CC BY
112
' № 4(96) август 2016 г. / том 2 практическая медицина ^^ 75
УДК 618.11-006.2-089
Н.К. МИННУЛИНА, Л.Р. АХМЕТШИНА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Клинический случай: эндометриоидные кисты с редким содержимым
Минуллина Нина Константиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекология 1, тел. +7-987-296-07-55, e-mail: nina-constan@mail.ru
Ахметшина Ландыш Рамилевна - ординатор кафедры акушерства и гинекологи 1, тел. +7-917-885-79-52, e-mail: monara_12@mail.ru
Представлены результаты обследования, наблюдения и лечения пациентки с эндометриоидными кистами обоих яичников. Компьютерная томография, анамнез, ультразвуковая диагностика позволила диагностировать причину схваткообразных болей, появляющихся во время менструаций, и направить на плановую операцию (энуклеация кист). Был обнаружен необычный структурный состав кист — в виде «черных камней».
Ключевые слова: эндометриоидная киста, яичники, энуклеация кисты, диагностика, гистологическое исследование.
N.K. MINNULINA, L.R. AKHMETSHINA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Clinical case: endometrial cysts with uncommon contents
Minullina N.K. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, tel. +7-987-296-07-55, e-mail: nina-constan@mail.ru
Akhmetshina L.R. - intern of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, tel. +7-917-885-79-52, e-mail: monara_12@mail.ru
The article presents the results of examination, supervision and treatment of the patient with endometrial cysts of both ovaries. The computer tomography, anamnesis, and ultrasonic diagnostics allowed to diagnose the causes of wrings during menstruations and to assign the patient for planned operation (enucleation of cysts). The unusual structure of cysts, in the form of «black stones», has been found. Key words: endometrial cyst, ovaries, cyst enucleation, diagnostics, histology examination.
Согласно данным мировой статистики, 1 женщина из 11 страдает эндометриозом в репродуктивном возрасте [1]. Под эндометриоидной кистой (ЭК) яичника подразумевается патологическое полостное образование, появившееся на поверхности яичника, которое состоит из скопившейся менструальной крови. Кровоточащая ткань эндометрия ежемесячно разрастается в корковом слое яичника, что приводит к возникновению эндометриоидных кист яичника (или «шоколадных кист»), которые заполнены темно-коричневым, густым содержимым, не нашедшим выхода. Толстая оболочка эндометриоидной кисты выстлана цилиндрическим, иногда утолщенным эпителием. Подэпителиальная соединительная ткань кист богата клетками стро-мы, встречаются псевдоксантомные клетки, клеточные элементы воспалительного инфильтрата, кровеносные сосуды, старые и свежие кровоизлияния. При эндометриозе яичников в них обнаруживаются очаги гетеротопического эндометрия, которому нередко свойственна гистофизиологическая реакция
в лютеиновую фазу цикла. Кисты способны к инфильтрирующему росту, могут метастазировать в окружающие ткани. В редких случаях наблюдается озлокачествление эндометриоза яичника — адено-карцинома [2, 3]. Эндометриоидная киста может микроперфорировать, что и приводит к возникновению болевого синдрома, появляющегося накануне или во время менструации, впоследствии к развитию спаечного процесса, что в свою очередь может явиться причиной бесплодия. После оперативного лечения может появляться снова. Эндоме-триоидная киста яичника обычно хорошо видна при ультразвуковом обследовании. Та самая «шоколадная масса», которая появляется в кисте из-за распада крови, на УЗИ выглядит как белая взвесь на темном фоне.
Наиболее характерные ультразвуковые признаки ЭК: относительно небольшие размеры, в основном не более 7 см, расположение кист сзади и сбоку от матки, наличие в полости кисты мелкодисперсной взвеси средне- и повышенной эхогенности, утол-
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
76 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
щенные стенки (0,2-0,5 см), плотные пристеночные гиперэхогенные включения однородной структуры диаметром 5-10 мм в полости ЭК.
Для диагностики эндометриоидной кисты также часто применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ). При локализации очага эндометриоза в яичниках в последовательностях Т1-взвешенных изображений выявляют очаг серого цвета или участок «затемнения», а в последовательностях Т1-взвешенных изображений с подавлением и без подавления сигнала от жировой ткани регистрируют гиперинтенсивный сигнал. Эндометриоидные кисты яичников в последовательностях Т1- и Т2-взвешенных изображений выглядят как гиперинтенсивные образования [4].
Для диагностики могут использоваться биомолекулярные и генетические маркеры эндометриоза (урокоротин [5], антиэндометриальные антитела [6]). При эндометриоидной кисте имеет место повышение маркера СА-125, который, по данным мета-анализа, неспецифичен для диагностики [7]. По данным мониторинга больных раком яичников с 2006 по 2014 гг., целесообразно введение дополнительного к СА-125 маркера НЕ4 (индекс ROMA), что позволяет обеспечить более полное представление о состоянии опухолевого процесса [14]. Однако для скрининга анализ на НЕ4 всем женщинам проводить не стоит.
Современный подход к лечению больных эндо-метриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии [8]. В основном применяется лапароскопия, направленная на максимальное удаление эн-дометриоидных очагов. Однако не стоит забывать, что при выраженном спаечном процессе или при наличии других отягощающих факторов, хирург может использовать различные операционные доступы. Второй этап в лечении это гормональная терапия, основанная на подавление функции системы гипоталамус-гипофиз-яичник. По статистике, риск рецидивирования в течение первого года [9] после хирургического лечения составляет 55%, а с каждым последующим годом повторный эпизод возникает у 10% [10]. Именно поэтому в качестве завершающего этапа лечения эндометриоза применяют гормонотерапию и главное требование, предъявляемое к ней, это долговременность [11]. Поэтому препаратами первой линии при лечении эндоме-триоидных кист являются комбинированные гормональные контрацептивы. Наличие минимальных побочных эффектов позволяет принимать их длительное время [12]. Препаратами выбора для больных, заинтересованных в наступлении беременности и имеющих гормональную недостаточность яичников, являются прогестагены. Также применяются препараты группы с антипрогестероновым и антиэстро-геннным эффектом [13].
Симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами в рекомендации ACOG (2008) показала успешное купирование умеренной тазовой боли препаратами данной группы при эндометриозе. Диспансерное наблюдение проводят с обязательным УЗИ-контролем и исследованием уровня онкомаркера СА-125 каждые 6 мес. в течение 24 мес. После выполнения радикальных оперативных вмешательств противорецидивная гормонотерапия не показана. После удаления яичников с целью профилактики посткастрационного синдрома, эффективна заместительная гормонотерапия [13].
Клинический случай
Больная Х., 1971 года рождения, поступила в гинекологическое отделение КМУ г. Казани 15.10.2014 г. с диагнозом: Миома тела матки. Эндометриоидные кисты яичников. Жалобы при поступлении: на резкие схваткообразные боли высокой интенсивности внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, появляющиеся во время менструации. Менструации с 14 лет, установились сразу регулярные, через 28-30 дней, по 4 дня, умеренные, болезненные. Беременностей не было. Отмечала незначительные боли во время менструаций с начала менархе. Больной себя считает с декабря 2013 г., когда впервые во время менструации появились схваткообразные, режущие, интенсивные боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область,
Рисунок 1, 2, 3. Снимки МРТ
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
' № 4(96) август 2016 г. I том 2
практическая медицина ^ 77
Рисунок 4.
Содержимое левого яичника
сопровождающиеся общей слабостью, головокружением. Боль купировалась приемом 2-3-х таблеток анальгина. За медицинской помощью не обращалась. Второй аналогичный приступ повторился весной 2О14 г. В августе 2О14 г. после очередного приступа, обратилась в медицинскую клинику, где проведено обследование. Анализы крови и мочи — без патологии. По данным УЗИ: эндометриоидные кисты яичников. Субсерозный миоматозный узел. Онкомаркеры СА-125 - 38, НЕ-4 -25.
Заключение МРТ от 1О.О9.14: признаки кистозно-го образования придатков матки справа (дифференцировать с аденомиозной кистой правого яичника), объемное образование на ножке справа (дифференцировать с субсерозным миоматозным узлом на тонкой ножке), киста левого яичника, мелкие миоматозные узлы в матке (рис. 1-3).
После проведенного обследования установлен диагноз: Эндометриоидные кисты яичников. Субсерозный миоматозный узел справа. Дано направление на оперативное лечение.
При поступлении: Состояние удовлетворительное. Через брюшную стенку образований, исходящих из малого таза, не определяется. Тело матки в
ЛИТЕРАТУРА
1. Международный опрос женщин. Проводился Red Shift Research для компании Bayer Pharmaceuticals с 22 августа по 13 сентября 2О11 г. с участием 14 ООО женщин в возрасте 16-45 лет.
2. Абдуллаева М. Клинико-гистологическая характеристика доброкачественных образований яичников II Лечащий врач. — 2ОО9. — ОЗ.
3. Калитевский П.Ф. Макроскопическая диагностика патологических процессов. — М., 1987.
4. Эндометриоз: Лучевые методы диагностики (показания и результаты), доктор Anne Elodie Millischer, профессор darles Chap-ron, 2О; 6-7, 1О-11.
5. Florio P.1. Plasma urocortin levels in the diagnosis of ovarian endometriosis I P.1. Florio, F.M. Reis, P.B. Torres et al. II Obstet. Gynecol. — 2ОО7 Sep. — 11О (3). — P. 594-6ОО.
6. Gajbhiye R. Identification and validation of novel serum markers for early diagnosis of endometriosis I R. Gajbhiye, A. Sonawani, S. Khan et al. II Oxford journals. — December З, 2О11.
7. Kinkel K., Frei K.A., Balleyguier C. Diagnosing endometriosis with imaging. — 2ОО6. — P. 2З5-29З.
RVF, неподвижное, безболезненное. Справа от матки пальпируется подвижное образование размером 5 см, слева неподвижное размером 4 см.
Операция. Лапаратомия по Пфанненштилю. Энуклеация эндометриоидной кисты левого яичника, резекция правого яичника. Энуклеация интрали-гаментарного узла справа. Разрезом по Пфанненштилю вскрыта брюшная полость. В брюшной полости серозно-сукровичный экссудат — 50 мл. Выраженный спаечный процесс. На левой трубе, матке, кишечнике эндометриоидные очаги диаметром до 1 мм. Тупым путем проведено разделение спаек между яичником, маткой, кишечником. Левый яичник, расположенный ретроцервикально, «замурован» грубыми спайками. После выделения левого яичника киста размером 5 см частично вскрылась, содержимое — множественные твердые образования черного цвета по типу гальки (черные камни) (рис. 4) и незначительное количество темно-коричневой жидкости. Произведена энуклеация кисты, удаление камней. Ткань яичника сопоставлена, ушита. При выведении правого яичника, расположенного за маткой, возникли технические сложности, в связи с выраженным спаечным процессом. При разделении спаек и выделении яичника образование, туго наполненное плотными каменистыми образованиями, размером 4,5 см, не имеющая капсулы, частично вскрылось. Произведена резекция яичника в пределах здоровой ткани. Тело матки размером 4х5 см. Справа от матки интрали-гаментарно расположенный миоматозный узел d=4 см, вылущен. Отмечалась кровопотеря из параме-трия, десерозированных поверхностей. Брюшная стенка ушита послойно, наглухо.
DS: Эндометриоидные киста левого яичника. Эн-дометриома правого яичника. Интралигаментарный миоматозный узел справа. Спаечный процесс малого таза. Диссеминированный эндометриоз органов малого таза и брюшной полости.
Результат гистологического исследования: Части стенки эндометриоидной кисты. Части капсулы эн-дометриоидной кисты. Лейомиома.
Течение послеоперационного периода в стационаре — без осложнений.
8. Радзинский В.Е., Фукса А.М. Гинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1000 с.; 525
9. Guo S. et al. Recurrence of endometriosis and its control // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 15 (4). — P. 441-461.
10. Шестакова И.Г., Ипастова И.Д. Эндометриоз: новый консенсус — новые решения // Глобальный консенсус по ведению больных эндометриозом как первый шаг к созданию отраслевых стандартов. Информационный бюллетень, 11.
11. Redwine B. Variations in tubal configuration in endometriosis — a review // Fertil Steril. — 2006. — Vol. 85 (1). — P. 267-271.
12. Johnson N. et al. Consensus on current management of endometriosis // Hum. Reprod. — 2013. — Vol. 28 (6). — P. 1552-1568.
13. Гормональная и иммуноориентированная терапия гениталь-ного эндометриоза / В.С. Корсак, С.А. Сельков, М.А. Тарасова, М.И. Ярмолинская, М.Ю. Коршунов. — 2002. — 24 с.
14. Алентов И.И., Сергеева Н.С., Маршутина Н.В,, Корнеева Н.В., Новикова Е.Г. НЕ4 в мониторинге больных раком яичников: дает ли допольнительную к Са-125 информацию?
ИHHOBAЦИOHHЫE TEXHOЛOГИИ В MEДИЦИHE / TOM 2
