ХАН) 11Б степени слева. 08.09.2020 пациенту был выполнено коронарное шунтирование х3: аорта - ветвь тупого края (ВТК), аорта - задняя межжелудочковая артерия (ЗМЖА), левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) - передняя нисходящая артерия (ПНА) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 16-е сутки. Вто-
рым этапом 20.02.2021 была выполнена каротид-ная эндартерэктомия справа по поводу асимптом-ного стеноза внутренней сонной артерии (75%). Выписан на 10-е сутки без неврологического дефицита. Третьим этапом пациенту было запланировано хирургическое лечение ХАН 11Б справа.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии-ангиографии брюшной аорты и артерий нижних конечностей: выраженный кальциноз аорты, стеноз нижней брыжеечной артерии. Окклюзия общей подвздошной артерии слева, стеноз правой наружной подвздошной артерии 50%. Стеноз левой наружной подвздошной артерии (НПА) 70%. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии (ПБА) 60%. Стеноз тибиоперонеального ствола справа 75% (рис. 1). В связи с выраженным кальцинозом аорты и спаечным процессом, вызванным предыдущим вмешательством на органах брюшной полости (субтотальная резекция желудка, 2015), принято решение выполнить реваскуляриза-цию методом экстраанатомического подмышечно-бедренного шунтирования.
После дообследования был установлен следующий диагноз.
Основной: атеросклероз, сочетанное поражение. Окклюзия подвздошной артерии слева. Стеноз наружной подвздошной артерии справа 50%. Стеноз левой НПА 70%. Стеноз правой ПБА 5560%. Стеноз правой НПА 50%. Стеноз правой ПБА 55-60%. Стеноз тибиоперонеального ствола справа 75%.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) I70.8: Атеросклероз других артерий.
Осложнение: ХАН 11Б.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Перенесенный 0+ передний инфаркт миокарда от 2000 г. Коронарное шунтирование х3: аорта-ВТК, аорта-ЗМЖА, ЛВГА-ПНА (периферическая форма поражения) от 08.09.2020. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск 4. Цереброваскулярная болезнь. Каротидная эндартерэктомия справа (20.02.2021). Стеноз правой подключичной артерии. Хроническое нарушение мозгового кровообращения I степени. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный, целевой
Рис. 1. Выраженный кальциноз брюшной аорты
Fig. 1. Abdominal aorta calcinosis
Рис. 2. Кондуит в процессе подмышечно-бедренного шунтирования
Fig. 2. Vascular graft during axillo-femoral bypass operation
уровень пикированного гемоглобина <7,5%. Субтотальная резекция желудка по поводу онкологии (2015). Подслизистая диссекция плоскоклеточной папилломы нижней трети пищевода (2019).
02.03.2021 выполнено подмышечно-бедренное шунтирование слева протезом Vascutec № 9. В паху слева выполнен доступ к бифуркации бедренных артерий, к левой подмышечной артерии, по перед-нелатеральной поверхности тела слева выполнены
2 разреза. Между разрезами и доступами создан единый канал. Для профилактики протезной инфекции сосудистый протез обработан раствором рифампицина (рис. 2). Наложен анастомоз по типу «конец-в-бок» между протезом и подмышечной артерией, протез проведен под кожей через разрезы и выведен на бедро. Наложен анастомоз между общей бедренной артерией и протезом по типу «конец-в-бок». После снятия зажимов и введения протамина отмечено падение гемодинамики с переходом в асистолию. Начат непрямой массаж сердца, реанимационные мероприятия. Через 5 мин восстановление сердечной деятельности.
Выполнена чреспищеводная эхокардиография: пульмональная регургитация III степени, острейшая дилатация правого желудочка (ПЖ) до 49 мм, отсутствие кинетики боковых сегментов ПЖ, сегменты межжелудочковой перегородки прогибаются в левый желудочек (ЛЖ) в систолу, значительно снижена продольная функция ПЖ, фракция изменения площади (ФИП) 10%, систолическая экскурсия трикуспидальной аннулярной плоскости (TAPSE)
3 мм, трикуспидальная регургитация III степени. Эхокардиографические (ЭхоКГ) критерии выраженной легочной гипертензии (систолическое давление 75 мм рт.ст.). Зоны асинергии ЛЖ соответствовали таковым до операции (акинез апикальных сегментов, гипокинез передних, боковых и нижних базальных и медиальных сегментов). Фракция выброса ЛЖ 38%.
Состояние расценено как легочный криз, аллергическая реакция на протамин. Проведены лечебные мероприятия. Через 30 мин выполнена повторная ЭхоКГ: диаметр ПЖ значительно уменьшился (до 28 мм), ФИП 40%, TAPSE 18 мм, трикуспидальная регургитация 1, пульмональная регургитация 1. Снизилось давление в легочной артерии (систолическое давление 51 мм рт.ст.).
После стабилизации состояния выполнено ушивание ран. Пациент транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Экстуби-рован через 10 ч после начала искусственной вентиляции легких, переведен из реанимации в палату с индивидуальным постом наблюдения на 2-е сутки, а на 3-и сутки удалены дренажи.
Послеоперационный период протекал штатно, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. На 11-е сутки обнаружилось расхожде-
ние краев кожи послеоперационной раны размером 1 см на боковой поверхности грудной клетки слева (кожный разрез для проведения протеза) с умеренным количеством прозрачного серозного отделяемого. Края раны были гиперемированы, взят посев для бактериологического исследования, образцы жидкости отправлены на микроскопическое исследование. После консультации клинического фармаколога для профилактики инфекции протеза назначена антибактериальная терапия: комбинация оксазолидинона и фторхинолона в объеме линезолид 600 мг 2 раза внутривенно в комбинации с моксифлоксацином 400 мг 1 раз внутривенно.
Показатели лабораторных исследований были в норме: по общему анализу крови - лейкоциты 6,5х109, сдвига влево не наблюдалось. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в пределах допустимых значений (5-20 в динамике), прокальцитонин и С-реактивный белок (СРБ) были отрицательны.
Бактериологические посевы отделяемого, взятые на 11-е и 15-е сутки после операции, не выявили роста микрофлоры. При микроскопическом исследовании - транссудат. После центрифугирования - прозрачная жидкость, в осадке - кровянистый сгусток. Нативный препарат - лейкоциты 80-90 в поле зрения (п/з), эритроциты - 20-30 в п/з, мезотелиоциты - 6 в п/з, слизь ++. После окрашивания: нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 28%. Биохимический анализ отделяемого: общий белок - 16 г/л, глюкоза - 3,2 ммоль/л, холестерин - 0,9 ммоль/л.
15.03.2021 выполнена мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки: отмечалось парапротезное скопление жидкости в подмышечной области (рис. 3).
В течение 8 сут после появления серозного отделяемого проводили ежедневные перевязки в сочетании с внутривенной антибиотикотерапией. Клинически не проявлялось никаких признаков инфекции: все дни наблюдения определялась нормотермия, лабораторные исследования в динамике не выявили отклонений от нормы. По ЭхоКГ на 20-е сутки определялась парапротезная сепарация в подмышечной области в 2 мм (рис. 4). На 20-е сутки к терапии с целью снижения количества отделяемого добавлены Н1-гистаминоблокатор и глюкокортикоид: клемастин в дозе 1 мг 1 раз в сутки внутримышечно и дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно.
На фоне коррекции терапии с добавлением к лечению глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов отмечена выраженная положительная динамика, уменьшение количества отделяемого. На 27-й день после операции полностью прекратилось отделение серозной жидкости, диастаза краев раны не наблюдалось. Пациент выписан
Рис. 3. Компьютерная томография после операции
Fig. 3. Computer
tomography
postoperatively
Рис. 4. Эхокардиография на 20-е сутки после операции. Перипротезная сепарация 2 мм
Fig. 4. Echocardiography on 20th postoperative day. Periprosthetic separation 2 mm
на 30-е сутки после операции. При выписке послеоперационная рана в области боковой поверхности нижней трети грудной клетки зажила вторичным натяжением, другие раны зажили первичным натяжением к снятию швов на 10-е сутки после операции. Контрольный осмотр через 7 мес после выписки - отсутствие рецидива перипротезной серомы.
Обсуждение
Перипротезные серомы представляют собой скопление стерильной жидкости вдоль искусственных сосудистых эксплантатов после вмешательств на артериях. Важнейшими отличительными признаками сером являются малоклеточный характер выпота, отрицательные бактериальные посевы (стерильность), нормотермия, а также нормальные значения воспалительных гематологических тестов (лейкоциты, СОЭ, СРБ, прокальцитонин) [3, 4, 6]. Это редкое, но довольно грозное состояние, так как нагноение сером приводит к развитию парапротез-ной инфекции, следствием которой нередко являются тромбозы шунтов, ангиогенный сепсис, потеря конечности, летальный исход.
Первые сообщения о данном осложнении появились в конце 1970-х годов, и с тех пор проблема парапротезных сером становится все актуальнее, поскольку количество имплантируемых искусственных протезов растет [5]. По данным разных авторов, частота встречаемости сером колеблется от 0,4 до 4%. Примечательно, что на данный момент не выявлено достоверных различий по частоте возникновения сером в зависимости от материала протеза [7]. Наиболее подвержены данному процессу экстраанатомические шунты. По данным Е. РавБ и соавт., на начало 1990-х годов 3/4 подобных сером развивались после подмы-шечно-бедренных шунтирований [8].
Патогенез парапротезных сером, по-видимому, связан с недостаточной интеграцией трансплантата в окружающую соединительную ткань. Также рассматривается роль нарушения герметизма сосудистых эксплантатов вкупе с фильтрацией плазмы через стенки графта (что частично подтверждается схожим составом перипротезных жидкостей и плазмы) [9].
Диагностируются парапротезные серомы часто случайно: при контрольных исследованиях про-
ходимости шунта либо при обследовании по поводу сопутствующих патологий. Дискутабельным вопросом остается время, за которое развивается периэксплантатная реакция: наиболее часто осложнение возникает в период от 2 до 5 лет после имплантации протеза, однако описаны случаи развития сером через 1 мес после операции или же, наоборот, через 16 лет после реваскуляризации [10]. В приведенном нами случае перипротезная серома развилась менее чем за 2 нед.
Рекомендации по ведению пациентов с серо-мами на данный момент не разработаны, поэтому, как правило, каждый случай рассматривается индивидуально. Наиболее частым вмешательством при сероме является полное или частичное удаление протеза с решунтированием обязательно из другого материала (например, замена политетрафтор-этиленового графта на дакроновый, и наоборот). Описаны случаи герметизации протеза фибрино-вым клеем после удаления серомы с положительным эффектом [11, 12]. При малейшем подозрении на инфицирование серомы лечение проводится по протоколу для парапротезной инфекции и включает графты с антимикробным покрытием, экстраанатомическое решунтирование и интенсивную антибиотикотерапию.
Нерадикальное лечение (рентгенотерапия, пункции, введение склерозантов), как правило, рассматривается при интактных анастомозах и отсутствии сформировавшихся кист или у пациентов высокого и крайне высокого риска [6]. Р.А. Абдулгасанов и соавт. описывают несколько случаев эффективной рентгенотерапии перипро-тезных сером [5]. Исключительно медикаментозная терапия сером периграфта не пользуется популярностью, большинство авторов все же предпочитают активную хирургическую тактику.
Заключение
Приведенный нами случай показывает, что консервативная терапия парапротезных сером, включающая антибактериальные препараты, а также антигистаминные и глюкокортикоидные средства, регулярные перевязки, эффективна и безопасна при отсутствии абсолютных показаний к хирургическому вмешательству.
Литература
1. Гавриленко А.В. и др. Хирургическое лечение больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошного сегмента в сочетании с поражением дистального русла // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. Т. 18, № 3. С. 101-105.
2. Глушков Н.И. и др. Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 1 (23). С. 62-68.
3. Суковатых Б.С. и др. Сравнительная эффективность синтетического и биологического протезов в подмышечно-бедренной позиции при лечении критической ишемии нижних конечностей // Вестник национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. 2017. Т. 12, № 1. С. 32-36.
4. Bissacco D. et al. Perigraft seroma after extra-anatomic bypass: case series and review of the literature // Ann. Vasc. Surg. 2017. Vol. 44. P. 451-458.
5. Абдулгасанов Р.А. и др. Перипротезная (периэксплан-татная) реакция после реконструкции аорты и артерий (клиника, диагностика и лечение) // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017. Т. 6, № 2. С. 103109.
6. Fukunaga N. et al. Sixteen-year previously implanted perigraft seroma // Indian J. Surg. 2013. Vol. 75, N 2. P. 151.
7. Babu A. et al. Perigraft seroma presenting as discharging sinus and spontaneous exteriorization of vascular graft - a rare entity following vascular repair with PTFE graft // J. Clin. Diagn. Res. (JCDR). 2015. Vol. 9, N 9. P. PD15-PD16.
8. Paes E. et al. Complications in the healing process artificial vascular grafts // The Prostetic Substitution of Blood Vessels. München, 1991. P. 187-193.
9. Суковатых Б.С. и др. Выбор протеза при подмышечно-бедренном шунтировании у больных с высоким риском и многоуровневым поражением артерий нижних конечностей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2015. Т. 174, № 4. С. 34-38.
10. Bissacco D. et al. Giant perigraft seroma after axillo-bifemoral bypass for Leriche's syndrome: a case report // Ann. Vasc. Dis. 2016. Vol. 9, N 3. P. 252-254.
11. Zanow J. et al. Treatment of perigraft seroma in expanded polytetrafluoroethylene grafts by sequential fibrin sealing of the outer graft surface // Ann. Vasc. Surg. 2010. Vol. 24, N 8. P. 1005-1014.
12. Yamauchi T. et al. Mediastinal perigraft seroma after repair of type a dissection with a polyester graft // Ann. Vasc. Dis. 2017. Vol. 10, N 1. P. 51-53.
References
1. Gavrilenko A.V., et al. Surgical treatment of patients with atherosclerotic occlusion of the aortoiliac segment in combination with damage to the distal bed. Angiologiya i sosudistaya kh-irurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2012; 18 (3): 101-5. (in Russian)
2. Glushkov N.I., et al. The choice of revascularization method in patients with multilevel lesions of the arteries of the lower extremities. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2019; 7 [1 (23)]: 62-8. (in Russian)
3. Sukovatykh B.S., et al. Comparative effectiveness of synthetic and biological prostheses in the axillary-femoral position in the treatment of critical lower limb ischemia. Vest-nik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra imeni N.I. Pirogova [Bulletin of the National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov]. 2017; 12 (1): 32-6. (in Russian)
4. Bissacco D., et al. Perigraft seroma after extra-anatomic bypass: case series and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2017; 44: 451-8.
5. Abdulgasanov R.A., et al. Periprosthetic (periexplant) reaction after reconstruction of the aorta and arteries (clinical picture, diagnosis and treatment). Kompleksnye problemy serdech-no-sosudistykh zabolevaniy [Complex Problems of Cardiovascular Diseases]. 2017; 6 (2): 103-9. (in Russian)
6. Fukunaga N., et al. Sixteen-year previously implanted perigraft seroma. Indian J Surg. 2013; 75 (2): 151.
7. Babu A., et al. Perigraft seroma presenting as discharging sinus and spontaneous exteriorization of vascular graft - a rare entity following vascular repair with PTFE graft. J Clin Diagn Res (JCDR). 2015; 9 (9): PD15-6.
8. Paes E., et al. Complications in the healing process artificial vascular grafts. In: The Prostetic Substitution of Blood Vessels. München, 1991: 187-93.
9. Sukovatykh B.S., et al. The choice of a prosthesis for axillary-femoral bypass surgery in patients with high risk and multilevel lesions of the arteries of the lower extremities. Vest-nik khirurgii imeni I.I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 2015; 174 (4): 34-8. (in Russian)
10. Bissacco D., et al. Giant perigraft seroma after axillobi-femoral bypass for Leriche's syndrome: a case report. Ann Vasc Dis. 2016; 9 (3): 252-4.
11. Zanow J., et al. Treatment of perigraft seroma in expanded polytetrafluoroethylene grafts by sequential fibrin sealing of the outer graft surface. Ann Vasc Surg. 2010; 24 (8): 1005-14.
12. Yamauchi T., et al. Mediastinal perigraft seroma after repair of type a dissection with a polyester graft. Ann Vasc Dis. 2017; 10 (1): 51-3.
