Клинический случай гепатоцеллюлярной карциномы в исходе впервые выявленной хронической HDV-инфекции с микст-репликацией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 611.36-006.04(571.56) Т.Т. Бугаева, С.С. Слепцова, Н.Н. Тихонова

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ В ИСХОДЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ HDV-ИНФЕКЦИИ с микст-репликацией

Аннотация. В последние годы гепатоцеллюлярная карцинома становится серьезной проблемой клинической онкологии и гепатологии ввиду прогрессивного увеличения его частоты и трудностей ранней диагностики. Трудности начального этапа диагностики опухолевых поражений печени в первую очередь обусловлены скудной симптоматикой и недостаточной информативностью общеклинических методов исследования.

В данной статье описан клинический случай хронического вирусного гепатита D, приведшего к развитию гепатоцеллюлярной карциномы в молодом возрасте у больного из Республики Саха (Якутия).

Степень тяжести течения гепатоцеллюлярной карциномы вирусной этиологии зависит от активности поражения печеночной ткани вирусами гепатитов, наличия маркеров активной репликации, выраженности признаков декомпенсации функции печени вследствие распространения опухолевого процесса.

Приведенный пример диктует необходимость проведения обязательной диспансеризации лиц с хроническими вирусными гепатитами, как группы риска по развитию цирроза и рака печени.

Целью нашей работы явился клинический обзор случая развития неблагоприятного исхода хронической HDV-инфекции в первичный рак печени у молодого человека.

Ключевые слова: HDV-инфекция, хронический гепатит, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, репликация,а-фетопротеин, первичный рак печени, патологический узел, печеночная энцефалопатия, портальная гипертензия.

T.T. Bugaeva, S.S. Sleptsova, N.N. Tikhonova

Clinicalcaseofhepatocellularcarcinomaresulting from incident chronic hdv-infection with mixed replication

Abstract. In recent years, hepatocellular carcinoma becomes a serious problem in clinical oncology and hepatology due to the progressive increase in its frequency and the difficulties of early diagnosis. The diagnostics of the initial stage of liver lesions is difficult primarily due to the meager symptomatology and lack of informative general clinical methods of research.

This article describes the clinical case of chronic viral hepatitis D, which led to the development of hepatocellular carcinoma in a youngpatient from the Republic of Sakha (Yakutia).

БУГАЕВА Татьяна Тимофеевна - врач инфекционного отделения ГБУ РС(Я) «ЯГКБ», кандидат медицинских наук 677000, г. Якутск, ул. Стадухина, 81 к 5. Моб. тел. 8-914-2361797. E-mail: [email protected].

BUGAEVA Tatiana Timofeevna - MD, Candidate of Medical Sciences, Doctor of Department of Infectious Diseases, GBU RS(Y) "YGKB". 677000, Yakutsk, Stadukhina st. 81, k5. Tel. 8-914-2361797. E-mail: tatim. [email protected]

СЛЕПЦОВА Снежана Спиридоновна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. 677010, г. Якутск, ул. Ойунского, 27. Моб. тел. 8-914-2718770. E-mail: [email protected].

SLEPTSOVA Snezhana Spiridonovna - MD, Doctor of Medical Sciences, Head of Department of Infectious Diseases, phthisiatrics and dermatovenerology of Medical Institute the North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov. 677013, Yakutsk, Ounsky st. 27. Tel. 8-914-2718770. E-mail: [email protected].

ТИХОНОВА Надежда Николаевна - заведующая отделением для лечения больных вирусными гепатитами ГБУ РС(Я) «ЯГКБ». 677000, г. Якутск, ул. Стадухина, 81 к5. Моб. тел. 8-914-2370552. E-mail: [email protected]

TIKHONOVA Nadezhda Nikolaevna - MD, Head of Department for patients with viral hepatitis, GBU RS(Y) "YGKB". 677000, Yakutsk, Stadukhina st. 81, k5. Tel. 8-914-2370552 E-mail: [email protected]

The degree of severity of the course of hepatocellular carcinoma of the viral etiology depends on the activity of hepatic tissue damage by hepatitis viruses, the presence of active replication markers, and the signs of liver function decompensation due to the spread of the tumor process.

This case dictates the need for mandatory examination of people with chronic viral hepatitis, as a risk group for the development of cirrhosis and liver cancer.

Keywords: HDV-infection, chronic hepatitis, cirrhosis, hepatocellular carcinoma, replication, a-fetoprotein, primary liver cancer, pathological nodule, hepatic encephalopathy, portal hypertension.

Введение

Актуальность проблемы парентеральных вирусных гепатитов определена повсеместным распространением хронических форм заболевания, значимой ролью в формировании неблагоприятных осложнений (цирроз и рак) и частой регистрацией среди лиц молодого возраста [10, 11, 13]. Республика Саха (Якутия) является гиперэндемичной территорией Российской Федерации (РФ) по заболеваемости хроническими вирусными гепатитами В, С и D [5, 6]. Также Якутия наряду с Бурятией, Тывой и Тюменской областью входит в число регионов России с максимальными показателями по заболеваемости раком печени, по уровню заболеваемости первичным раком печени среди мужского населения (22,1 %), занимает 5-ю ранговую позицию в мире после Зимбабве (27,9 %) и отдельных провинций стран Юго-Восточной Азии: Южной Кореи (г. Сеул - 46,5 %), Вьетнама (г. Хо-ши-мин - 27,1 %) и Китая (г. Шанхай - 23,3 %), среди женского населения (10,2 %) - 3-ю позицию после Южной Кореи (г. Сеул - 13,2 %) и Зимбабве - (11,6 %). Сопоставление показателей заболеваемости раком печени среди населения РС (Я) и РФ за 2000-2015 гг. выявило превышение этих данных в 4-5 раз по Якутии по сравнению с РФ.

Неспецифические клинико-лабораторные проявленияхронических заболеваний печени вы-зываютопределенные трудности в диагностике рака печени на ранней стадии заболевания, что и обуславливает актуальность данной проблемы.

ТРЕБУЕТСЯ СТРУКТУРНОЕ НАЗВАНИЕ ЧАСТИ РАБОТЫ

Приведем клинический пример тяжелого течения хронического вирусного гепатита В с наслоением HDV-инфекции, приведшей к развитию тяжелого фиброза печени с малигнизацией.

Больной А. (ИБ № 288), 20 лет, студент 2 курса, в 3-летнем возрасте перенес желтушную форму острого вирусного гепатита. В школьные годы к инфекционисту не обращался, противовирусную терапию не получал, самочувствие, со слов, было удовлетворительным. Во время прохождения медицинского осмотра при поступлении в ВУЗ был выявлен HBsAg. На основании дальнейшего обследования (в ИФА наличие HBsAg, анти-HDV, при ФГДС выявлены вари-козно-расширенные вены пищевода I-II степени, УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения паренхимы печени) и стационарного лечения выставлен диагноз: «Хронический вирусный гепатит D в стадии компенсированного цирроза печени», определена 2-я группа инвалидности. Из анамнеза выяснено, что в семье брат и родители страдают хроническим вирусным гепатитом D. В течение года больной не обращался за медицинской помощью, в марте следующего года госпитализирован в инфекционное отделение ЦРБ по поводу обострения заболевания с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита. Через 2 месяца повторно был госпитализирован в ЦРБ по поводу обострения заболевания с появлением распирающих болей в области правого подреберья после физической нагрузки. Со слов больного, в августе был повторный приступ болей в правом подреберье, который снимал приемом обезболивающих препаратов без рекомендации врача. Больной поступил в сентябре в отделение для лечения больных с вирусными гепатитами ЯГКБ с ухудшением состояния в виде нарастания слабости, сонливости, беспокоили боли в животе распирающего характера, одышка, периодически носовые кровотечения, потемнение цвета мочи и потеря массы тела. При поступлении: общее состояние тяжелое, в сознании, адинамичен, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, астенического телосложения, телеангиоэктазии на спине, плечах, выраженная пальмарная эритема, ик-теричность склер. Живот подвздут, печень увеличена в размере, по Курлову: 19,0*15,0*11,0 см, поверхность бугристая, плотной консистенции, размер селезенки 13,0*6,0 см, диурез адекватный, стул регулярный, оформленный. При вирусологическом тестировании выявлены HBsAg,

HBeAg, анти-HDV, а также при проведении ПЦР обнаружены ДНК-HBV и PHK-HDV в высоких титрах. Во время динамического наблюдения отмечено ухудшение самочувствия и клини-ко-лабораторных показателей в виде нарастания анемии (Hb 110-82-68 г/л), тромбоцитопении (тромбоциты 138-124-112*109/л), ускорения СОЭ 20-25-32 мм/ч, гипертрансаминаземии (АЛТ 191-233,4-162,3 ед/л, АСТ 650,2-697,1-741,5 ед/л), при этом уровень АСТ преобладал над уровнем АЛТ, увеличения уровня билирубина за счет прямой фракции (17,9-26,4-28,8 мкмоль/л), нарушения белково-синтетической функции печени (альбумин 30-30-29 г/л), признаков холе-стаза (щелочная фосфатаза 1072-864 ед/л), гипогликемии (сахар крови 3,2-2,05 ммоль/л), снижения протромбинового индекса (60-54 %), выявлено повышение уровня а-фетопротеина 690 МЕ/л. По данным ФГДС, определены варикозно-расширенные вены пищевода II-III степени, в результате УЗИ органов брюшной полости визуализированы множественные очаговые образования размером 60х80 мм по всей поверхности печени на фоне выраженного диффузного изменения паренхимы печени, гепатоспленомегалия. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости, выявлены множественные полиморфные узлы размером 50х60 и 80х90 мм, сливающиеся друг с другом, преимущественно располагались в S5-7-8, накопление контраста неравномерное, сосудистый рисунок хаотичный. В узлах прослеживались разнокалиберные артериальные и венозные сосуды, патологические узлы распространялись на область портальных ворот печени. Внутрипеченочный сегмент нижней полой вены резко сужен, вне-печеночный отдел воротной вены шириной 1,4 см. В воротах печени портальная вена не определялась, имелся дефект контрастирования на уровне деления воротной вены, правая ее ветвь не прослеживалась. Селезенка увеличена, ширина селезеночной вены 1,2 см. Отмечалось смещение магистральных сосудов брюшной полости за счет увеличенной печени. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Имелся выпот в обоих боковых карманах брюшной полости и под капсулой печени. Морфологически подтвержден печеночно-клеточный рак, солидный вариант (рис. 1).

Рис. 1. Опухоль печени представлена опухолевыми гепатоцитами с обильной цитоплазмой, крупными, полиморфными, вакуолизированными ядрами, с наличием анаплазированных многоядерных форм, без

формирования четких структур. Раковые комплексы растут инфильтративно в фиброзной строме с диффузной лимфоидной инфильтрацией. Заключение: гепатоцеллюлярная карционома, IV степень.

Окр. гематоксилин-эозин. Х200

Таким образом, на основании повышения уровня а-фетопротеина, данных инструментального и морфологического исследования у больного диагностирована гепатоцеллюлярная

карцинома, солидный вариант с признаками прорастания и тромбоза воротной вены, ее правой ветви на фоне декомпенсированного цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита D, с микст-репликациейHBV иНОУ портальная гипертензия, ВРВП II-III степени, гепатоспле-номегалия, хроническая печеночная энцефалопатия I-II степени. На 10-й день госпитализации резко ухудшилось состояние больного, появились сильные распирающие боли по всему животу, не снимающиеся ненаркотическими обезболивающими препаратами, открылось пищеводное кровотечение. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, кровотечение из желудочно-кишечного тракта остановить не удалось, наступила смерть больного. При вскрытии выявлен разрыв опухолевых узлов с развитием внутрибрюшного кровотечения.

Данное наблюдение свидетельствует о прогрессирующем течении рака печени при деком-пенсированном циррозе печени в исходе хронического гепатита D, с микст-репликацией HBV и HDV, за короткий период времени. Из анамнеза видно, что в течение года после установления стадии цирроза печени больной не наблюдался, в последующих госпитализациях в ЦРБ не проведен комплекс необходимых лабораторно-инструментальных обследований, соответственно, не была назначена своевременная противовирусная терапия. Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы в данном случае установлен впервые в терминальной стадии заболевания и завершился летальным исходом. В клинической картине на первом плане - признаки декомпенсации цирроза с развитием осложнений, быстропрогрессирующее течение цирроза печени всегда должно настораживать врачей при проведении диспансеризации больных из группы риска развития первичного рака печени.

Многими исследователями установлено, что схожесть клинико-биохимических проявлений первичного рака печени с хроническими прогрессирующими заболеваниями печени вызывает значительные трудности в диагностике рака печени на ранней стадии заболевания [3, 9].

Заключение

Клиническая картина гепатоцеллюлярной карциномы разнообразна: от малосимптомного течения до быстрого прогрессирования патологического процесса. Течение заболевания зависит от этиологии, длительности заболевания печени, от активности печеночного процесса, размеров опухоли, числа опухолевого роста и тяжести предшествующего цирроза печени, а также от наличия осложнений (прорастание в сосуды, тромбоз воротной вены, печеночная энцефалопатия) [7,8].

Полученные данные о высокой инфицированности молодых лиц вирусом гепатита D, а также развитие у них в более раннем возрасте первичного рака печени соотносятся с результатами исследований [1, 2, 12, 14].

Активное диспансерное наблюдение за больными с хроническими вирусными гепатитами с проведением противовирусной терапии будет способствовать снижению частоты формирования первичного рака печени у больных хроническими вирусными гепатитами[4, 5].

Сложившаяся эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам и их исходам в Республике Саха (Якутия) диктует необходимость внедрения в систему организации медицинской помощи новой организационной модели профилактики хронических вирусных гепатитов и первичного рака печени.

Литература

1. Жданов, К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/ В.М. Жданов. - СПб., 2000. - 45 с.

2. Кренчык, Д. Роль дельта-инфекции в развитии хронических гепатитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д. Кренчык. - М., 1990. - 24 с.

3. Мухин, Н.А. Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза печени в исходе хронического гепатита D / Н.А. Мухин, Т.Н. Лопаткина, Д.Т. Абдурахманов // Врач. - 2005. - № 12. - С. 25-28.

4. Павлов, Ч.С. Как оценить и уменьшить риск фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хронической инфекцией вирусами В и С / Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэн-терол., гепатол., колопроктол. - 2007. - Т. 17. - № 5. - С. 16-20.

5. Рахманова, А.Г. Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция / А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев.

- СПб.: ВВМ, 2011. - 164 с.

6. Слепцова, С.С. Парентеральные вирусные гепатиты и их исходы в Республике Саха (Якутия). - М., 2017. - 208 с.

7. Сюткин, B.E. Клинические проявления и особенности течения сочетанной инфекции вирусами гепатита В, С и D / B.E. Сюткин, Т.Н. Лопаткина, И.О. Иванников // Рос. мед. журнал. - 2000. - № 4. -С. 51-53.

8. Хронический вирусный гепатит /под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. - М.: Медицина, 2004. -

C. 383.

9. Шапиро, В^., Карев, В£. Гепатоцеллюлярная карцинома, ассоциированная с вирусом гепатита В.

- М., 2007. - 143 с.

10. Шахгильдян, И.В.Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян,М.И.Михайлов, Г.Г. Онищенко. - М.: ВУНМЦ Минздрава РФ, 2003. - 384 с.

11. Ющук, Н.Д.Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н.Д. Ющук, E.А.Климова, О.О. Знойко и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатолог., колопроктол. - 2010. - Т. 20. -№ 6. - С. 4-60.

12. MoleculartracingoftheglobalhepatitisCvirusepidemicpredictsregionalpatternsofhepatocellularcarcinoma mortality / Y. Tanaka, F. Kurbanov, S. Mano et al. // Gastroenterology. - 2006. - N 130. - P. 703-714.

13. Chronic viral hepatitis and hepatocellular carcinoma / Y. Barazani, J.R. Hiatt, M.J. Tong [et al.] // World J. Surg. - 2007. - Vol. 31. - P. 1245-1250.

14. Role of hepatitis delta virus infection in hepatocellular carcinoma /G. Verme, M.R. Brunetto, F. Oliveri et al. // Dig. Dis. Sci. - 1991. - Vol.36. - P. 1134-1136.

References

1. Zhdanov, K.V. Latentnye formy virusnyh gepatitov V i S u lic molodogo vozrasta: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk / V.M. Zhdanov. - SPb., 2000. - 45 s.

2. Krenchyk, D. Rol' del'ta-infekcii v razvitii hronicheskih gepatitov: avtoref. dis. ... kand. med. nauk /

D. Krenchyk. - M., 1990. - 24 s.

3. Muhin, N.A. Gepatocellyulyarnaya karcinoma na fone cirroza pecheni v iskhode hronicheskogo gepatita D / N.A. Muhin, T.N. Lopatkina, D.T. Abdurahmanov // Vrach. - 2005. - № 12. - S. 25-28.

4. Pavlov, CH.S. Kak ocenit' i umen'shit' risk fibroza, cirroza i gepatocellyulyarnoj karcinomy u pacientov s hronicheskoj infekciej virusami V i S / CH.S. Pavlov, V.T. Ivashkin // Ros. zhurn. gastroehnterol., gepatol., koloproktol. - 2007. - T. 17. - № 5. - S. 16-20.

5. Rahmanova, A.G. Hronicheskie virusnye gepatity i VICH-infekciya / A.G. Rahmanova, A.A. YAkovlev. -SPb.: VVM, 2011. - 164 s.

6. Slepcova, S.S. Parenteral'nye virusnye gepatity i ih iskhody v Respublike Saha (Yakutiya). - M., 2017. - 208 s.

7. Syutkin, V.E. Klinicheskie proyavleniya i osobennosti techeniya sochetannoj infekcii virusami gepatita V, S i D / V.E. Syutkin, T.N. Lopatkina, I.O. Ivannikov // Ros. med. zhurnal. - 2000. - № 4. - S. 51-53.

8. Hronicheskij virusnyj gepatit / pod red. V.V. Serova, Z.G. Aprosinoj. - M.: Medicina, 2004. - S. 383.

9. Shapiro, V.E., Karev, V.E. Gepatocellyulyarnaya karcinoma, associirovannaya s virusom gepatita V. - M., 2007. - 143 s.

10. Shahgil'dyan, I.V. Parenteral'nye virusnye gepatity (ehpidemiologiya, diagnostika, profilaktika) / I.V. Shahgil'dyan, M.I. Mihajlov, G.G. Onishchenko. - M.: VUNMC Minzdrava RF, 2003. - 384 s.

11. Yushchuk, N.D. Protokol diagnostiki i lecheniya bol'nyh virusnymi gepatitami V i S / N.D. Yushchuk,

E.A. Klimova, O.O. Znojko i dr. // Ros. zhurn. gastroehnterol., gepatolog., koloproktol. - 2010. - T. 20. - № 6.

- S. 4-60.

12. Molecular tracing of the global hepatitis C virus epidemic predicts regional patterns of hepatocellular carcinoma mortality / Y. Tanaka, F. Kurbanov, S. Mano et al. // Gastroenterology. - 2006. - N130. - P. 703-714.

13. Chronic viral hepatitis and hepatocellular carcinoma / Y. Barazani, J.R. Hiatt, M.J. Tong [et al.] // World J. Surg. - 2007. - Vol. 31. - P. 1245-1250.

14. Role of hepatitis delta virus infection in hepatocellular carcinoma /G. Verme, M.R. Brunetto, F. Oliveri et al. // Dig. Dis. Sci. - 1991. - Vol.36. - P. 1134-1136.