CC BY
18
УДК 616.133-007.271-089.87-06:616.831-005.1-089.87 DOI: 10.34215/1609-1175-2022-2-97-100
Клинический случай эндоваскулярного лечения ишемического инсульта после каротидной эндартерэктомии
А.Г. Шаповалова1,2, В.Г. Раповка1,2, Н.И. Грачев12, О.А. Соболевская1, В.Г. Коноваленко1
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства зравоохранения Российской Федерации, Владивосток, Россия;2 ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница №1», Владивосток, Россия
В статье представлен клинический случай из практики эндоваскулярного лечения пациента после каротидной эндартерэктомии, осложнившейся ишемическим инсультом. Отмечено, что ранняя диагностика позволяет вовремя выявить осложнения в послеоперационном периоде и своевременно подобрать методы лечения. Подробно описан метод вну-трисосудистой тромбэктомии, который существенно снижает наступление осложнений в первые часы после операции. Проанализирована тактика ведения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения при операциях на брахиоцефальных артериях.
Ключевые слова:каротидная эндартерэктомия, стеноз внутренней сонной артерии, ишемический инсульт, стентирование сонных артерий
Поступила в редакцию 16.02.2022. Получена после доработки 11.03.2022. Принята к печати 28.03.2022 Для цитирования: Шаповалова А.Г., Раповка В.Г., Грачев Н.И., Соболевская О.А., Коноваленко В.Г. Клинический случай эндоваскулярного лечения ишемического инсульта после каротидной эндартерэктомии. Тихоокеанский медицинский журнал. 2022;2:97-100. doi: 10.34215/1609-1175-2022-2-97-100
Для корреспонденции: Шаповалова Анна Геннадьевна - аспирант института хирургии, ТГМУ (690002, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), ORCID: 0000-0002-2549-1083; e-mail: anna0703-93@mail.ru
Clinical case of endovascular treatment of ischemic stroke after carotid endarterectomy
A.G. Shapovalova1,2, V.G. Rapovka1,2, N. I. Grachev12, O.A. Sobolevskaya1, V.G. Konovalenko1
1 Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia; 2 Primorsk Regional Clinical Hospital No. 1, Vladivostok, Russia
Summary: The article presents a clinical case of endovascular treatment practice of a patient after carotid endarterectomy complicated by ischemic stroke. It is pointed out that early diagnosis allows well-timed detection of complications in the postoperative period and timely selection of treatment methods. The method of intravascular thromboectomy, which significantly reduces the onset of complications in the first hours after surgery, is described in detail. The tactics of management of patients with acute disorders of cerebral circulation during operations on brachiocephalic arteries are analyzed. Keywords: carotid endarterectomy, stenosis of the internal carotid artery, ischemic stroke, stenting of the carotid arteries Received 16 February 2022; Revised 11 March 2022; Accepted 28 March 2022
For citation: Shapovalova A.G., Rapovka V.G., Grachev N.I., Sobolevskaya O.A., Konovalenko V.G. Clinical case of endovascular treatment of ischemic stroke after carotid endarterectomy. Pacific Medical Journal. 2022;2:97-100. doi: 10.34215/1609-1175-2022-2-97-100
Corresponding author: Anna G. Shapovalova, graduate student of the Institute of Surgery, Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. 690002, Vladivostok, Russian Federation); ORCID: 0000-0002-2549-1083; e-mail: anna0703-93@mail.ru
Острое нарушение мозгового кровообращения внутрисосудистая тромбэктомия. Этот метод опера-
(ОНМК) - одна из ведущих причин инвалидизации тивного лечения выполняется путем механической
и смертности трудоспособного населения. В Российской тромбоэкстракции и тромбоаспирации, способствует
Федерации показатель смертности по причине инсуль- быстрой реканализации тромба и успешному восста-
та составляет 374 человека на 100 тыс. населения в год новлению кровотока [2, 4]. Тромбэкстракция в остром
[1,2]. На долю ишемических инсультов (ИИ) приходит- периоде ИИ показывает хорошие результаты с мак-
ся 70-85% всех случаев ОНМК. ИИ может быть вызван симальным возможным восстановлением перфузии
окклюзией брахиоцефальных артерий, тромбозом головного мозга и значимую положительную клиниче-
и эмболией церебральных артерий [3]. скую динамику с сохранением жизни пациентов в 63%
Одним из основных методов профилактики ИИ клинических наблюдений [4,5]. считается оперативное лечение и, в частности каро-
тидная эндартерэктомия и стентирование сонных Пациент Б., 71 год, поступил в отделение сосудистой хи-
артерий [2]. рургии ГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница
В настоящее время многообещающим направлени- №1» в плановом порядке для выполнения реваскуляризации
ем рентгенэндоваскулярного лечения ОНМК является головного мозга с диагнозом: атеросклероз брахиоцефальных
© А.Г. Шаповалова, В.Г. Раповка, Н.И. Грачев, О.А. Соболевская, В.Г. Коноваленко, 2022
98
Наблюдения из практики
ТМЖ, 2022, № 2
артерий, стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) справа 77%, стеноз ВСА слева 65%, сосудисто-мозговая недостаточность 3 ст. Жалобы на момент поступления в виде системного головокружения, нарушения координации движений, которые усилились за последние 6 мес. По данным анамнеза известно, что в 2016 г. пациент перенес ОНМК по ишемическому типу. Неврологический статус при поступлении без особенностей. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 2007 г.), транслюминальная баллонная ангиопластика со стентировани-ем передней межжелудочковой ветви от 22.11.2016 г. и правой коронарной артерии от 2007 г., гипертоническая болезнь 3 ст., контролируемая артериальная гипертензия, дислипидемия, гипертрофия миокарда левого желудочка, сахарный диабет 2 типа, фибрилляция предсердий пароксизмальная форма, синдром слабости синусового узла тахи-брадиформа, корреги-рованная имплантацией электрокардиостимулятора от 2011 г. с реимплантацией в режиме DDDR от 14.11.12 г., хроническая сердечная недостаточность (с промежуточной ФВ 50%) 2 А стадия, 2ФК. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2Vasc 8 баллов, риск кровотечений HAS-BLED 2 балла, последствия ОНМК от 2016 г., подагра.
Мультиспиральная компьютерная томография брахио-цефальных артерий, выполненная на амбулаторном этапе, показала атеросклеротическое поражение с формированием протяженного стеноза правой ВСА 77 % и стеноза левой ВСА 65%. По данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий толщина комплекса интима-медиа (КИМ) составляет 0,9 мм, эхогенность повышена, дифференцировка на слои нарушена. В проекции устья на протяжении 20 мм определяется гетерогенная стабильная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая ВСА справа на 75%, слева - 65%.
После дообследования в условиях стационара выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия из ВСА справа. Время операции 9.30-10.30. Эндотрахеальный наркоз. В области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) визуализируется атеросклеротическая бляшка с переходом на ВСА на протяжении 2,5 см, стенозируя просвет на 80%. Время пережатия сонных артерий 12 минут, артериальное давление (АД) во время пережатия 160 мм рт. ст., при экстубации АД - 130-170/75-90 мм рт. ст. Постановка внутрипросветного шунта не проводилась. После экстубации и пробуждения в 11.15 выявлены левосторонняя гемиплегия, дизартрия, NIHSS 13 баллов. Пациенту в экстренном порядке с учетом терапевтического окна проведена компьютерная томография (КТ) головного мозга с последующей КТ-ангиографией. Нативная КТ выявила гиперденсную правую среднюю мозговую артерию (СМА) в сегменте М1, ASPECTS 10 баллов, признаки ранее перенесенных лакунарных инсультов в правом полушарии (рис.1).
КТ-ангиография подтвердила острую окклюзию правой СМА в М1-сегменте. Также в С1 сегменте ВСА в зоне операционного доступа определяется ложный карман с признаками диссекции без компрометации кровотока. Учитывая наличие окклюзии крупной церебральной артерии, ASPECTS 10 баллов по данным КТ, время от начала симптомов ИИ, NIHS 13 баллов, исходный mRS 0 баллов, а также абсолютные противопоказания к тромболитической терапии в экстренном порядке было
Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга.
\
Рис. 2. Ангиография общей сонной артерии справа (стрелкой указан ложный карман в области операционного доступа).
принято решение о выполнении тромэкстракции из правой СМА.
Пациент подан в рентгеноперационную в 12:30. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Антикоагуляция гепарином 2500 ЕД. Доступом через правую общую бедренную артерию выполнена селективная катетеризация правой ОСА. Селективная ангиография подтвердила данные КТ-ангиогра-фии (рис. 2, 3).
С первой попытки выполнена классическая тромбэкстрак-ция с помощью стент-ретривера российского производства Grasper с использованием проксимальной защиты в виде баллонного проводникового катетера. Эвакуирован красный тромб (рис. 4).
При контрольной ангиографии выявлена окклюзия ВСА в С1-сегменте. Окклюзия спровоцирована, по нашему мнению, имеющейся диссекцией на уровне операционного доступа и эндоваскулярными манипуляциями. Принято решение о стентировании ВСА. После установки системы защиты от дистальной эмболии выполнено стентирование С1-сегмента ВСА с переходом на ОСА каротидным стентом Wallstent (рис. 5). На операционном столе через назогастральный зонд пациенту введен Клопидогрель 300 мг.
Рис. 3. Церебральная ангиография бассейна правой внутренней сонной артерии (стрелкой указана окклюзия правой средней мозговой артерии в М1-сегменте).
Рис. 4. Удаленный красный тромб, зафиксированный на стент-ретривере.
На контрольной церебральной ангиограмме определяется полная реперфузия бассейна правой СМА TICI 3 (рис. 6).
Для дальнейшей терапии был переведен в неврологические отделение пациентов с ОНМК. Проводилось следующее лечение: базисная терапия, двойная антиагрегант-ная, антикоагулянтная терапия, лечебная физкультура. За время лечения клиническая картина с положительной динамикой, по шкале Рэнкин 2, сохраняется легкая дизартрия, снижение мышечной силы в левых конечностях. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для продолжения второго этапа реабилитации.
В раннем послеоперационном периоде после каротидной эндартерэктомии наиболее частым
Рис. 5. Имплантированный стент в просвете внутренней сонной артерии.
WZ)
у»
Рис. 6. Церебральная ангиограмма после реперфузии.
осложнением считается ИИ [5]. Лечение осложнений после операций на брахиоцефальных артериях довольно часто заканчивается инвалидизацией и летальным исходом.ОНМК в этом случае может быть обусловлено эмболией фрагментом бляшки или тромба, декомпенсацией кровотока на фоне пережатия ВСА, острым тромбозом или окклюзией ВСА после операции, дисфункцией временного внутрипрос-ветного шунта. В настоящее время частота таких осложнений составляет от 0,3 до 2,1 % [6]. Примерно 80 % ишемических событий происходит в течение первых 24 часов после выполнения операции. Эндо-васкулярная тромбэктомия является методом выбора лечения данного вида осложнений.
100
Наблюдения из практики
ТМЖ, 2022, № 2
Таким образом, ранняя ангиографическая диагностика с выполнением внутрисосудистой тромбэктомии с помощью стент-ретривера позволяет восстановить проходимость сосуда и предотвратить формирование ИИ.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования - ВГР, ШАГ, ГНИ Сбор и обработка материала - ШАГ, ГНИ, ОАС Статистическая обработка - ШАГ, ГНИ, ВГР Написание текста - ШАГ, ГНИ, ВГР Редактирование - ШАГ, ГНИ, ВГР, ОАС, ВГК
Литература/Reference
1. Шаповалова А.Г., Раповка В.Г., Соболевская О.А., Негода Т.Н. Реабилитация пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения на фоне гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий. Тихоокеанский медицинский журнал. 2020; 3:25-9. DOI: 10.34215/1609-1175-20203-25-29. [Shapovalova A.G., Rapovka V.G., Sobolevskaya O.A., Negoda T.N. Rehabilitation of patients after acute cerebrovascular accident against the background of hemodynamically significant stenoses of the brachiocephalic arteries. Pacific Medical Journal. 2020; 3:25-9. (In Russ.)] 2. Шарафутдинов Б.М., Рыжкин С.А., Газиев Э.А. Механическая тромбоэкстракция с применением трансрадиального доступа при варианте отхождения брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии общим устьем от дуги аорты. Вестник рентгенологии и радиологии. 2020; 101 (2): 126-30. D0I:10.20862/0042-4676-2020-101-2-126-130. [Sharafut-dinov B.M., Ryzhkin S.A., Gaziev E.A. Mechanical thromboex-traction using transradial access in the case of the brachiocephalic
trunk and the left common carotid artery with a common orifice from the aortic arch. Bulletin of radiology and radiology. 2020; 101(2): 126-30. (In Russ.)]
3. Сидоренко А.В., Литвинюк Н.В., Евтягин С.Е., Рудых К.А. Результаты работы Регионального сосудистого центра Краевой клинической больницы (г. Красноярск) в аспекте применения эндоваскулярного лечения ишемического инсульта: анализ собственного опыта. Эндоваскулярнаяхирургия. 2019; 6 (3): 232-41. DOI: 10.24183/2409-4080-2019-6-3-232-241. [Sidorenko A.V., Litvinyuk N.V., Evtyagin S.E., Rudykh K.A. The results of the work of the Regional Vascular Center of the Regional Clinical Hospital (Krasnoyarsk) in terms of the use of endovascular treatment of ischemic stroke: analysis of their own experience. Endovascular surgery. 2019; 6(3):232—41. (In Russ.)]
4. Василевский В. П., Васильчук Л.Ф., Черний В.А. Тромб-экстракция при эндоваскулярном лечении ишемического инсульта в остром периоде. Интраабдоминальная инфекция. Вопросы диагностики и лечения. 2020. 168-69. [Vasilevsky V.P., Vasilchuk L.F., Cherniy V.A. Thrombextraction in endovascular treatment of ischemic stroke in the acute period. Intra-abdom-inal infection. Issues of diagnosis and treatment. 2020. 168-69. (In Russ.)]
5. Скворцова В.И., Шетова И.М., Какорина Е.П. Организация помощи пациентам с инсультом в России. Итоги 10 лет реализации Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2018; 12(3): 5-12. DOI: 10.25692/ACEN.2018.3.1 [Skvortsova V.I., Shetova I.M., Kakorina E.P. Organization of care for stroke patients in Russia. Results of 10 years of implementation of the Complex of measures to improve medical care for patients with acute cerebrovascular accidents. Annals of clinical and experimental neurology. 2018; 12(3): 5-12. (In Russ.)]
6. Яриков А.В., Фраерман А.П., Мухин А.С. Осложнения ка-ротидной эндартерэктомии. Непрерывное медицинское образование и наука. 2019; 2 (14):24-9. [Yarikov A.V., Fraerman A.P., Mukhin A.S. Complications of carotid endarterectomy. Continuing Medical Education and Science. 2019; 2(14):24-9. (In Russ.)]
