CC BY
645
© Насыбуллина РС., Сайфутдинов РР, Камалиев РГ, Бастракова А.Е., Макаримова К.Ш., Амитова М.Т, 2012 УДК 616.127
клинический случай гипертрофической кардиомиопатии
РозА САБиРовнА насыбуллина, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, тел. 8-917-231-15-19
РинатРАфикович САйфутдинов, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, e-mail: [email protected]
Рузаль ГАРАфутдинович КАмАЛиев, врач функциональной диагностики Балтасинской ЦРБ Александра евгеньевна бастракова, врач-интерн кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, тел. 8-987-413-67-23
камилла шамильевна макаримова, врач-интерн кафедры терапии
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
тел. 8-927-417-68-06
мАРинА тАхиРовнА АмитовА, врач-ординатор кафедры терапии
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
тел. 8-937-622-48-24
Реферат. В статье представлен клинический случай больного с диагнозом «гипертрофическая кардиомиопа-тия», установленного на основании результатов клинико-диагностического обследования с рекомендациями дальнейшего лечения на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, ЭхоКС.
CLINICAL CAsE oF HYpERTRopHIC CARDioMYopATHY
r.s. nasibullina, r.r. sayfutdinov, r.g. kamaliyev,
a.e. bastrakova, k.sh. makarimova, m.t. amitova
Abstract. The paper presents the clinical case of a patient with diagnosis «Hypertrophic Cardiomyopathy» based on the clinical and diagnostic testing.
Key words: hypertrophic cardiomyopathy (HCM), asymmetric septal hypertrophy, echo cardioscopy.
Кардиомиопатии по-прежнему остаются одними из наименее изученных кардиологических заболеваний.
Термин «кардиомиопатия», впервые предложенный W. Brigden в 1957 г., долгое время использовался у нас в стране и за рубежом для обозначения первичных заболеваний миокарда неопределенной этиологии. Именно этот принцип был заложен в основу первоначальных классификаций кардиомиопатий.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - одна из основных и наиболее распространенных форм первичных кардиомиопатий. Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в вопросах этиологии, патогенеза, диагностики, клинического течения и прогноза, вариантов лечения заболевания. За этот период только в англоязычных изданиях опубликованы более 1000 крупных научных работ.
Заболевание может проявляться в виде как спорадических, так и наследственных случаев: у половины пациентов может быть выявлен семейный анамнез данного заболевания. Обычно прослеживается аутосомно-доминантный характер наследования.
Зачастую течение заболевания длительное время бывает бессимптомным. Проявления своеобразны, хотя на первый взгляд они складываются из неспецифических проявлений - синдрома стенокардии, явлений сердечной недостаточности, главным образом одышки, нарушений ритма сердца, обмороков или полуобморочных приступов.
Основным методом диагностики ГКМП является ЭхоКГ. Обнаружение у взрослого пациента в любом сегменте левого желудочка утолщения его стенки, превышающего 15 мм, - серьезный повод для подозрения на ГКМП. В большинстве случаев при этом заболевании наблюдается асимметричность изменений миокарда - гипертрофирована преимущественно меж-желудочковая перегородка. На основании этого был предложен критерий - асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (отношение ТМЖП к ЗСЛЖ>1,3), который является патогномоничным признаком гипертрофической кардиомиопатии.
Больной С., 1963 г.р., наблюдается в терапевтическом отделении РКБ № 3 г. Казани с 2007 г. Последнее поступление 12 января 2012 г. в связи с ухудшением общего самочувствия, жалобами на давящие боли в области сердца, без иррадиации, возникающие при физической нагрузке (при ходьбе в гору на расстояние до 100 м, при подъеме по лестнице на 1-2 лестничных пролета), проходящие самостоятельно в покое через 5-7 мин, на одышку, возникающую также при физической нагрузке (при ходьбе в гору на расстояние до 200 м, при подъеме по лестнице на 1-2-й этаж), проходящую в покое через 5 мин, на эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения, на головные боли давящего характера, умеренной интенсивности, сопровождающиеся подъемом АД до 160/110 мм рт.ст., на постоянный шум в ушах.
Считает себя больным с 2004 г., когда впервые при значительных физических нагрузках (ходьбе в быстром
темпе на расстояние до 500 м, физической работе, со-прождающейся подъемом тяжестей, стало появляться чувство жжения за грудиной длительностью до 10 мин, проходившее самостоятельно. По этому поводу никуда не обращался.
В конце февраля 2007 г. внезапно почувствовал резкую слабость, интенсивные боли в области сердца жгучего характера, онемение верхних и нижних конечностей, выраженную одышку. На дом был вызван участковый терапевт. При измерении АД зарегистрированы высокие цифры (220/120 мм рт.ст.). После проведенной антигипертензивной терапии самочувствие улучшилось, боли за грудиной прошли, но продолжала беспокоить одышка при физической нагрузке. Направлен в ЦРБ для обследования. На основании жалоб, объективных данных, данных Эхо^ впервые был запо-
дозрен диагноз «гипертрофическая кардиомиопатия», в связи с чем больной направлен в терапевтическое отделение Р№ № 3. После проведенного обследования и лечения выписан с диагнозом «гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Ишемический синдром по типу стенокардии III ФК ГБ II стадии с поражением сердца (ГЛЖ). ХСН I, ФK II. MK4». С этого времени регулярно 1-2 раза в год проходит стационарное лечение.
В течение 2007 г. регулярно принимал дилтиазем по 180 мг 2 раза в сут, беталок-зок по 25 мг 1 раз в сут. В
2008 г. беталок-зок был заменен на конкор по 5 мг 1 раз в сут, принимал кардиомагнил по 75 мг на ночь. С конца
2009 г. лечится нерегулярно, периодически принимает метопролол по 12,5 мг, пропафенон по 150 мг, тромбо АСС по 75 мг. Инвалид 3-й группы.
Повышение АД стал отмечать около 15 лет назад. Никуда не обращался, ничем не лечился до 2007 г. Mаксимальное АД - 220/120 мм рт.ст. Оптимальное АД - 140/90 мм рт.ст.
В последние полгода отмечает ухудшение самочувствия. Беспокоит постоянный шум в ушах, одышка при обычной ходьбе, участились боли в сердце. При болях возникали эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения.
Анамнез жизни. Перенесенные заболевания: операция по поводу аппендицита около 30 лет назад, правосторонняя рецидивирующая люмбоишалгия, варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II, хронический геморрой, хронический пиелонефрит. Туберкулез, гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает Гемотрансфузии: кровь не переливалась.
Наследственный анамнез: отягощен по артериальной гипертонии (у матери) и по сахарному диабету (у младшего брата). Аллергологический анамнез: без особенностей. Непереносимость нитратов в виде интенсивных головных болей. Вредные привычки: не курит, с 2007 г. не употребляет алкоголь. Служил в армии в войсках ВMФ в течение 3 лет. До 2007 г. участвовал в соревнованиях по татарской борьбе на сабантуях.
Объективные данные. Общий осмотр. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Телосложение нормостеническое. Рост 192 см. Mасса тела 115 кг. ИMТ 31,2 кг/м2. Южные покровы чистые, физиологической окраски, умеренной влажности. Выявляются расширенные подкожные вены на голенях и тыле обеих стоп без трофических нарушений. Ожирение по абдоминальному типу. Отеков нет. При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются.
Система органов дыхания: носовое дыхание свободное. ЧДД 17 в мин. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, высокий, резистентный. Границы относительной тупости сердца: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя - на уровне III ребра. При аускультации тоны сердца ритмичные, периодически перебиваются экстрасистолами. Выслушивается мягкий систолический шум в области верхушки, который проводится в подмышечную впадину по V межреберью до задней подмышечной линии. В IV межреберье по левому краю грудины и во II межреберье справа выслушивается грубый систолический шум, который не проводится на сосуды. ЧСС 80 уд/мин. Пульс с частотой 80 в мин, ритмичный, периодически перебивается экстрасистолами, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. на обеих руках.
Система пищеварения: язык чистый, влажный, миндалины не увеличены. При поверхностной пальпации живот мягкий, выявляется слабая болезненность в эпи-гастрии. Печень пальпируется у края правой реберной дуги на глубоком вдохе. Край печени гладкий, мягкий, острый, безболезненный. Размеры печеночной тупости по Курлову 12*10*9 см. Селезенка не пальпируется. Стул со слов не изменен.
Система мочевыделения: мочеиспускание со слов не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови без патологических изменений за исключением повышенного уровня холестерина (2007 г. - 5,93 ммоль/л, 2009 г. -5,44 ммоль/л, 2012 г. - 7,16 ммоль/л), триглицеридов (2007 г. - 4,52 ммоль/л, 2009 г. - 3,33 ммоль/л, 2012 г. -3,60 ммоль/л), р-липопротеидов (2007 г. - 9,2 г/л,
2009 г. - 6,98 г/л, 2012 г. - 8,14 г/л).
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 64 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС с чертами позиционности. Угол альфа 20°.
Отрицательный несимметричный зубец Т в I, aVL, V5, V6-отведениях. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКС (27.02.2007). КДР - 4,8 (N до 5,4); КСР - 3,2 (N до 4,04); ТЗСЛЖ - 1,12 (N до 1,04); ТМЖП - 1,7 (N до 0,84); ТМЖП/ТЗСЛЖ - 1,51 (N до 1,3); ПЖ - 1,8 (N
до 1,43); ЛП - 3,7 (N до 2,7); просвет корня аорты - 3,6 (N до 2,64). Митральный клапан: движение створок разнонаправленное. Аортальный клапан: раскрытие створок в систолу - 2,3. МГД - 22 мм рт.ст. Трикуспи-дальный клапан: без особенностей. Клапан легочной артерии: без признаков легочной гипертензии.
4-камерная проекция: ПЖ - 7,0*3,6 (N до 6,7*3,6); ПП - 4,1*3,3 (N до 4,2*3,7); ЛЖ - 7,6*4,3 (N до 7,5*4,6); ЛП - 4,8*4,2 (N до 4,3*3,6).
Гемодинамика: фракция изгнания - 62% (N 60-70%), фракция укорочения - 33% (N 26-41%), УОК -67 мл, МОК - 4,958 мл/мин.
ВаКаву Нс^рИа! Ыа СагсИас ТН1
РРБ :2*» 0 06 02 -2012
Р*» 2 10:55:ЗД
[Н]
С61 Р1В0 РВ59 HE:Off . -ТКв.7 НИ.*«
. , ,. _______ “, --
&зУ
>•- ■ ч1.. ~ ч, -
.У*»-.
1 ииг! 2.3*1СП I иР1| 11.90СП 1ИРШ1 1.1|8сп
ЮХб 2.70сп ЮВб 2./9сп 1иРМь 2.29сп
ЕЕ /1«.05% Е5 «13.06%
ИЯ ВаКа5у Н051риа1 ШЯ Саг(Иас 1Н1
♦ ч-
ЕР$:22 Р 06 02-2012
Р* 2 11:В5:*9
[20) 0/21. Осп Г.97 Р100 0ВЬ9
ЕЕ:ОЕЕ Ре:1ом 1151.0 М11.Н
НСЕН
[2&^51апсе] «О 3.26сп
ВаНаэу НоьІрИаІ 10: ГР5:22 0 »6 02 2012
Мі Сагйіас 1НІ Напе: р*-2 11:08:08
Ж.
ч*
Ж* ї
| 201 0/21. Осп С97 Р1ВИ 0ИЬ9 ЕЕ:0ЕЕ Ре¡Цои lls1.Il Hi1.li
НБЕН
[20-0І5Іапсе) »0 З.Шсп
Доплер-КС. Митральный клапан - скорость диастолического потока: пик Е - 84 см/с, пик А - 79 см/с, Е/А=1,06. Трикуспидальный клапан - скорость диастолического потока: пик Е - 50 см/с, пик А - 60 см/с, Е/А=0,83. Аорта: скорость систолического потока - 234 см/с (И 100-170 см/с). Выходной тракт ЛЖ - 210 см/с (И 70-110 см/с). Клапан ЛА: скорость систолического потока - 111 см/с ^ 60-90 см/с).
В выходном тракте ПЖ небольшой диастолический поток. В полостях обоих предсердий систолические потоки. В выходном тракте ЛЖ диастолический поток.
Заключение: асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ с обструкцией выходного тракта. Увеличение полости ЛП. Небольшая митральная и трикуспидаль-ная регургитация. Аортальная недостаточность 1-й степени.
ЭхоКС (06.02.2012) N те же): КДР - 4,9; КСР - 2,8; ТЗСЛЖ - 1,5; ТМЖП - 2,3; ТМЖП/ТЗСЛЖ - 1,54; ПЖ -1,9; ЛП - 4,7; просвет корня аорты - 3,6. Движение МЖП нормальное. Митральный клапан: движение створок разнонаправленное. Аортальный клапан: раскрытие створок в систолу - 2,3. Трикуспидальный клапан: без особенностей.
4-камерная проекция: ПЖ - 7,2*3,3; ПП - 4,2*3,6; ЛЖ - 8,0*4,6; ЛП - 6,0*4,2.
Гемодинамика: фракция изгнания - 74%, фракция укорочения - 43%.
Доплер-КС. Митральный клапан - скорость диастолического потока: пик Е - 56,5 см/с, пик А - 61,7 см/с. Трикуспидальный клапан - скорость диастолического потока: пик Е - 48,3 см/с, пик А - 36,1 см/с. Аорта: скорость систолического потока - 218,7 см/с. Вы-
ходной тракт ЛЖ - 287,1 см/с. Клапан ЛА: скорость систолического потока - 85 см/с.
Комментарий: небольшой систолический поток в полости ЛП, в полости ПП, небольшой диастолический поток в выходном тракте ПЖ, ЛЖ.
Заключение: недостаточность митрального клапана II ст. Увеличение полости ЛП. Переднесистолическое движение створок митрального клапана. Гиперторфия миокарда ЛЖ и МЖП, утолщение базальных отделов МПП до 3,1 см в диастолу Среднесистолическое прикрытие аортального клапана. Высокоскоростной поток в выносящем тракте ЛЖ, диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ по типу замедления релаксации - гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта ЛЖ (пиковый градиент давления ~32,2 мм рт.ст.). Недостаточность аортального клапана 1-11 ст., незначительный аортальный стеноз.
ХМ(10.06.2009). Ритм синусовый, средняя суточная ЧСС 81 уд/мин. Минимальная частота синусового ритма - 59. Максимальная частота синусового ритма - 145. В дневное и ночное время полиморфные желудочковые экстрасистолы - 3677, часто сгруппированные в форме куплетов, эпизоды би-, тригеминии. Нарушения ритма значительно увеличивались при указании на физ. нагрузку. В дневное время зарегистрировано 3 эпизода депрессии сегмента ST - 1,7, горизонтальной формы, продолжительностью до 3 мин, что сопровождалось одышкой и болевыми ощущениями. На всем протяжении отмечалась инверсия и реверсия зубца Т по
1 каналу. Значительно снижена функция разброса (сут. SDNN - 71 мс).
ХМ (17.01.2012). Регистрируются редкие желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. В течение времени наблюдалось удлинение корригированного QT-интервала свыше 450 мс в течение 6 ч 26 мин (32% времени). Депрессия сегмента ST умеренной выраженности. Суммарная длительность смещения ST 27 мин. Суммарный индекс ишемии 4778 (мкВ*мин).
ФЭГДС. Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая. Над кардиальным жомом определяется полиповидное образование на широком основании, размером 1,2*1,0 см, слизистая над ним не изменена. Кардия смыкается. Желудок: просвет увеличен. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров. Слизистая ярко очагово (фундально) гиперемирована. Привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая ее розовая. Постбульбарные отделы без особенностей.
Заключение: полип пищевода. Очаговый поверхностный гастрит. Рекомендовано: биопсия полипа в соответствующих условиях.
УЗИ ОБП (18.01.12). Печень: контуры ровные, границы четкие. Край острый. Структура изоэхогенная, среднезернистая, однородная. Переднезадний размер ПД - 133 мм, ЛД - 67 мм, холедох - 3 мм. Желчный пузырь: 60*27 мм. Стенки гиперэхогенные. Содержимое со взвесью. Конкрементов нет. Поджелудочная железа: контуры ровные, границы четкие. Структура гиперэхогенная, однородная. Головка - 19 мм, тело -13 мм, хвост - 15 мм.
УЗИ почек (18.01.12). Правая почка: контуры ровные, четкие. Размеры 97*43 мм. Структура паренхимы не изменена - 11 мм. ЧЛС: не расширена, с единичными гиперэхогенными включениями до 1-2 мм, без акустической тени. Конкрементов нет. Мочеточник не расширен. Левая почка: контуры ровные, четкие. Размеры 100*45 мм. Структура паренхимы не изменена - 12 мм. ЧЛС: аналогичная, с аналогичными включениями. Конкрементов нет. Мочеточник не расширен.
Клинический диагноз «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз с обструкцией выносящего тракта левого желудочка, асимметричная форма. Ишемический синдром. ГБ II стадии с поражением сердца (ГЛЖ), 3-й группы риска. Частая желудочковая экстрасистолия, аллоритмия с эпизодами би-, триге-минии, короткие пробежки желудочковой тахикардии. Класс 4б по Лауну. ХСН I, ФК II. Гиперлипидемия, тип II Б. Ожирение 1-й степени. Полип пищевода. Поверхностный гастрит».
Лечение. Метопролол по 25 мг 2 раза в сут, про-пафенон по 150 мг 3 раза в сут, пентоксифиллин по 5 мл на 200 мл физ. раствора, аспирин по 125 мг 1 раз в сут вечером.
На фоне проводимой терапии состояние улучшилось. Боли и одышка не беспокоят. Прошли ощущения перебоев в работе сердца. Выписан с улучшением.
Рекомендовано. Исключение тяжелой физической нагрузки. Рациональное лечебное питание (антиатеро-склеротическая диета) и нормализация массы тела. Постоянный прием метопролола по 25 мг 2 раза в сут, пропафенона по 150 мг 3 раза в сут, тромбо АСС по 100 мг на ночь. С учетом повышенного уровня холестерина (7,16 ммоль/л) и триглицеридов (3,6 ммоль/л) прием аторвастатина по 10 мг вечером.
Проведение коронарографии связано с наличием факторов риска ишемической болезни сердца (возраст,
мужской пол, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия).
Учитывая возможный наследственный генез развития гипертрофической кардиомиопатии, эхокардио-скопия проведена родственникам больного.
Брат, 46 лет (нормы те же).
ЭхоКС (06.02.2012). КДР - 4,5; КСР - 2,9; TЗСЛЖ -1,0; TMЖП - 1,0; TMЖП/TЗСЛЖ - 1,0; ПЖ - 1,7; ЛП - 3,3; просвет корня аорты - 3,0. Движение MЖП нормальное. Mитральный клапан: движение створок разнонаправленное. Аортальный клапан: раскрытие створок в систолу - 2,1. Трикуспидальный клапан: без особенностей. 1<лапан легочной артерии: без признаков легочной гипертензии.
4-камерная проекция: ПЖ - 5,7*3,6; ПП - 4,1*3,5; ЛЖ - 7,3*4,3; ЛП - 4,1*3,4.
Гемодинамика: фракция изгнания - 64,1%, фракция укорочения - 34,8%.
Доплер-KC. Mитральный клапан: скорость диастолического потока: пик Е - 49,7 см/с, пик А - 47,6 см/с. Трикуспидальный клапан - скорость диастолического потока: пик Е - 43,2 см/с, пик А - 32,4 см/с. Аорта: скорость систолического потока - 102,5 см/с. Выходной тракт ЛЖ - 71,3 см/с. 1<лапан ЛА: скорость систолического потока - 79,3 см/с.
Комментарий. Небольшой систолический поток в полости ЛП, в полости ПП, небольшой диастолический поток в выходном тракте ПЖ. Пролапс передней створки митрального клапана на 0,3 см.
Заключение. Mитральная и трикуспидальная ре-гургитация I ст., небольшая регургитация на клапане легочной артерии (вариант N). Пролапс передней створки митрального клапана на 0,3 см.
Сын, 22 года.
ЭхоКС (06.02.2012). КДР - 6,2 (N до 4,9); КСР - 3,8 (N до 3,47); TЗСЛЖ - 1,0 (N до 1,05); TMЖП - 1,1 (N до 0,80); TMЖП/TЗСЛЖ - 1,1 (N до 1,3); ПЖ - 2,5 (N до
1,47); ЛП - 4,1 (N до 2,69); просвет корня аорты - 3,6 (N до 2,52). Движение MЖП нормальное. Mитральный клапан: движение створок разнонаправленное. Аортальный клапан: раскрытие створок в систолу - 2,6. Трикуспидальный клапан: без особенностей. 1<лапан легочной артерии: без признаков легочной гипертензии.
4-камерная проекция: ПЖ - 6,9*3,4 (N до 6,7*3,6); ПП - 4,5*3,6 (N до 4,2*3,7); ЛЖ - 9,2*4,7 (N до 7,5*4,6); ЛП - 4,7*3,5 (N до 4,3*3,6).
Гемодинамика: фракция изгнания - 68,9% (N 6070%), фракция укорочения - 39,4% (N 26-41%).
Доплер-KC. Mитральный клапан: скорость диастолического потока: пик Е - 66,3 см/с, пик А - 44,7 см/с. Трикуспидальный клапан - скорость диастолического потока: пик Е - 63,4 см/с, пик А - 40,3 см/с. Аорта: скорость систолического потока - 104,8 см/с (N 100-170 см/с). Выходной тракт ЛЖ - 93,7 см/с (N 70-110 см/с). 1<лапан ЛА: скорость систолического потока - 95,1 см/с (N 60-90 см/с).
Комментарий. Небольшой систолический поток в полости ЛП, в полости ПП, небольшой диастолический поток в выходном тракте ПЖ. Пролапс передней створки митрального клапана на 0,4 см.
Заключение. Mитральная и трикуспидальная регургитация I ст., небольшая регургитация на клапане легочной артерии (вариант N). Пролапс передней створки митрального клапана на 0,4 см. Данных о гипертрофической кардиомиопатии у родственников не выявлено.
Данный клинический случай интересен в плане классического течения гипертрофической кардиомиопатии. Наш пациент полностью соответствует всем критериям для постановки данного диагноза: анамнез заболевания (жалобы на давящие боли в области сердца, без иррадиации, возникающие при физической нагрузке, проходящие самостоятельно в покое через 5-7 мин, на одышку, возникающую также при физической нагрузке, проходящую в покое через 5 мин, на эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения), объективные данные (выслушивается мягкий систолический шум в области верхушки, который проводится в подмышечную впадину по V межреберью до задней подмышечной линии. В IV межреберье по левому краю грудины и во II межребе-рье справа выслушивается грубый систолический шум, который не проводится на сосуды), данные ЭКГ (отрицательный несимметричный зубец Т в I, аУЦ У5, У6-отведениях). Признаки гипертрофии левого желудочка, данные ЭхоКС: недостаточность митрального клапана
II ст. Увеличение полости ЛП. Переднесистолическое движение створок митрального клапана. Гиперторфия миокарда ЛЖ и МЖП, утолщение базальных отделов МПП до 3,1 см в диастолу. Среднесистолическое прикрытие аортального клапана. Высокоскоростной поток в выносящем тракте ЛЖ, диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ по типу замедления релаксации - гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта ЛЖ (пиковый градиент давления ~32,2 мм рт.ст.). Недостаточность аортального клапана М! ст., незначительный аортальный стеноз. Основным критерием постановки ГКМ является отношение ТМЖП к ЗСЛЖ, в норме >1,3. У нашего пациента отношение ТМЖП к ЗСЛЖ составило 1,54.
литература
1. Кардиология / Н.Р Граб, Д.Е. Ньюби; пер. с англ.; под ред. Д.А. Струтынского. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. -704 с.
Kardiologiya / N.R. Grab, D.E. N'yubi; per. s angl.; pod red. D.A. Strutynskogo. - M.: MEDpress-inform, 2006. - 704 s.
2. Окороков, Л.Н. Диагностика болезней внутренних органов. (Диагностика болезней сердца и сосудов) / Л.Н. Окороков. - М.: Мед. лит., 2004. - Т. 8. - 432 с.
Okorokov, L.N. Diagnostika boleznei vnutrennih organov. (Diagnostika boleznei serdca i sosudov) / L.N. Okorokov. - M.: Med. lit., 2004. - T 8. - 432 s.
3. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией / под ред. акад. РАМН В.С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. -С.409-415.
Vnutrennie bolezni s osnovami dokazatel'noi mediciny i klinicheskoi farmakologiei / pod red. akad. RAMN V.S. Moiseeva. - M.: GEOTAR- Media, 2008. - S.409-415.
4. Кардиология: руководство для врачей / под ред. Н.Б. Пере-печ, С.И. Рябова. - СПб.: СпецЛит, 2008. - Т. 2. - С.15-18
Kardiologiya: rukovodstvo dlya vrachei / pod red. N.B. Perepech, S.I. Ryabova. - SPb.: SpecLit, 2008. - T 2. - S.15-18.
5. Мухарлямов, Н.М. Субаортальный стеноз (идиопатический гипертрофический) / Н.М. Мухарлямов, И.Ф. Затушев-ский. - Кишинев: Штиница, 1982. - С.3-171. Muharlyamov, N.M. Subaortal'nyi stenoz (idiopaticheskii gipertroficheskii) / N.M. Muharlyamov, I.F. Zatushevskii. -Kishinev: SHtinica, 1982. - S.3-171.
6. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей / под редакцией Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - Т. 2. -С.220-239.
Bolezni serdca i sosudov: rukovodstvo dlya vrachei / pod redakciei E.I. CHazova. - M.: Medicina, 1992. - T. 2. -S.220-239.
© Сайфутдинов Р.П, Пак Э.В., Барыева Л.Ф., Шарафутдинова РР, 2012 УДК 616.127-005.8
клинический случай удлинения интервала QT
РАфик ГАлимзянович САйфУтдинов, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ Эмилия владимировнА ПАк, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ лилия фАилЕвнА БАРыЕвА, интерн кафедры терапии
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
тел. 8-917-865-52-82, e-mail: [email protected]
ромина рамильевна шарафутдинова, интерн кафедры терапии
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ,
тел. 8-917-891-50-67, e-mail: [email protected]
Реферат. В статье представлены результаты обследования, наблюдения и лечения пациентки с инфарктом миокарда, осложненного в остром периоде нарушением ритма в виде желудочковой тахисистолии на фоне удлиненного QT, развившиеся в результате приема амиодарона и кларитромицина.
Ключевые слова: удлиненный интервал QT, желудочковая тахисистолия, амиодарон, кларитромицин.
CLiNiCAL case огюш of prolongation of interval qt
r.g. saifutdinov, e.v. pak, l.f. barieva, r.r. sharafutdinova
Abstract. The paper presents the results of the survey, monitoring and treatment patients with myocardial infarction, complicated in the acute period with dysrhythmia in the form of ventricular tachysystole due to long QT syndrome developed as a result of taking amiodarone and clarithromycin.
Key words: prolongation of interval QT, ventricular tachysystole, amiodarone, clarithromycin.
Пациентка Г., 70 лет, поступила в РКБ № 3 иррадиирущие в левое плечо, которые не прошли после
07.10.2011 г. с жалобами на общую слабость, приема экстракта валерианы, пустырника и продолжа-
интенсивные сжимающие и жгучие боли за грудиной, лись в течение 6 ч. Больная на скорой медицинской
