CC BY
90
УДК 616.329-002-053.2
р.Ф. хакимова1, р.г. фаткуллина2, с.Г. анохина2, н.г. поляков2, а.е. хомяков2, А.В. велиуллова2, л.д. чеминава2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Клинический случай эозинофильного эзофагита у ребенка 6 лет
Хакимова резеда Фидаиловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-937-285-75-38, e-mail: khakimova@yandex.ru
Фаткуллина резида Гаптельсаматовна — врач педиатр, тел. +7-917-279-92-98, e-mail: rezidagf@gmail.com
Анохина светлана Георгиевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением эндоскопии, тел. +7-987-290-04-85,
e-mail: sv_anohina@mail.ru
Поляков Николай сергеевич — врач-эндоскопист, тел. +7-960-057-56-92, e-mail: Nikpol4@rambler.ru Хомяков Александр Евгеньевич — заведующий патологоанатомическим отделением, тел. +7-917-935-04-72, e-mail: drkb.khomyakov@gmail.com
Велиуллова Алсу Василевна — врач педиатрического отделения, тел. +7-927-416-94-31, e-mail: alsu-hisamieva@mail.ru чеминава лика джамбуловна — врач педиатрического отделения, тел. +7-905-314-47-89, e-mail: likacheminava@mail.ru
В статье представлены результаты обследования, лечения и динамического наблюдения ребенка с впервые выявленным эозинофильным эзофагитом. Диагноз установлен в возрасте 6 лет на основании совокупности клинико-анамнестических данных и результатов инструментального и морфологического обследования. На фоне терапии отмечается положительная динамика клинических симптомов, подтвержденная результатами функциональных и гистологических исследований. Наблюдение в течение двух лет свидетельствует об эффекте базовой терапии, включающей элиминационную диету, что позволило расширить рацион ребенка без ухудшения клинической картины. Отсутствие настороженности врачей в отношении данного заболевания является одной из причин поздней диагностики, и, как следствие, формирования осложнений.
Ключевые слова: эозинофильный эзофагит, пищевая аллергия, элиминационная диета.
R.F. KHAKIMOVA1, R.G. FATKULLINA2, S.G. ANOKHINA2, N.G. POLYAKOV2, A.E. KHOMYAKOV2, A.V. VELIULLOVA2, L.D. CHEMINAVA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 Children's Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 140 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064
Clinical case of eosinophilic esophagitis in a 6-year old child
Khakimova R.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-937-285-75-38, e-mail: khakimova@yandex.ru
Fаtkullina R.G. — pediatrician, tel. +7-917-279-92-98, e-mail: rezidagf@gmail.com
Anokhina S.G. — Cand. Med. Sc., Head of the Endoscopy Department, tel. +7-987-290-04-85, e-mail: sv_anohina@mail.ru Polyakov N.S. — endoscopist, tel. +7-960-057-56-92, e-mail: Nikpol4@rambler.ru
Khomyakov A.E. — Head of the Pathological Anatomy Department, tel. +7-917-935-04-72, e-mail: drkb.khomyakov@gmail.com Veliullova A.V. — pediatrician, tel. +7-927-416-94-31, e-mail: alsu-hisamieva@mail.ru Cheminava L.D. — pediatrician, tel. +7-905-314-47-89, e-mail: likacheminava@mail.ru
124 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
The article presents the results of investigation, treatment and clinical follow-up of a child with a new-onset eosinophilic esophagitis. The disease was diagnosed at the age of six on the basis of a combination of clinical history and results of endos-copy and histology. The patient has improved during the course of treatment, both clinically and on functional and histological examinations. During the two-year long follow-up we have observed a positive effect of maintenance therapy, including elimination diet that allowed to increase the dietary variety without exacerbation of the clinical status. The lack of doctors' vigilance to this disease results in late diagnosing and consequently, further complications.
Key words: eosinophilic esophagitis, food allergy, elimination diet.
Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) рассматривается как хроническое иммунное антигенопосредованное заболевание, характеризующееся выраженной эо-зинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, клинически проявляющееся дисфункцией пищевода (дисфагией) [1]. Значимость данной патологии очень высока, что объясняет широкий интерес как зарубежных, так и российских клиницистов и исследователей. Полученные за последние два десятилетия результаты исследований легли в основу международных согласительных документов, в которых изложены вопросы патогенеза, этологии, критерии диагностики и терапии ЭоЭ [1-3].
Данные о распространенности ЭоЭ разноречивы, однако исследователями отмечается рост частоты заболевания, как среди взрослого, так и среди детского населения. Распространенность ЭоЭ в среднем составляет 104 на 100 000 детского населения, при этом преобладают мальчики [1, 3-5]. Этиологическими и триггерными факторами в развитии ЭоЭ у детей являются, как показывают многочисленные исследования, пищевые и аэроаллергены (бытовые, пыльцевые). Не исключается роль генетических факторов: около 8% детей имеют кровных родственников, страдающих этим заболеванием, каждый третий из четырех детей с ЭоЭ имеют отягощенную по атопии наследственность, 42-93% детей с ЭоЭ имеют атопические аллергические заболевания на момент обращения и 50-60% — в анамнезе [6-8].
В настоящее время считается доказанной роль гиперчувствительности немедленного типа в патогенезе ЭоЭ. Известно, что в норме эозинофилы отсутствуют в слизистой пищевода. У пациентов с ЭоЭ отмечается эозинофильная инфильтрация слизи-
Рисунок 1.
Эндоскопическая картина пищевода до начала лечения. Видны продольные эрозии, практически по всей длине пищевода, кровоточащие при прохождении эндоскопа
стой пищевода, что объясняется синтезом широкого спектра цитокинов в ходе 1дЕ- опосредованного иммунного ответа. Однако наряду с этим предполагается возможность участия других механизмов в формировании воспаления и тканевого ремодели-рования при ЭоЭ, что является основополагающим фактором развития осложнений.
Клиническая картина ЭоЭ несколько отличается в разные возрастные периоды. Наиболее частым проявлением ЭоЭ у детей школьного возраста является затруднение глотания, затруднение прохождения пищи, ощущение инородного тела в пищеводе, реже — боль в груди и брюшной полости, рвота. Диагноз заболевания устанавливается на основании совокупности клинико-диагностических критериев: — симптомы, связанные с эзофагеаль-ной дисфункцией; — эозинофильное воспаление (при биопсии пищевода >15 эозинофилов в поле зрения); — эозинофилия ограничена слизистой пищевода и персистирует, несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы; — исключены вторичные причины эозинофилии [2]. Диагностика ЭоЭ затрудняется сходством симптомов с таковыми при целом ряде заболеваний, среди которых на первом месте — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Отличительной особенностью ЭоЭ является отсутствие эффекта от проводимой терапии с применением ингибиторов протонной помпы.
Приводим историю наблюдения. Мальчик, Н., 6 лет, поступил в педиатрическое отделение ДРКБ 23.08.2014 г. с жалобами на затруднения при глотании. Из анамнеза известно, что затруднения глотания отмечались с 2-летнего возраста, однако родители к врачу не обращались. С января 2014 г. эпизоды нарушения глотания стали наблюдаться чаще, в связи с чем обратились к гастроэнтерологу. Протокол эндоскопического обследования от 22.01.2014 г.: слизистая отечна; просвет резко сужается, не проходим для эндоскопа диаметром
9.8 мм. Выраженное сопротивление и травматиза-ция при прохождении аппаратом 7.9 мм. Эндоскоп
5.9 мм проходит плотно. В верхней трети линейные надрывы слизистой 5-6 мм, кровотечение умеренное, неповрежденная слизистая бледная, рубцо-во изменена; в нижней трети просвет расширяется, зона гастро-эзофагеального перехода четко не дифференцируется, но судя по складкам расположена выше диафрагмы, кардия зияет. В желудке — слизь. Складки его обычных размеров. Слизистая желудка бледная. Привратник свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки бледновата, слегка отечна. Постбульбарно — картина аналогична. По результатам ЭГДС констатирован рубцовый стеноз верхней трети пищевода 2-3 степени (Врожденный короткий пищевод?). Поверхностный дуоденит, умеренный. Ребенку назначено лечение ингибиторами протонной помпы, в течение 5 месяцев неоднократно проводилось бужирование рубцового стеноза пищевода, однако клинические симптомы и эндоскопическая картина, в виде линейных эро-
Рисунок 2. Рисунок 3.
Морфологическая картина до начала лечения Морфологическая картина до начала лечения
Таблица.
Эндоскопическая картина в динамике
26.08.14 24.10.14 23.01.15 24.04.15 16.02.16
Слизистая слегка отечна, белесоватая, сосудистый рисунок не прослеживается. На выходе — после прохождения эндоскопа — по всем стенкам линейные геморрагические эрозии, осложненные умеренной кровоточивостью Зет-линия четко не дифференцируется. Кардия зияет. Слизистая пищевода физиологической окраски, сосудистый рисунок смазан. Контактной кровоточивости нет. Зет-линия не смещена. Кардия смыкается полностью. Слизистая пищевода на всем протяжении физиологической окраски, сосудистый рисунок смазан, слизистая истончена. Контактной кровоточивости нет. Зет-линия не смещена. Кардия смыкается полностью. Слизистая пищевода физиологической окраски, сосудистый рисунок смазан. Контактной кровоточивости нет. Зет-линия не смещена. Кардия смыкается полностью. Эндоскоп введен свободно. Слизистая пищевода не изменена, кардия смыкается полностью, зет-линия не смещена. В желудке мутная светлая жидкость в небольшом количестве. Складки не изменены. Слизистая желудка — умеренная гиперемия. Привратник смыкается, не проходим. Луковица 12 п.к., привратник: умеренная гиперемия.
зий, сохранялись (рис. 1). Принимая во внимание отсутствие эффекта от проводимой терапии, при повторном эндоскопическом обследовании проведена биопсия слизистой пищевода. Морофологи-ческая картина (30.06.2014 г.): плоский эпителий смотрится раздраженным, стратификация отсутствует. Большое количество интраэпителиальных эозинофилов. Подэпителиальные ткани с явлениями склероза, вероятными лимфоэктазами и эози-нофильной инфильтрацией (эозинофильный эзо-фагит) (рис. 2, 3).
Аллергологический анамнез: до 2-х лет беспокоили кожные проявления, сопровождавшиеся выраженным зудом. Был установлен диагноз: атопиче-ский дерматит. С 4-лет — эпизодические назальные симптомы в виде насморка, заложенности носа и приступообразного чихания. Аллергологическое обследование не проводилось. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Вакцинирован по индивидуальному календарю, реакций не наблюдалось.
При обследовании в общем анализе крови выявлена эозинофилия (11,1%), общий анализ мочи
— без отклонений. По результатам специфического аллергологического обследования подтверждена сенсибилизация к аллергенам клеща домашней пыли D. рteronissinus, пыльцы деревьев (березы, ольхи). Уровень общего 1дЕ высокий (489,7 МЕ/ мл). Определен высокий уровень специфических 1дЕ-антител к белкам коровьего молока, аллергенам клеща домашней пыли, средний уровень — к аллергенам пыльцы деревьев.
На основании клинико-анамнестических данных, результатов инструментального обследования и морфологического исследования выставлен клинический диагноз: Эозинофильный эзофагит, осложненное течение. Поверхностный гастродуоденит, умеренный. Аллергический ринит, интермиттирую-щее течение. Атопический дерматит, период ремиссии. Сенсибилизация к бытовым, пищевым, пыльцевым аллергенам.
Как показывают исследования, назначение диеты детям с ЭоЭ обязательно [1, 6, 7]. Согласно рекомендациям было принято решение о назначении эмпирической диеты с исключением из рацио-
1ИАТРИ
а
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (100) ноябрь 2016 г.
Рисунок 4. Рисунок 5.
Морфологическая картина слизистой пищево- Морфологическая картина слизистой пищевода через 1 г. 8 мес. от начала терапии да через 1 г. 8 мес. от начала терапии
на продуктов с высоким аллергенным потенциалом (яйца, молоко, соя, орехи, пшеница, рыба, моллюски). Наряду с этим, учитывая наличие осложнений, проводилась противовоспалительная терапия с применением будесонида в течение трех месяцев в суточной дозе 1000 мкг [1, 8-10] с последующей отменой препарата.
Ребенок наблюдается нами в течение двух лет. Клинически положительный эффект отмечался с первых месяцев от начала лечения: эпизоды затруднения глотания не повторялись. При повторном обследовании через 2 месяца и в последующие контрольные исследования эндоскопическая картина с положительной динамикой, ухудшения при динамическом наблюдении не наблюдалось, в том числе и после отмены топического кортикостерои-да, и на фоне расширения диеты (см. табл.). В контрольном биоптате слизистой (18.02.2016) микроскопическая картина вернулась к гистологической норме, что является подтверждением эффективности терапии (рис. 4, 5).
В общем анализе крови в течение 1,5 лет прослеживалась эозинофилия (11,1% — 13% — 9,1% — 12% — 6,2% — 10,0%), в 02.2016 г. впервые содержание эозинофилов в периферической крови соответствует норме (4,2%). Сохраняется очень высокий уровень общего 1дЕ в сыворотке крови (489,7 — 1091,0 — 452,7 — 567,8 — 1039 Ш/т1) при снижении уровня специфических 1дЕ-антител к белкам коровьего молока.
Таким образом, эозинофильный эзофагит с точки зрения диагностики представляет собой сложную проблему, поскольку аналогичные клинические симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях. При этом недостаточная информированность врачей о данной патологии, несвоевременная терапия могут быть причиной развития осложнений. В связи с этим важными диагностическими и
подтверждающими эффективность терапии критериями при динамическом наблюдении являются результаты эндоскопического и морфологического обследований. Вышеизложенное позволяет рассматривать проблему эозинофильного эзофагита как междисциплинарную, поскольку диагностика заболевания, оценка эффективности терапии предполагает взаимодействие педиатра, аллерголога, гастроэнтеролога, эндоскописта и патоморфолога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Liacouras C., Furuta G., Hirano I. et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults // J. Allergy Clin. Immunol. - 2011. - Vol. 128, №1. - P. 3-20.
2. Dellon E.S., Gonsalves N., Hirano I. et al. ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis (EoE) // Am. J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 108. - P. 679-692.
3. Straumann A., Aseves S.S., Blanchard C. et al. Pediatric and adult eosinophilic esophagitis: similarities and differences // Allergy. — 2012. — Vol. 67. — P. 477-490.
4. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Кайбышева В.О. и др. Эозинофильный эзофагит: обзор литературы и описание собственного наблюдения // РЖГГК. — 2012. — Т. 22, №1. — С. 71-81.
5. Воржева И.И., Черняк Б.А. Эозинофильный эзофагит. Обзор литературы // Российский аллергологический журнал. — 2015. — №6. — С. 13-23.
6. Chehade M., Aceves S.S. Food allergy and eosinophilic esophagitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2010. —Vol. 10. — P. 231-237.
7. Moawad F., Veerappan G., Lake J. et al. Correlation between eosinophilic esophagitis and aeroallergens // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 31. — P. 509-515.
8. Collins M.N., Blanchard C., Abonia J.P. et al. Clinical, pathologic and molecular characterization of familial eosinophilic esophagitis compared with sporadic cases // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 6. — P. 621-629.
9. Kuchen T., Straumann A., Safroneeva E. et al. Swallowed topical corticosteroids reduce the risk for long-lasting bolus impactions in eosinophilic esophagitis // Allergy. — 2014. — Vol. 69. — P. 1248-1254.
10. Будкина Т.Н., Садиков И.С., Макарова С.Г. и др. Эозинофильный эзофагит у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2016. — №15 (3). — С. 239-249.
