CC BY
72
Раздел - Клинические наблюдения
Клинический случай диссеминированного процесса в легких
Черниченко Н.В.1, Макарьянц Н.Н.2, Коломацкая П.Б.3, Грунин И.Б.4, Близнюков О.П.5 1,4,5 ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ, г. Москва
2 3
, ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" г.Москва Контактная информация
Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ Резюме
Приведен клинический случай сложной дифференциальной диагностики
диссеминированного поражения легких вследствие метастатического поражения. Ключевые слова: синдром легочной диссеминации, перстенвидноклеточный рак, метастазы в легкие
Clinical case of disseminate process in the lungs.
N.V. Chernichenko, N.N. Makaryants, P.B. Kolomatsky, I.B. Grunin, O.P. Bliznyukov.
Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Federal state budgetary institution "Central Research Institute of Tuberculosis", Moscow
86 Profsoyuznaya str., Moscow, Russia, 117997, Federal state budgetary institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR)
Summary
In the article is analyzed clinical case of a complex differential diagnosis of metastatic lung lesions due to metastatic lesions.
Keywords: lung dissemination syndrome, lung metastasis.
Макарьянц Наталья Николаевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики туберкулеза и экстракорпоральных методов лечения ФГБНУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза"
Коломацкая Полина Борисовна - к.м.н., врач отделения внутрипросветной эндоскопической диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ
Грунин Игорь Борисович - к.м.н., заведующий отделением внутрипросветной эндоскопической диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ
Близнюков Олег Петрович - д. м. н., заведующий патологоанатомическим отделением ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ, г. Москва.
Введение
Вопросы ранней дифференциальной диагностики диссеминированных поражений легких занимают особое место в клинике пульмонолога, фтизиатра, онколога, рентгенолога, а также врачей целого ряда других специальностей. Основные трудности в установлении диагноза сопряжены с тем, что синдром двусторонней диссеминации объединяет более 150 нозологических единиц различной этиологии, патогенеза, морфологии, но при этом имеющих аналогичные черты по клинике, рентгенологическим и лабораторным данным (Филиппов, Черниченко, 2014; Цветкова, Колосова, 2009). Вследствие отсутствия универсального диагностического алгоритма частота диагностических ошибок достигает 40 - 72% случаев, а адекватная медицинская помощь оказывается через 1,5-2 года после появления первых признаков, что, безусловно, отрицательно сказывается на прогнозе и исходе заболевания (Филиппов, Черниченко., 2014, Илькович, 2011).
В свете вышесказанного представляет интерес следующий клинический случай.
Клинический пример
Больная К., 59 лет, обратилась к врачу по месту жительства в сентябре 2013 г. с жалобами на кашель со скудной трудноотделяемой мокротой в течение 4-х месяцев, а также одышку при обычной физической нагрузке, умеренно выраженную утомляемость, появившуюся в течение последнего месяца, предшествующего обращению за медицинской помощью. Выполнена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, где в разных отделах обоих легких определялись множественные полиморфные очаговоподобные тени с преимущественной локализацией в субплевральных отделах и изменениями сосудистого и интерстициального рисунка (Рис.1). Кроме того, визуализировались увеличенные лимфатические узлы бифуркационной группы (Рис. 2).
Рисунок 1. Результаты компьютерной томографии пациентки К. Легочный рисунок деформирован за счет трансформации интерстициальных структур. Двусторонние множественные мелкие тени в виде отдельных очагов. Выражен двусторонний мозаичный симптом «матового стекла».
Рисунок 2. Результаты компьютерной томографии пациентки К. Лимфаденопатия лимфатических узлов бифуркационной группы. Диффузные линейные уплотнения плевры.
Несмотря на то, что рентгеносимиотика соответствовала диффузному интерстициальному процессу, был заподозрен онкологический процесс и назначено комплексное обследование. Больная была обследована амбулаторно. При эзофагогастродуоденоскопии на фоне диффузной гиперемии в антральном отделе желудка выявлен воспалительный инфильтрат с хроническими эрозиями от 0,4 до 0,5 см с фибрином, из области воспаления взята биопсия. При гистологическом исследовании биоптатов - слизистая антрального отдела желудка с умеренной полиморфно-клеточной инфильтрацией, полнокровием сосудов, участок грануляционной ткани. Данные изменения расценены как проявления хронического поверхностного гастрита в стадии обострения. При проведении колоноскопии диагностированы: умеренный диффузный катаральный колит - единичный формирующийся полип I типа. При морфологическом исследовании биоптатов из полиповидного образования - гиперпластический полип. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза патологии выявлено не было. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы были диагностированы диффузные изменения по типу тиреоидита, в правой доле узловое образование 10 х 9 мм. Однако наличие последнего при пункции не подтвердилось.
В связи с тем, что при комплексном обследовании данных за наличие онкологической патологии не получено, а при тщательном сборе анамнеза жизни выяснилось, что пациентка длительное время работала в отделе банка по уничтожению старых бумажных денежных купюр, где имела постоянный контакт с загрязненной бумажной пылью, был заподозрен экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА). Назначена терапия системными глюкокортикостероидами (метипред 4 таб. в сутки). В течение месяца наблюдали слабоположительный клинический эффект в виде уменьшения одышки. Для уточнения диагноза и лечения в декабре 2013 г. пациентка была госпитализирована в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАН (ЦНИИТ).
При поступлении в ЦНИИТ общее состояние было удовлетворительным. Жалобы на малопродуктивный кашель, одышку при незначительной физической нагрузке. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации в легких с обеих сторон на фоне равномерно ослабленного дыхания выслушивается крепитация в нижних отделах до уровня угла лопатки. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС=Ps=70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. При обследовании в общем анализе крови выявлены: лейкоцитоз 10%, п/я -8%, лимфопения-14%, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ - 85 мм/ч. По данным бактериологического исследования: КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) не найдены, ДНК МБТ (микобактерий туберкулеза) методом ПЦР не найдены, посев на неспецифическую флору роста не дал. При исследовании функции внешнего дыхания: показатели вентиляционной функции легких умеренно снижены. При МСКТ органов грудной клетки: на всем протяжении легких сохраняются множественные мелкие разнокалиберные тени. Интерстициальные изменения в легких соответствуют лимфангиту. Сохраняется лимфоаденопатия.. При фибробронхоскопии выявлен двусторонний катаральный
эндобронхит II степени активности воспаления. Выполнена комплексная бронхобиопсия: бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и трансбронхиальная щипцовая биопсия легкого. Полученный при эндоскопическом исследовании бронхиальный смыв направлен на цитологическое исследование: альвеолярных макрофагов - 80%, лимфоцитов - 13%, нейтрофилов - 7%, эозинофилов - 0%. Цитологическое исследование материалов трансбронхиальной биопсии показало наличие макрофагальной и небольшой лимфоидно-нейтрофильной инфильтрации, встречаются участки фиброза и некроза.
На основании полученных результатов обследования диссеминированный процесс в легких был расценен как экзогенный аллергический альвеолит. С декабря 2013 г. пациентке была начата комплексная терапия: метипред 4 таб. в сутки, небулайзерная ингаляционная терапия беродуалом и лазолваном 2 раза в сутки, а также, учитывая нейтрофильный характер БАЛ и изменения в гемограмме воспалительного характера, клацид 500 мг. В результате проведенного лечения в течение 3 недель была достигнута незначительная положительная клиническая динамика в виде уменьшения одышки и кашля, а также снижение СОЭ с 80 до 56 мм/ч. Однако положительной рентгенологической динамики на фоне проведения комплексной терапии зарегистрировано не было, в связи с чем диагноз ЭАА вызвал сомнения. Было принято решение о повторной трансбронхиальной биопсии и пересмотре стекол гистологических препаратов, полученных при биопсии легочной ткани. С целью повторной морфологической верификации диагноза пациентка была направлена в РНЦРР МЗ РФ.
При гистологическом исследовании материала трансбронхиальной биопсии в РНЦРР МЗ РФ в январе 2014 г. был однозначно установлен диагноз метастатического поражения ткани легких при аденокарциноме желудка (Рис. 3).
Рисунок 3. Результаты гистологического исследования биоптатов легочной ткани пациентки К. Фрагменты ткани легкого с множественными микроочагами инфильтративного роста умеренно дифференцированной аденокарциномы с наличием перстневидных клеток. В сосудах множественные опухолевые эмболы -предположительно метастазы аденокарциномы желудка
Учитывая новые морфологические данные, в РНЦРР также была выполнена повторная эзофагогастродуоденоскопия: в желудке от привратника по малой кривизне, передней и задней стенкам, начиная с границы антрального отдела и нижней трети тела желудка - циркулярно, до уровня средней трети тела желудка распространяется инфильтративная опухоль, деформирующая и суживающая просвет нижней и средней третей тела желудка (Рис. 4). Выполнена щипцовая биопсия из опухоли, при морфологическом исследовании подтвержден диагноз перстневидного рака желудка.
к
г
Рисунок 4. Инфильтративная опухоль тела желудка
Исходя из новых результатов обследования пациентке К. был поставлен диагноз рака желудка IV стадии, T3N0M1, с метастазами в легкие, плевру, лимфатические узлы средостения и начата химиотерапия по схеме Оксалиплатин 130 мг/м в 1 день, Капецитабин 2000 мг/м с последующим контролем.
Заключение
Несмотря на тщательный анализ анамнестических данных и результаты проведенного в клинике обследования пациентке не удалось первоначально установить правильный диагноз диссеминированного поражения легких. Нам представляется более вероятным предположение об исходной ошибке диагностики именно на этапе проведения амбулаторного обследования. Ошибочная интерпретация данных
эзофагогастродуоденоскопии, которые не позволили получить диагностически значимый материал для гистологического исследования и установить диагноз рака желудка, отсутствие жалоб на дисфункцию органов желудочно-кишечного тракта, наличие специфического трудового анамнеза позволило клиницистам отклониться от первоначально верного предположения о метастатическом характере поражения легких и в течение 3-х месяцев пациентка не получала специального лечения. Положительный ответ на проводимую глюкокортикостероидную терапию, отсутствие опухолевых клеток в материалах цитологического исследования БАЛ и трансбронхиальной биопсии также усиливали данное заблуждение, и только обнаружение перстневидноклеточного железистого рака при гистологическом исследовании материала легочной бронхобиопсии послужило причиной для повторной эзофагогастродуоденоскопии в условиях онкоучреждения. Решающую роль в постановке правильного диагноза сыграло морфологическое заключение по данным биопсии легкого, что убедительно демонстрирует необходимость обязательной морфологической верификации легочных диссеминаций. Список литературы
1. Филиппов В.П., Черниченко Н.В. Монография. Бронхоскопия при заболеваниях легких, М: Бином. 2014. С. 58-59.
2. Цветкова О.А., Колосова К.Ю. Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных поражений легких. Русский медицинский журнал. 2009. № 14. С. 940944.
3. Илькович М.М. Диссеминированные заболевания легких. М.: ГЭОТАР-Мед. 2011. 480 с.
