CC BY
112
С.З. ГАБИТОВ, Р.В. ЮНУСОВ, М.И. МИТРОНИН, Д.М. САДЫКОВА
Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет
Клинический случай гангренозной пиодермии
I Габитов Салават Зарифович
к.м.н., доцент кафедры терапии № 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел./факс (843) 236-21-70, е-таП: [email protected]
Представлены результаты обследования больного с гангренозной пиодермией, безуспешно леченной антибиотиками в течение 4 месяцев в хирургическом отделении. Была заподозрена гангренозная пиодермия и в дальнейшем больной получил лечение, включавшее глюкокортикостероиды и пластическую операцию.
Ключевые слова: гангренозная пиодермия, пластическая операция, преднизолон.
S.Z. GABITOV, R.V. JUNUSOV, M.I. MITRONIN, D.M. SADICOVA
Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University
Клинический случай гангренозной пиодермии
It is presents the results of examination of patients with pyoderma gangrenosum, treatment failure with antibiotics for 4 months in the surgical department. It was suspected pyoderma gangrenosum and further patient received treatment including steroids and cosmetic surgery.
Keywords; pyoderma gangrenosum, plastic surgery, prednisolone.
Язвенно-некротическое воспаление кожи может встречаться в клинической практике врачей различных профессий — дерматолога, терапевта или хирурга. Причинами воспаления и некроза кожи могут быть окклюзия артерий или вен, инфекция кожи (бактериальная, грибковая), онкологическое поражение кожи или гангренозная пиодермия (ГП). ГП относится к редким заболеваниям, которая была впервые описана в 1930 году Brunsting в клинике Mayo [1]. Патогенез заболевания связан с гиперреактивностью нейтрофилов, найдено увеличение содержания в этих клетках интерлейкинов 8 [2] и интерлейки-нов16 [3, 4].
Часто клиническая картина начинается с появления стерильной пустулы кожи после предшествующей легкой травмы, которая, увеличиваясь, изъязвляется, покрывается гнойными выделениями. Кожа, граничащая с язвой, обретает фиолетовую окраску, и сама язва отличается резкой болезненностью. В начальных стадиях характерно наличие скопления нейтро-филов с образованием микроабсцессов, периваскулярных инфильтраций лимфоцитами, приводящих к развитию некроза тканей кожи. Чаще поражается кожа голеней, туловища, также
могут вовлекаться слизистые. Отмечена тенденция поражения кожи, богатой подкожной жировой клетчаткой. В 50% случаев ГП сочетается с системными заболеваниями (неспецифический язвенный колит, болезнь Crohn, РА, антифосфолипидный синдром, системный васкулит, гаммапатии) [5]. Диагноз ГП ставится методом исключения в первую очередь инфекции и онкологической патологии кожи. В 30% случаев заболевание протекает неблагоприятно, несмотря на интенсивное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками [6], часто имеет место присоединение инфекции на раневую поверхность, что в еще большей степени затрудняет диагностику и лечение язвеннонекротического поражения кожи .
Представляется случай некротической пиодермии тяжелой степени. Больной 36 лет заболел в декабре 2007 года. На кожной поверхности в пупочной области появилась пустула, которую больной вскрыл. После повреждения кожа воспалилась до размера в лесной орех. В области живота в подкожной жировой клетчатке появились плотные болезненные образования размером 2-3 см. Повысилась температура до 380С, слабость. В течение нескольких дней кожа над плотными подкожными
образованиями стала краснеть и приобретать синюшный оттенок, изъязвляться с гнойными выделениями на поверхности и покрываться плотной корочкой.
Больной был госпитализирован в хирургическое отделение городской больницы с диагнозом рожистое воспаление кожи, где его активно лечили антибиотиками без положительного эффекта. После назначения гентамицина развился эпизод острой почечной недостаточности, провели гемодиализ. Некротические образования увеличились в количестве и размерах, покрылись струпьями. Присоединились рвота, тошнота, нарастающая слабость, сохранялся субфебрилитет, больной потерял в весе до 80 кг в течение 2-3 месяцев. Исходный вес больного до заболевания составлял 250 кг. Многократно из язвенных выделений высевалась синегнойная полочка, устойчивая к антибиотикам (тиенам, цефалоспорины III поколения). Лечение в стационарах продолжалось в течение 4 месяцев без особого результата. По настойчивой просьбе больной был выписан из стационара.
При осмотре на дому в июне 2008 года тяжесть состояния больного определялась наличием множественных некроти-зирующих язв кожи живота, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, высоким АД (180/110 мм рт. ст.) Была заподозрена некротизирующая пиодермия, рекомендована госпитализация, от которой больной отказался. По его настоянию была начата терапия в домашних условиях. Проводилось лечение предни-золоном в дозе 60 мг/сутки, под прикрытием омепразола 1 капсула в сутки, ирбесартаном 180 мг в сутки, бисопрололом 5 мг в сутки, гепарином по 5000 ед. п/к 2 р./сут., обработка раневых поверхностей антисептиками. На 3-й день лечения прекратилась рвота, нормализовалась температура, стали подсыхать струпья некроза кожи, прекратилось распространение зоны поражения кожи, стали исчезать подкожные уплотнения, появился аппетит. АД снизилось до 120/80 мм рт. ст., пульс 70-80 уд. в минуту. Состояние больного через месяц стало удовлетворительным, нормализовался гемоглобин крови, уменьшилась СОЭ с 40 мм/час до 18 мм/час. Больному вновь было рекомендована госпитализация в специализированную клинику для проведения пластической операции ввиду обширности поражения кожи и для коррекции иммунносупрессивной терапии. Доза преднизолона была снижена до 20 мг/сут. вследствие развития клиники гастрита.
Анамнез жизни
В детстве больной перенес тонзиллоэктомию, в 1995 г. — вирусный гепатит В. Пациент злоупотреблял алкоголем, в 1997 г. был кодирован, после чего стал резко увеличиваться вес и достиг 250 кг. Не обследовался и не лечился. Все близкие родственники склонны к полноте. Хронический бронхит в течение последних 10 лет, много курил.
18 сентября 2008 г. поступил в кардиологическое отделение Республиканской клинической больницы № 1 с жалобами на болезненные некротические изменения кожи передней стенки живота, боли в области эпигастрия, на боли в пояснице, слабость, периодическое повышение температуры до 37,4-38,00С. Состояние пациента средней тяжести за счет слабости и невозможности ходить. Рост — 182 см, вес около 180 кг, ИМТ — 78.2 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Периферические лимфатические узлы не пальпировались. На коже живота язвенные поражения различных размеров, достигающие 10х15 см, покрытые некротической коркой с выделением по краям зловонной сукровицы и множеством плотных, болезненных с синюшным оттенком подкожных уплотнений (рис. 1). Па-стозность голеней, стоп. ЧД 26 в мин., дыхание везикулярное, с жестким оттенком. Границы сердца расширены во все стороны. Тоны ритмичные, приглушенные, ЧСС 86 в мин., АД 126/80
мм рт. ст. Живот значительно увеличен в объеме, выраженный подкожно-жировой слой. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Симптом Ф.И. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание без особенностей. Температура 37,40С.
Данные лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови от 12.09.08.: лейкоциты — 10,8*10*9/л.; лейкоформула: палочкоядерные лейкоциты — 3%, сегментоядерные лейкоциты — 61%, моноциты — 9%, эозинофи-лы — 2%, лимфоциты — 25%. Лимфоциты — 2,7*10*9/л (1.62.4). СОЭ — 58 мм/ч. Общий анализ мочи от 15.09.08: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес — 1006, белок и сахар не обнаружены, лейкоциты — 2-4 клеток в п/з, эритроциты — 20 клеток в п/з.
Иммунограмма
Субпопуляции лимфоцитов: Т-лимфоцитов — 86%, Т-лимфоцитов абсолютное — 2,32*10*9/л (1.1-2.0), В-лимфоцитов — 14%, В-лимфоцитов абсолютное — 0,38*10*9/л, (0.2-0,6). Фагоцитарная активность нейтрофилов: % фагоцитоза — 62 (65-90), фагоцитарное число — 3,4 (4-9), НСТ-тест спонтанный — 17 (до 10), индекс активации нейтрофилов спонтанный — 0,23 (0,1-0.15), НСТ-тест стимулированный — 32 (40-80), индекс активации нейтрофилов индуцированных — 0,69 (0,5-1,5). 1дА — 1,1 мг\мл, 1дМ — 0,61 мг/мл, 1дО — 14,0 мг/мл, ЦИК — 116 усл. ед., ревматоидный фактор <8 МЕ/мл., АСЛО <200 ед. оп. пл., СРБ — 320 мг/л (10 мг/л). Про-теинограмма от 11.09.08.: А1 — 41.7%, а1 — 4,0%, а2 — 12,9%, в — 14,1%, Y — 27,3%. Криоглобулины — 0,047 ед. опт. пл. (до
0.020 ед. опт. пл.), обнаружен в незначительном титре волча-ночный антикоагулянт, при повторном исследовании — отрицательный результат. 12.09.08: RW отрицательная, антитела к ВИЧ и анти-ИСУ не обнаружены, ИЬэ Ад положительный.
Биохимический анализ крови от 11.09.08: АЛТ — 170 МЕ/л (10-40 МЕ/л), АСТ — 48 МЕ/л (10-40 МЕ/л), ЩФ — 78 МЕ/л (32-92 МЕ/л), амилаза — 65 МЕ/л, КФК — 17.4 МЕ/л, ЛДГ — 145 МЕ/л, СОТ — 145 МЕ/л (7-64 МЕ/л), триглицериды — 1,50 ммоль/л, р-липопротеиды — 100,4 ед. опт. д. (норма 30-60), креатинин — 61 мкмоль/л, мочевина — 8,8 ммоль/л, Ыэ — 139 ммоль/л, К — 3,5 ммоль/л, общ. билирубин — 22,4 мкмоль/л, прямой — 9,7 мкмоль/л, мочевая кислота — 399 мкмоль/л. Прокальцитонин от 6.10.08 <0,5 нг/мл (норма <0,5 нг/мл). Гли-кемический профиль от 17.10.08: исходный уровень сахара — 4,7 ммоль/л, через 2 ч. после сахарной нагрузки — 5,9 моль/л. Коагулограмма от 17.10.08: ПТИ по Квику 50,8% (70-130%), фибриноген — 10,0 г/л (2-4 г/л), МНО — 1,33 (0,85-1.15), АПТВ — 33,9 сек. (22-32 сек.), РФМК — 7,5 мг% (0-4 мг%), фибринолиз >1 часа (5-12 мин), АТ III — 60% (75-130%), протеин С — 0,77 (0.7-1,3). Заключение: Гипокоагуляция по внешнему и внутреннему путям, гиперфибриногенемия, тромбинемия. Фибринолиз угнетен. АТ III снижен, система протеина С в норме.
ЭКГ от 10.09.08
Ритм синусовый с ЧСС — 75/мин., нормальное положение электрической оси сердца, <а = +39, нарушение процессов реполяризации в боковых отделах? Рентгеноскопия органов грудной клетки от 10.09.08. В легких корни полнокровны, небольшие пристеночные плевральные наложения. Диафрагма четкая, слева приподнята. Сердечно-сосудистая тень расширена влево, контуры сглажены. Грудной отдел позвоночника: кости порозные, четких деструктивных изменений нет. Распространенные дегенеративные изменения: остеохондроз, поперечнореберный артроз. УЗИ органов брюшной полости от 12.09.08. Печень — увеличена, левая доля 92 мм, правая доля 196 мм, границы четкие, контур ровный. Паренхима одно-
родная. Эхогенность обычная. УР — 9 мм. Холедох — 3 мм. Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь: размер 80х29 мм с перегибом ближе к шейке, стенки уплотнены. Содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: не визуализируется, прикрыта кишечником. Селезенка не визуализируется. Брюшная полость: в брюшной полости свободная жидкость не визуализируется. УЗИ почек от 12.09.08. Правая почка: расположение обычное, длина 126 мм, ширина 52 мм, паренхима толщина 19 мм, эхогенность обычная, контуры ровные, чашечно-лоханочная система — 18 мм, не расширена, в проекции ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры до 2-3 мм. Левая почка не визуализируется.
Температурный лист — лихорадка в пределах 37,3-380 с 12.09.08.
Рисунок 1.
Множественные некротические язвы кожи, покрытые некротическими массами с выделением по краям сукровицы
Рисунок 2.
Обширная язва кожи живота размером 65х80 см с гнойными выделениями на поверхности, местами кровоточащие при хирургических манипуляциях.
Патолого-гистологическое исследование кожи от 13.11.08: очаговое воспаление, некрозы, группы расширенных кровяных и лимфатических сосудов, склероз. Циркуляционные некрозы и вторичное воспаление на фоне лимфостаза.
Бактериальный посев из раны от 17.09.08: Pseudomonas aeruginosa чувствительная к антибиотикам: амикацин, азтрео-нем, меропенем, нетилмицин, цефепим, цефуроксим, цефо-перазон, а также к антисептикам и бактериофагам: Н2О2 3%, интестифаг, секстифаг, фаг синегнойной палочки.
Был установлен диагноз: гангренозная пиодермия с обширным поражением кожи живота, тяжелого течения, осложненная раневой нозокомиальной инфекций Pseudomonas aeruginosa. Уролитиаз, гематурия. Ятрогенный гастрит. Жировой гепатоз. Ожирение 3-й степени. Артериальная гипертония. ХСН 2А стадия, ФК — 2.
Рисунок 3.
Состояние кожи поверхности живота через 2 недели после проведения пластической операции
За время госпитализации последовательно проводилось лечение следующими препаратами: метрагил, цефепим, таваник, меронем, ципрофлоксацин, метронидазол, преднизолон 20-15 мг/сут, клексан 40 ед./сут, пентоксифиллин, диротон, метокард, гипотиазид, дигоксин, гептрал, церукал, омез, диклофенак, ке-тонал, но-шпа, спазган, димедрол, раствор 5%-ной глюкозы, раствор 4%-ного калия хлорида, раствор 25%-ного магния сульфата, рефортан, гемотрансфузия (Ег-масса, свежезамороженная плазма).
В течение 3 недель язвы слились в единое язвенное поражение размером 60-40 см (см. рисунок 2). Через месяц больной был переведен в хирургическое отделение РКБ, где провели иссечение и удаление некротических масс на коже живота и аутопластическую операцию — наложение кожных лоскутов на раневые поверхности живота размером в 40-50 см. Операция была проведена под общим наркозом, операционный и послеоперационный периоды прошли без осложнений. Приживление лоскутов кожи прошло успешно (рис. 3). Больной был выписан из стационара с рекомендациями продолжить лечение преднизолоном 20 мг/с, антигипертензивными препаратами (ирбисартан 180 мг/с, бисопролол 10 мг/с), омепразол 1 кап./сут.
Последующая информация получена со слов родственников после смерти больного. В течение 1-1,5 месяца больной чувствовал себя удовлетворительно, сохранялись участки
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3-1 (50) май 2011 г.
незаживления по ходу границ пересаженной кожи. Больной самостоятельно снизил дозу преднизолона до 5 мг/сут., уехал в загородную виллу, где в кругу друзей отпраздновал благополучное выздоровление, потребив большое количество пищи и алкоголя. На следующее утро возникла многократная рвота, повысилась температура. В течение недели появились болезненные узлы с синюшным оттенком на кожи голеней, в подкожной жировой клетчатке живота, повысилась температура. Больной перенес два эпизода клинической смерти, был доставлен в Республиканскую клинику, где при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
Представленный клинический пример имеет несколько важных моментов, привлекающих внимание и подлежащих обсуждению. Главным и наиболее важным аспектом этого случая является тот факт, что некротизирующая пиодермия является редкой патологией в клинической практике, с которой плохо осведомлены даже врачи специализированных отделений. Присоединение такой больничной инфекции, как синегнойная палочка, может ввести в заблуждение врачей и отдалить сроки постановки диагноза. Описанный случай ГП был тяжелым по течению и обширным по зоне поражения кожи живота, который стабилизировался достаточно малыми, учитывая вес больного, дозами преднизолона (0,4 мг/кг/с). Успешная пластическая операция и терапия небольшими дозами преднизолона привели к неполной ремиссии заболевания. Известно, что тяжелые варианты течения ГП требуют лечения глюкокортикоидами в максимальных дозах, включая пульстерапию (1000 мг/с в/в) в сочетании с цитостатиками (циклоспорин, азитиоприн, цикло-фосфан) или с антицитокинами (инфликсимаб) [7, 8, 9, 10, 5, 11]. По данным мировой практики, активная комбинированная имунносупрессивная терапия может привести к ремиссии заболевания в 70% случаев и более [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Brunsting L.A., Goeckerman W.H., O'Leary P.A. Pyoderma (ech-thyma) gangrenosum: clinical and experimental observations in 5 cases occurring in adults. Arch DermatolSyphilol 1930; 22: 655-80.
2. Rodger H.Weenig, MD., Mark D.P. Davis, V.D et al. Skin ulcers misdiagnosed pyodermagangrenosum. N Engl J Med, 2002; 347: 14121418.
3. Yeon H.B., Lindor N.M., Seidman J.G., Seidman C.E. Pyogenic arthritis, pyodermagangrenosum, and acne syndrome maps to chromosome 15q. Am J HumGenet, 2000; 66: 1443-8.
4. Frieling V., Luger T.A. Mycophenolatemofetil and leflunomide: Promising compounds for treatment of skin diseases. ClinExpDermatol, 2002; 27: 562-70.
5. Prystowsky J.H., Kahn S.N., Lazarus G.S. Present status of pyodermagangrenosum. Reviewof 21 cases. ArchDermatol, 1989; 125: 57-64.
6. UweWollina. Pyodermagangrenosum — a review. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007; 2: 19-28.
7. Abu-Elmagd K., Van Theil D.H., Jegasothy B.V., Jacobs J.C. et al. Resolution of severe pyodermagangrenosum in a patient with streaking leukocyte factor disease after treatment with tacrolimus (FK 506). Ann Intern Med 1993; 119: 595-8.
8. Chow K.P., Ho C.V. Treatment of pyodermagangrenosum. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 1047-60.
9. Lindor N.M., Arsenault T.M., Solomon H., Seidman C.E. et al. A new autosomal dominant disorder of pyogenic sterile arthritis, pyodermagangrenosum, and acne: PAPA syndrome. Mayo Clin Proc. 1997; 72: 611-5.
10. Oka M., Berking C., Nesbit M. Interleukin-8 overexpression is present in pyodermagangrenosum ulcers and leads to ulcer formation in human skin xenografts. Lab Invest. 2000; 80: 595-604.
11. Ramesh M Bhat. Management of pyodermagangrenosum — An update. Indian J DermatolVenereolLeprol, 2004; 70: 329-35.
