CC BY
45
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.071+616.36+613.96
ЦИЦЮРА О.О., ЛЕМБРИКI.C., ШЛ1МКЕВИЧ I.B., ТИМОЩУКО.В.
АВНЗ «1вано-Франювський нацюнальний медичний унверситет», кафедра пед1атрп ТУРК1Н Ю.В., КУЦЕЛА I.A.
Обласна дитяча кл1нчна лкарня, м. 1вано-Франювськ
КЛ^ЧНИЙ ВИПАДОК ХВОРОБИ BiAbCOHA — КОНОВАЛОВА (ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНОТ ДЕГЕНЕРАЦП)
Резюме. Усmаmmi наведет дат про етюлогт, патогенез i клшчт прояви хвороби Выьсона — Коновалова, а також подане власне клтчне спостереження складного випадку хвороби Вльсона — Коновалова (гепатолентикулярног дегенерацй) у хлопчика 10 ротв. Ключовi слова: дти, хвороба, гепатит, цироз, лкування.
Вступ
Хвороба Вшьсона — Коновалова — рщюсне спад-кове захворювання 1з автосомно-рецесивним типом успадкування, в основ1 якого лежить генетичний дефект метабол1зму мщ [8—10]. Це, у свою чергу, при-зводить до надм1рного накопичення даного елемента в печшщ, головному мозку та низц1 1нших орган1в 1з наступним токсичним гх ураженням [5, 7, 11, 12]. Ключовим у цьому патолопчному ланцюжку стае надлишкове всмоктування мщ в тонкому кишечнику за умови знижено! екскреци печшкою.
Поширен1сть хвороби В1льсона — Коновалова (в англомовнш л1тератур1 — хвороба Вшьсона) ста-новить у середньому вщ 1 на 30 000 у Япони до 1 на 100 000 дитячого населення в Австрали [2, 9, 11]. Частота гетерозиготних носив становить 1 : 90 [1, 3, 5].
На даний час у свт нал1чуеться вщ 10 до 30 млн хворих, а частота виявлення гена коливаеться в межах 0,3-0,7 % [5, 8].
Хворшть частше д1ти в1ком до 3 роюв. На ранн1х етапах спостер1гаеться ураження печ1нки, а в тре-т1й декад1 вже виявляеться нервово-псих1атрична симптоматика. Ситуац1ю ускладнюе той факт, що невчасно розп1знан1 симптоми недуги загрожують у майбутньому ускладненнями, а також смертю хворого [4, 6].
Патогенез захворювання вивчений на сьогодш не-достатньо. Щоб краще його зрозум1ти, слщ пригадати обм1н мщ [7].
Норма цього елемента в оргашзм1 людини становить 50-110 грам1в, а щоденне вживання з 1жею (м'ясо, бобов1, р1чкова риба та шоколад) не переви-щуе 2-5 грам1в. Мщь входить до складу ряду важли-вих метабол1чних ензим1в, зокрема л1зил-оксидази,
цитохром-С-оксидази, супероксиддисмутази, а також допамш- р-гвдроксилази.
Приблизно 50-75 % мщ всмоктуеться в кишечнику та пот1м транспортуеться в печшку. Тут мщь включаеться в низку мщь-умюних фермент1в та мщь-зв'язуючих б1лк1в (церулоплазм1н та сироваткова фе-роксидаза) [2, 9, 11, 12].
До 6 мюящв персистенц1я гранул цих б1лк1в у гепа-тоцитах розщнюеться як вар1ант норми [10, 11]. Шсля 6 м1сяц1в таю знахщки пояснюють наявн1стю хвороби Вшьсона — Коновалова, хрошчно! бшарно! патологи (наприклад, первинний б1л1арний цироз печшки, первинний склерозуючий холанпт), а також первин-них пухлин печшки (частш за все ф1броламелярно! гепатоцелюлярно! карциноми) [2, 9, 11].
Для зменшення токсичност1 надлишок мщ може формувати комплекс 1з апо-металотюнешом, щоб синтезувати мщь-металотюнеш, або ж надходити без-посередньо в жовч. Таким чином, нормальний баланс мщ в орган1зм1 пщтримуеться регуляц1ею 11 гепатобь л1арно! екскреци, що страждае при патологи швидше, ан1ж абсорбц1я в кишечнику (у 95 % випадюв). За умови розвитку недуги екскрец1я мщ з печ1нки в жовч та подальша 11 ел1мшац1я з випорожненнями знижена на 20-30 % вщ нормально! [2, 9-11].
Адрес для листування з авторами: Шл1мкевич 1.В.
E-mail: innashlimkevich@mail.ru
© Цицюра О.О., Лембрик 1.С., Шл1мкевич 1.В., Тимощук О.В., TypxiH Ю.В., Куцела I.A., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Випадок ¡з практики / Case Report
Вщомо, що в основ1 хвороби Вшьсона — Коновалова лежить спадковий дефект гена АТРВ, що лока-л1зуеться в 13-й хромосом! (^14.3^21.1) та кодуе мщь-транспортуючу аденозинтрифосфатазу (АТФ-азу) Р-типу. У свою чергу, дана АТФ-аза вщповщальна за внутршньоклггинний транспорт 1он1в мщ [2, 9, 11].
На даний час описано понад 300 мутацш гену, що зумовлюе клтчний пол1морф1зм захворювання [2, 9, 11].
Класичний переб1г хвороби В1льсона — Коновалова включае чотири стади:
— I стад1я — початковий етап накопичення мщ в печ1нц1 з токсичним ураженням м1тохондр1й та пе-роксисом гепатоципв;
— II стадя — перерозподал мщ в гепатоцитах 1з подальшою екскрец1ею 11 в кровотж;
— III стад1я — хротчне депонування мщ в тканинах головного мозку та 1нших органах 1 системах, а також розвиток грубо! невролопчно! симптоматики V або ознак печшково! недостатносп;
— IV стаддя — вщновлення балансу мщ за рахунок тривало! ефективно! терапи.
Припускають, що недуга виникае внаслщок не-достатнього синтезу церулоплазм1ну — бшка плазми кров1, що зв'язуе мщь та бере участь у и транспорт! [7]. За шшою г1потезою, спочатку порушуеться метабо-л1зм мщ в печ1нц1, а зниження р1вня церулоплазм1ну е його наслщком [1, 3].
До класичних ознак захворювання можна вщ-нести також накопичення буро-зеленого тгменту в райдужщ ока — формування к1льця Кайзера — Флей-шнера [4, 6, 10].
Нижче подаемо 1стор1ю хвороби дитини В., 10 рок1в, 1з хворобою В1льсона — Коновалова та циро-зом печ1нки. Даний клтчний випадок буде ц1кавий пед1атрам 1 лжарям 1нших сум1жних спец1альностей (гастроентерологам, неврологам, генетикам, псих1а-трам) у зв'язку 1з труднощами д1агностики захворювання на ранни етапах.
Мета дослдження: проанал1зувати кл1н1чну картину хвороби Вшьсона — Коновалова на пщстав! даних л1тератури та опису клтчного випадку.
Результати досл1дження та Тх обговорення
Пац1ент В., 10 роюв, госп1тал1зований в ендокри-нолопчне вщдалення ОДКЛ м. 1вано-Франк1вська на гастроентеролопчне л1жко з1 скаргами: на пщви-щення температури до 38 °С, б1ль та набряки нижнк к1нц1вок, зб1льшення живота, 1ктеричне забарвлення шк1ри та склер, висипання на обличч1, знижений апе-тит, агресивнють, загальмован1сть. Попередньо дити-на була госштал1зована в обласну кл1н1чну шфекцш-ну л1карню, де було виключено гострий гепатит.
1з анамнезу: дитина вщ 1-1 доношено! ваптносл, що перебрала з токсикозом 1 загрозою переривання. Пологи вчасш, маса тша 3400 г. До 3 мюящв хлопчик пере-бував на грудному вигодовуванш. Рют та розвиток вщ-повщають в1ку. Дитина в три роки була прооперована з приводу водянки яечка, пахово! грижь При вивченш
клiнiко-генеалогiчного анамнезу встановлено, що в рщного дядька пащента по лшп батька вiдмiчаeться ло-гоневроз i3 6 рокiв, тремор рук — i3 20 роюв. Близько-спорщнених шлюбiв у родоводi не зареестровано.
У 8 роив мати пом1тила, що хлопчик став дра-т1вливим, не зосередженим, почав погано навчати-ся у школь У нього суттево погiршилась пам'ять, з'явилося «незначне» пожовт1ння склер.
При надходженш у стац1онар стан дитини тяжкий за рахунок штоксикацшного синдрому. При огляд1 — хлопчик правильно! будови тша, пом1рного харчування, вага 35 кг. Жив1т збшьшений у розм1рах, окружн1сть 66 см. 1з рота вщчуваеться характерний «печшковий» запах. Шк1ра й видим1 слизов1 обо-лонки блщо-жовтого кольору, склери суб1ктеричн1. На шк1р1 чола — множинш елементи Acne vulgaris, на шюр1 грудей i рук — судинш «з1рочки», виражена мармуров1сть кшщвок. Границi серця — у межах вжо-во! норми, тони серця звучш, ритмiчнi, систолiчний шум бшьше виражений у точцi Ботк1на, проводиться тд лопатку. Перкуторно — над легенями притуплен-ня звуку справа в нижнш долi. Живiт при пальпацй м'який, не болючий. Позитивний симптом «флюкту-ацй». Печiнка — до +3 см нижче реберно! дуги, край заокруглений, селезшка — коло краю реберно! дуги, м'яка. Спостеряаються набряки на нижшх кшщвках. М'язовий тонус — дещо пщвищений. На питання вщ-повддае повшьно, односкладно.
Проведено обстеження. Загальний аналiз кровi: Hb 109 г/л, Ер 3,95 ■ 1012 /л, Лц 6,4 ■ 109/л, Е 6 %, П 3 %, С 52 %, Л 32 %, М 7 %, Тр 131 ■ 109/л, ШОЕ 7 мм/год.
Загальний аналiз сечк рН 6,5, питома вага 1020, Ер 1—2 у полi зору, Лц 3—5 у полi зору, солi — оксалати помiрно, уробiлiн 1 мг/дл, кетоновi тша 10 мг/дл.
Проте!нограма: загальний 6глок 56,4 г/л, альбумь ни 42,1 %, альфа-1 6,1 %, альфа-2 8,9 %, бета 14,2 %, гамма 28,6 %, А/Г 0,72.
1мунограма: IgG 12,5 г/л, IgA 2,0 г/л, IgM 4,3 г/л, Ц1К 0,034 г/л.
Коагулограма: ПТ1 54 %, рефракцГ! згустку — по-над 180 с, фг6риногсн ++, аг. фг6риногсн — 1,8.
бгохгмгчний аналiз кровк загальний бшрубш 68,0 мкмоль/л, прямий — 28,0 мкмоль/л, непрямий — 40 мкмоль/л, АЛТ 90 ммоль/л, АСТ 150 ммоль/л, тимолова проба 6 од., сечовина 3,96 ммоль/л, креати-нш 0,059 мкмоль/л, цукор 5,85 ммоль/л, холестерин 4,47 ммоль/л.
Повторне обстеження сироватки кровг на anti-HAV IgM, HBsAg i anti-HCV, а також на РНК HGV дало негативний результат. У зв'язку з тим, що марке-ри вгрусних гепатипв виявлеш не були, дитиш згодом проведено дослГдження сироватки кровГ на церуло-плазмш.
ЦерулоплазмГн сироватки 89,6 мг/л (норма 200— 600 мг/л) — знижений.
Екскрец1я мщ з сечею 0,32 мг/л (норма 0,012-0,08 мг/л), 0,64 мкмоль/л (норма 0,018— 0,12 мкмоль/л).
Ультразвукове дослГдження оргашв черевно! по-рожнини: печiнка в розмiрах не збшьшена, край го-
78
Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551
№ 8 (59) • 2014
Випадок ¡з практики / Case Report
стрий, капсула потовщена до 1 мм, паренх1ма дифузно неоднорщна, маленью пперехогент вузли д1аметром 3-7 мм, дааметр портально! вени 10 мм, швидюсть кровотоку в портальн1й веш зб1льшена до 33 см/с.
Магттно-резонансна томограф1я головного моз-ку: ознаки симетричного ураження пщюркових ядер, моста й тжок середнього мозку (за типом спонгюзно! дегенерацй), порушення зовшшньо! й внутршньо! л1квородинам1ки за вщкритим типом.
Консультац1я окул1ста: патолог!! кришталика й ро-пвки не виявлено, при огляд очного дна — судини с!г-к1вки вузьк1 (артерюли Б < D), венозного повнокров'я немае, наявш к1льця Кайзера — Флейшера.
Консультация псих1атра: астено1похондричний синдром. 1стер1я. Наслщки орган1чного ураження головного мозку й соматично! хвороби у форм1 легко! когттивно! недостатносп й емоцшно! лаб1льност1.
Пункц1йна бюпс!я печ1нки з метою к1льк1сного визначення печшково! концентрац!! мщ не проводи-лася через тяжкий стан пащента.
Молекулярно-генетичне дослщження пщтвердило д1агноз хвороби Вшьсона. Було проведено дослщжен-ня зразка ДНК на наявн1сть частих мутацш у 14-му й 15-му екзонах гена АТР7В. В екзош 14 знайдена часта мутац1я (С3207А), друга — нещентифжована.
Диференц1альну диагностику недуги проводили з 1нфекц1йними гепатитами, 1мунною гемол1тичною анем1ею й спадковими гемол1тичними анем!ями. Ви-вчення кшькюного та як1сного складу НЬ, осмотично! резистентност1 й антиоксидантного статусу еритро-цит1в вщхилень вщ норми не показало. Це дозволило виключити гемолггичш анем!!, пов'язан1 з патолопею мембрани еритроципв, а також спадков1 гемоглобь нопат!!. Проведення дв1ч1 проби Кумбса дало нега-тивний результат.
Виконання комплексу лабораторних дослщжень (зниження р1вня церулоплазм1ну, пщвищення екс-крец!! мщ з сечею, негативш маркери на в1русн1 ге-патити), наявн1сть к1лець Кайзера — Флешера при огляд офтальмолога дозволили встановити д1агноз: хвороба В1льсона — Коновалова, печшкова форма. Портальна гшертенз!я, компенсована форма. Цироз печ1нки. Астеношохондричний синдром. 1стер!я. Наслщки орган1чного ураження головного мозку й соматично! хвороби у форм1 легко! когттивно! недостатносп й емоцшно'! лаб1льност1.
Цицюра О.О., ЛембрикИ.С., Шлимкевич И.В., Тимощук О.В.
ГВУЗ «Ивано-Франовский национальный медицинский
университет»», кафедра педиатрии
Туркин Ю.В., Куцела И.А.
Областная детская клиническая больница,
г. Ивано-Франковск
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНА — КОНОВАЛОВА (ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ)
Резюме. В статье приведены данные об этиологии, патогенезе и клинике болезни Вильсона — Коновалова, а также представлено собственное клиническое наблюдение сложного случая болезни Вильсона — Коновалова (гепа-толентикулярной дегенерации) у мальчика 10 лет.
Ключевые слова: дети, болезнь, гепатит, цирроз, лечение.
Хворому було призначено дieту i3 выключениям продукпв, що мютять мщь, i препарат купрен!л (D-пенщиламш) у дозi 500 мг/добу. З метою зняття шгоксикаци та покращення функц!! печшки призначено вггамш В6, дуфалак, гептрал, троксевазин, кардон, верошшрон, урсофальк. На фон! терат! стан пащента поступово покращився.
Висновки
Хвороба В!льсона — Коновалова характеризуеться полюистемним характером ураження, прогресуючим перебпом. Необхщно брати до уваги, окр!м гастро-ентеролопчних симптом!в хвороби, невролопчну симптоматику, порушення поведшки й когштивних функцш. Родич!в пащенпв !з хворобою В!льсона сл!д обстежувати, навиъ якщо немае видимих клтчних симптом!в захворювання.
Список л^ератури
1. Белоусова Е.Д. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова) / Белоусова Е.Д. // Рос. вестн. пе-ринатол. и педиатрии. — 2009. — № 54/3. — С. 34-37.
2. Ващенко В.И., Ващенко Т.Н. Церулоплазмин: от метаболита до лекарственного средства // Психофармакология, биология, наркология. — 2006. — № 6/3. — С. 1254-1269.
3. Коновалов Н.В. Гепатолентикулярная дистрофия. — М.: Медгиз, 1960. — 556 с.
4. Чуркина И.П., Дамулин Н.В., Артемьев Д.В. Гепатоцере-бральная дегенерация // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006. — № 4. — С. 38.
5. Пономарев В.В. Болезнь Вильсона — Коновалова: «великий хамелеон» // Международный неврологический журнал. — 2010. — № 3(33). — С. 10-15.
6. Рибак Н.В., Кузик Ю.1., Паенок А.В. Гепатолентикуляр-на дегенеращя (хвороба Выьсона): клiнiко-патоморфологiчний аналiз// Мистецтво л^вання. — 2011. — № 379.
7. Brewer G.J., Dick R.D., Johnson V.D. et al. Treatment of Wilsons disease with 1тс. XVI: treatment during the pediatric years// J. Lab. Clin. Med. — 2005. — 137. — P.191-198.
9. Brewer G.J., Hedera P., Karen J.K. et al. Treatment of Wilsons disease with ammonium tetrathiomolybdate // Arch. Neurol. — 2006. — 60. — 3.
10. Gollan J.L., Gollan J.G. Wilsons disease in 2008: genetic, diagnostic and therapeutic aspect // J. Hepatol. — 2008. — P. 28-36.
11. Roberts E.A., Schilsky M.L. A practice guideline on Wilson disease // Hepatology. — 2006. — P.147-592.
12. Weiss K.H., Thurik F., Gotthardt D.N, Schäfer M, Teufel U, Wiegand F. et al. Efficacy and safety of oral chelators in treatment of patients with Wilson disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — Aug 2013. — 11(8). — Р. 1028-1035.e2.
Отримано 09.08.14 ■
Tsytsiura O.O., LembrykI.S., Shlimkevych I.V., TymoshchukO.V. State Higher Educational Institution «Ivano-Frankivsk National Medical University»>, Department of Pediatrics Türkin Yu.V., Kutsela I.A.
Regional Children's Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine
CLINICAL CASE OF WILSON — KONOVALOV DISEASE (HEPATOLENTICULAR DEGENERATION)
Summary. This article provides information about etiology, pathogenesis and clinical manifestations of Wilson — Kono-valov disease, as well as own clinical observation of complicated case of Wilson — Konovalov disease (hepatolenticular degeneration) in 10-year-old boy.
Key words: children, disease, hepatitis, cirrhosis, treatment.
