CC BY
54
Садыкова Д.И. 1, Сабирова Д.Р. 1, Фирсова Н.Н. 2, Кустова Н.В. 1, Нурмеев И.Н. 2, Пигалова С.А.2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У РЕБЕНКА
1 Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 2 Детская республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения Республики Татарстан
Sadykova D.I. 1, Sabirova D.R. 1, Firsova N.N. 2, Kustova N.V. 1, Nurmeev I.N. 2, Pigalova S.A. 2
CLINICAL CASE: CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION IN A CHILD
1 Kazan state medical Academy - Russian medical Academy of continuing professional education
the Ministry of health Russian Federation, 2 Children's Republican clinical hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan
РЕЗЮМЕ
В статье рассмотрено редкое клиническое наблюдение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ) у ребенка. Данный клинический случай демонстрирует сложность выявления ХТЭЛГ и маскирование её под внебольничную пневмонию. В диагностике ведущими методами были эхокар-диография сердца и рентгенконтрастная томография (РКТ) грудной клетки. Была установлена этиология заболевания. Использование в лечении антикоагулянтов позволило добиться положительной динамики: на повторной РКТ грудной клетки визуализация тромбов шириной не более 1 мм, по данным эхокар-диографии отмечается снижение давления в легочной артерии.
Ключевые слова: тромбоэмболия, легочная гипертензия, дети
SUMMARY
The article deals with a rare clinical case of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in children. This case demonstrates the difficulty of identifying of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and masking it under the community-acquired pneumonia. In the diagnosis of the leading methods were echocardiography of the heart and radiopaque tomography of the chest. Etiology of the disease has been established. The use of anticoagulants in the treatment led to positive dynamics: to re radiopaque tomography of the chest imaging of blood clots is not more than 1 mm, decrease in pulmonary artery pressure.
Key words: thromboembolism, pulmonary hypertension, children
Сведения об авторах:
Садыкова Динара Ильгизаровна Заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д.м.н., 8-843-236-20-84, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36; Head of the Department of Pediatrics with a course polyclinic Pediatrics Kazan state medical Academy - Russian medical Academy of continuing professional education the Ministry of health Russian Federation, MD, 420012, Kazan, Butlerova st., 36
Сабирова Дина Рашидовна К.м.н., ассистент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 8-843-236-20-84, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36; PhD, assistant of the Department of Pediatrics with a course polyclinic Pediatrics Kazan state medical Academy - Russian medical Academy of continuing professional education the Ministry of health Russian Federation, MD, 420012, Kazan, Butlerova st., 36
Нурмеев Ильдар Наилевич Профессор, д.м.н., врач - сердечно-сосудистый хирург, 8-843-237-30-10, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт,140; Professor, MD, physician - cardiovascular surgeon, Kazan, Orenburg tract, 140
Пигалова Светлана Александровна Д.м.н., врач-рентгенолог, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт,140; MD, radiologist, 420138, Kazan, Orenburg tract, 140
Фирсова Наталия Николаевна Заведующая кардиологическим отделением ДРКБ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт,140; Head of cardiology Department of the children's Republican clinical hospital, 420138, Kazan, Orenburg tract, 140
Автор, ответственный за связь с редакцией: Кустова Наталья Валентиновна Аспирантка кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии КГМА - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, knatalia-16@mail.ru, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36; Graduate student of the Department of Pediatrics with a course polyclinic Pediatrics Kazan state medical Academy - Russian medical Academy of continuing professional education the Ministry of health Russian Federation, 420012, Kazan, Butlerova st., 36
И vbsergienko@yandex.ru
Для цитирования: Садыкова Д.И., Сабирова Д.Р., Фирсова Н.Н. и соавт. Клинический случай: хроническая тромбоэмболиче-ская легочная гипертензия у ребенка. Евразийский кардиологический журнал. 2017 Февр. 25; 1: 57-60
^ vbsergienko@yandex.ru
For citation: Sadykova D.I., Sabirova D.R., Firsova N.N. et al. Clinical case: chronic thromboembolic pulmonary hypertension in a child. Eurasian heart journal. 2017 Feb 25; 1: 57-60 [in Russian]
Проблема «трудного диагноза» активно обсуждается в педиатрической литературе, поскольку каждый случай неординарного течения редких заболеваний не только обогащает клинический опыт, но и приближает нас к принципу персонификации в медицине. Одной из тяжелых патологий является хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом) различного калибра, приводящее к резкому снижению кровотока в лёгких, в результате которого происходит повышение легочного сосудистого сопротивления и возникновение легочной гипертензии, приводящей к прогрессирующей правосердечной недостаточности [1]. Случаи ХТЭЛГ в педиатрической практике наблюдаются нечасто. По данным аутопсии встречаемость хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у детей составляет 0,73-4,2% [2]. Диагностика ХТЭЛГ представляет определенные трудности, так как симптомы и жалобы носят неспецифический характер [3,4]. В связи с редкостью данной патологии приводим собственное клиническое наблюдение.
В феврале 2016 г. в детскую республиканскую клиническую больницу (ДРКБ) г. Казани обратился пациент Б., 16 лет, с жалобами на одышку в покое и при минимальной нагрузке, слабость, частый сухой кашель.
Из анамнеза жизни известно, что ребёнок от 2-й беременности, 1-ых родов на сроке 39 недель, масса при рождении 3760г, закричал сразу. Из перенесенных раннее заболеваний обращает на себя внимание возникшее в феврале 2008 г. спонтанное внутримозговое кровоизлияние в левой теменно-височной области (разрыв аневризмы головного мозга).
Представляет интерес анамнез заболевания. В ноябре 2015 г. у пациента появились жалобы на кашель, фебрильную температуру до 38,5°С. Лечился амбулаторно. В общем анализе крови (ОАК) - повышение СОЭ до 45 мм/час, лейкоциты и лейко-формула в норме. В динамике лихорадка купирована, кашель стал редким, в ОАК сохранялось ускорение СОЭ до 30 мм/час. С января 2016 г. появились жалобы на боли в груди, одышку при физической нагрузке, был направлен на стационарное лечение, где лечился с диагнозом «Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония». По данным рентгенографии органов грудной клетки было обнаружено выбухание ствола легочной артерии. В связи с этим была проведена эхокардиография (ЭХО-КГ), где выявлены дефект межпредсердной перегородки, дилатация правых отделов сердца. Лечащим врачом была рекомендована консультация кардиолога. После выписки у ребенка сохранялись жалобы на одышку, боли в грудной клетке. В конце февраля 2016 пациент обратился в поликлинику №2 ДРКБ к кардиологу, выполнена ЭХО-КГ, при проведении которой обнаружена высокая легочная гипертензия (ЛГ), дилатация правых отделов сердца.
На момент поступления при общем осмотре пациента отмечено тяжелое состояние за счет недостаточности кровообращения. Одышка смешанного характера в покое, усили-
I 58 I-
вающаяся при минимальной физической нагрузке. Частый, непродуктивный кашель. Не температурит. Самочувствие нарушено: слабость, утомляемость. Положение активное. Пульс: 102 ударов в мин. ЧДД 28 в мин. АД 114/72 мм рт. ст. Сатурация кислорода 90%. Кожные покровы чистые, бледные, легкий акроцианоз, отмечается расширение вен на задней поверхности голени. Повышена потливость, проливной холодный пот, особенно во время ночного сна. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, умеренная тахикардия в покое. Акцент 2 тона над легочной артерией выражен минимально. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, пальпируется из-под края реберной дуги на 1 см. Диурез достаточный.
По экстренным показаниям выполнена спиральная РКТ органов грудной полости - выявлен тромбоз легочных артерий (объем поражения больше справа), признаки легочной гипер-тензии (рис. 1). Консультирован кардиохирургом - показаний для оперативного лечения, тромболизиса нет. С 29.02.16 г. начата антикоагулянтная терапия гепарином в виде круглосуточного титрования. С целью выявления тромбоза других локализаций была выполнена РКТ брюшной полости (рис. 2) и проведено УЗИ вен нижних конечностей.
Рисунок 1. РКТ органов грудной полости
Рисунок 2. РКТ брюшной полости
■ 9 ft
I ЭФФЕКТИВНОСТЬ-
я 1 снижение риска
инсульта/ ^
системных
| тромбоэмболий
1 по сравнению
| с варфарином2
БЕЗОПАСНОСТЬ -
меньше
L ^ риск
больших А
^^^ кровотечений
по сравнению
с варфарином2
Профилактика инсульта/системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий
ЭЛИКВИС® ОБЪЕДИНЯЕТ ОБА ПРЕИМУЩЕСТВА
ЭЛИКВИС®- достоверно снижает риск инсульта/системных тромбоэмболий в сочетании с меньшим риском развития больших кровотечений*
ЭЛИКВИС® - в клинических исследованиях доказал снижение общей смертности*
Торговое название: Эликвис®. МНН: апиксабан. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Состав: одна таблетка содержит 2.5 мг или 5 мг агиксабан. Показания к применению: - профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; - профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца; - лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА. Противопоказания. Гиперчувствительность к любому компоненту препарата. Клинически значимое кровотечение. При состояниях, характеризующихся повышенным риском кровотечений: врожденными или приобретенными нарушениями свертываемости крови; обострениях язвенной болезни желудочно-кишечного тракта; бактериальном эндокардите; тромбоцитопении; тромбоцитопатиях; геморрагическом инсульте в анамнезе; недавно перенесенном оперативном вмешательстве на головном или спинном мозге, а также на органе зрения; при тяжелой неконтролируемой артериальной гипертенэии. Тяжелые нарушения функции печени, заболевания печени, сопровождающиеся нарушениями в системе свертывания крови и клинически значимым риском развития кровотечении. Нарушение функции почек с клиренсом креа-тинина менее 15 мл/мин, а также применение у пациентов, находящихся на диализе. Возраст до 18 лет (данные о применении препарата отсутствуют). Беременность (данные о применении препарата отсутствуют). Период грудного вскармливания (данные о применении препарата отсутствуют). Одновременное применение с препаратами, действие которых может быть связано с развитием серьезных кровотечений. Врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. Побочное действие. Часто: анемия, кровотечения (часто - носовые, желудочно-кишечные, ректальное, кровотечение из десен, гематурия, гиперменорея, кровоизлияния в ткани глазного яблока), гематомы, тошнота. Перечень всех побочных эффектов представлен в полной версии инструкции по медицинскому применению. Способ применения и дозы. Препарат Эликвис® принимают внутрь, независимо от приема пищи. Для пациентов, которые не могут проглотить таблетку целиком, ее можно измельчить и развести (в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре) и незамедлительно принять внутрь. В качестве альтернативы, таблетку можно измельчить и развести в воде или 5% водном растворе декстрозы и незамедлительно ввести полученную суспензию через назогастральный зонд. Лекарственное вещество в измельченных таблетках сохраняет стабильность в воде, водной декстрозе, яблочном соке или пюре до 4 часов. У пациентов с фибрилляцией предсердий: по 5 мг два раза в сутки. У пациентов с фибрилляцией предсердий дозу препарата снижают до 2,5 мг два раза в сутки при наличии сочетания двух или более из следующих характеристик - возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л). У пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава: 2,5 мг 2 раза в сутки (первый прием через 12-24 ч после оперативного вмешательства). У пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, рекомендуемая длительность терапии составляет от 32 до 38 дней, коленного сустава - от 10 до 14 дней. Лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): По 10 мг два раза в сутки в течение 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется индивидуально с учетом соотношения ожидаемой пользы и риска возникновения клинически значимых кровотечений. Профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА): По 2,5 мг два раза в сутки после как минимум б месяцев лечения тромбоза глубоких вен или ТЭЛА. Отпускается по рецепту врача. Срок годности: 3 года. Регистрационное удостоверение: ЛП-002007, ЛП-001475. Подробная информация содержится в инструкции по применению препарата. Перед применением необходимо ознакомиться с полной инструкцией по медицинскому применению препарата. Дата версии: 30.11.2016.
Медицинских работников просят сообщать о любых нежелательных явлениях в службу фармаконадзора компании Пфайзер.
1. Эликвис® (апиксабан). Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения. МЗ РФ, 21.04.2015.2. Granger СВ et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992. * Статистически значимо по сравнению с варфарином.
ООО «Пфайзер». Россия 123112, Москва, Пресненская наб., д.Ю, БЦ «Башня на Набережной» (блок С).
Тел.: +7 495 287 5000; факс: +7 495 287 5300 рр-Еи-ии5-оо55 25.01.2017
Данные проведенного инструментально-лабораторного исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1. Данные инструментально-лабораторного исследования
Показатели Значения
Общий анализ крови Умеренный лейкоцитоз, тромбо-цитопения 90 тыс.; СОЭ 6 мм/ч
Биохимический анализ крови Почечно-печеночные пробы, холестерин - в норме
Кровь на ЫТ-рго-ВЫР 2509,0 пг/мл (уровень повышен в 16 раз)
Коагулограмма ПТИ 50,9 (N 70-120%), МНО 1,44, Д-димер 1665 пг/мл (N 0-799); Фибриноген - 4,70 пг/мл (N 3,4-4,1). Волчаночный антикоагулянт-отрицательно; Антитромбин III в норме
УЗИ вен нижних конечностей Неокклюзирующий тромбоз подколенной вены (ПВК) слева
ЭКГ Синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд. в мин. ЭОС отклонена резко вправо. Полная блокада правой пучка Гиса.
Учитывая, что одной из причин развития ХТЭЛГ является патология свертывающей системы, ребенок был консультирован гематологом. В результате дообследования была выявлена генетическая патология интегрина А2, повышение уровня гомоцистеина до 16,3 мкмоль/л (N 5-12).
Таким образом, пациенту был выставлен клинический диагноз «Первичная тромбофилия, обусловленная патологией интегрина А2, повышением уровня гомоцистеина. Тромбоз нижней полой вены, подвздошных вен с обеих сторон, глубоких вен нижних конечностей (ПКВ слева). Хроническая тромбоэмболия легочной артерии. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Недостаточность кровообращения II ст.».
Пациенту была назначена терапия прямыми антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин), с последующим переходом на непрямые антикоагулянты: варфарин (целевой уровень МНО - 2-3). В настоящее время получает варфарин 6,875 г (2 и 3/4 таблетки). Уровень МНО 2,44. На фоне лечения отмечается улучшение самочувствия, одышка возникает только при физической нагрузке, отсутствуют кашель и боль в области сердца. По данным инструментальных методов исследования также наблюдается положительная динамика: при допплерографии нижней полой вены, подвздошных вен эхографических данных за тромбоз системы нижней полой вены (НПВ) не выявлено. Для более убедительной визуализации проведена спиральная РКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием: на момент исследования признаки тромбоза НПВ и подвздошных вен не определяются. При проведении контрольной спиральной РКТ органов грудной полости отмечено значительное улучшение: визуализируется неравномерное контрастирование просвета сегментарных лёгочных артерий (вероятно тромбы шириной не более 1 мм). Данные ЭХО-КГ в динамике также свидетельствуют о положительном эффекте, хотя уровень систолического давления в легочной артерии остается на значительном уровне (табл. 2).
Таблица 2. Положительная динамика ЭХО-КГ
Показатель До терапии После терапии
Правое предсердие Î Î
Правый желудочек, мм 28 28
Степень регургитации трикуспидального клапана 1-2 степени 1 степени
Систолическое давление в легочной артерии, тт Нд 86 67
Ствол легочной артерии, мм 38 34
Градиент регургитации на клапане легочной артерии, мм рт. ст. 45 20
Фиброзное кольцо трикуспидального клапана, мм 35 34
Таким образом, ранняя диагностика остается проблемой при хронической тромбоэмболической легочной гипертен-зии. В среднем проходит 14 месяцев между появлением симптомов и постановкой диагноза (4 месяца у нашего пациента). У любого пациента с необъяснимой легочной гипертензией необходимо исключить хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию. Лечение ХТЭЛГ в педиатрической практике ограниченно выбором лекарственных средств, разрешенных к применению у детей и имеющих доказательную базу. Единственным препаратом выбора на сегодняшний день является варфарин. Также при необходимости оперативного лечения, решение о его проведении должен принимать консилиум специалистов экспертного хирургического центра.
Статья была представлена в виде постерного доклада на IV Всероссийском конгрессе по лёгочной гипертензии 15-16 декабря 2016 г. Докладчик: Кустова Н.В.
Присуждено 3 место за лучший постерный доклад. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хро-
нической тромбоэмболической легочной гипертензии. Кардиологический вестник. 2016, 4: 3-23. / Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju hronicheskoj trombojembolicheskoj legochnoj gipertenzii. Kardiologicheskij vestnik. 2016,4:3-23. [in Russian]
2. Руководство по легочной гипертензии у детей. (Под ред. Л.А. Бокерия, С.В. Горбачевского, М.А. Школьниковой. Москва, 2013. - 416 с.). / Rukovodstvo po legochnoj gipertenzii u detej. (Pod red. L.A. Bokerija, S.V. Gorbachevskogo, M.A. Shkol'nikovoj. Moskva, 2013. - 416 s.). [in Russian]
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмбо-лических осложнений. Флебология 2010;2(4):1-37. / Rossijskie klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike venoznyh trombojembolicheskih oslozhnenij. Flebologija 2010;2(4):1-37. [in Russian]
4. Wijesuriya S., Chandratreya L., MedfordA.R. Chronic Pulmonary
Emboli and Radiologic Mimics on CT Pulmonary Angiography: A Diagnostic Challenge. Chest 2013;143(5):1460-71.
