CC BY
14se <
о. с
СП
Q с;
ш <
X
УДК 616.4-008.6
Л.А. Носаль, Е.В. Гаузун
ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница» г. Благовещенск
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АУТОИММУННОГО ПОЛИГЛАНДУЛЯРНОГО СИНДРОМА 1-ТИПА У РЕБЕНКА
Аутоиммунный полигландулярный синдром - это первичное аутоиммунное поражение двух и более эндокринных желез, которое часто сочетается с заболеваниями других органов и систем.
Данный синдром является редким генетическим заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит нарушение структуры гена AIRE (autoimmune regulator -аутоиммунный регулятор) [3]. В некоторых популяциях АПС-1 встречается с относительно высокой частотой (среди иранских евреев - 1:90; у новорожденных в Южной Италии - 1:14000, в Финляндии 1:25000) [1, 2]. В России частота этого заболевания неизвестна [1]. Синдром несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин - 4:3).
АПС-1 чаще встречается в практике детского эндокринолога, так как появление первых симптомов происходит обычно в возрасте до 12 лет [1, 4]. Для АПС-1 характерен достаточно широкий спектр возможных клинических проявлений. Триада «основных» компонентов синдрома (триада Уайтекера) представлена гипопаратиреозом, первичной недостаточностью коры надпочечников и хроническим кожно-слизистым кандидозом.
При наличии двух признаков триады диагноз может быть установлен до проведения генетической диагностики. Согласно литературным данным, первым симптомом чаще всего является слизисто-кожный кандидоз, который развивается еще в дошкольном возрасте, но строгой последовательности развития симптомов не существует. Признаки АПС 1 типа появляются постепенно, иногда между развитием отдельных компонентов проходят годы.
Резюме. В статье представлено наблюдение клинического случая аутоиммунного
полигландулярного (полиэндокринного) синдрома 1 типа (АПС-1) у ребенка 7 лет, начальным проявлением которого был судорожный синдром. На фоне проводимой противосудорожной терапии не удалось добиться контроля над приступами, наоборот, отмечалось прогрессирование заболевания. Данное наблюдение свидетельствует о нетипичном течении АПС-1, дебютировавшим генерализованными тонико-клоническими судорогами. Отражены трудности клинической диагностики, возникшие при установлении окончательного диагноза.
Ключевые слова: аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, гипокальциемия, судороги, гипопаратиреоз, синдром Фара.
Для цитирования: Носаль Л.А., Гаузун Е.В. Клинический случай аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-типа у ребенка. Амурский медицинский журнал. 2022. №1. С. 73-76. DOI:10.24412/2311-5068_2022_1_73.
В основе заболевания лежит нарушение Т-клеточного иммунитета и, как следствие, повышение активности Т-киллеров и Т-хелперов в отношении органа-мишени [2].
Патология В-клеточного иммунитета
представлена продукцией аутоантител к компонентам тканей эндокринных желез. При хроническом кожно-слизистом кандидозе, как компоненте АПС-1, вырабатываются нейтрализующие аутоантитела против цитокинов IL-17A, IL-17F и IL-22, которые имеют решающее значение для защиты от грибковых инфекций [3]. Кроме того, отмечается дизрегуляция продукции IL-23p19 в моноцитах.
Кроме основных характерных симптомов поражение эндокринной системы может проявляться инсулинозависимым сахарным диабетом, первичным гипогонадизмом, гипотиреозом, гипопитуитаризмом [1-5]. У пациентов с АПС-1 относительно часто наблюдаются симптомы алопеции, витилиго, кератоконъюнктивита, эктодермальной дисплазии, поражение органов желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, пернициозная анемия, мальабсорбция, аутоиммунный гепатит), поражение глаз [5].
При длительно некомпенсированном гипопаратиреозе происходит отложение солей кальция в области базальных ганглиев, данные изменения выявляются при проведении
компьютерной томографии головного мозга и описаны как синдром Фара [6]. Данные изменения часто являются диагностической находкой и связи с неврологической патологией не имеют, но в некоторых случаях должны стать поводом для исследования метаболизма кальция и фосфора. Согласно литературным данным, крайне редко наблюдается коморбидность АПС-1 с неврологической патологией, в том числе с эпилепсией.
Заболевание развивается постепенно: период между манифестацией новых симптомов может составлять десятки лет. Клинический полиморфизм АПС-1 определяет трудности в диагностике этого заболевания, что приводит к позднему выявлению угрожающих жизни состояний и неадекватному лечению этих пациентов [5].
CLINICAL CASE OF TYPE 1 AUTOIMMUNE POLYGLANDULAR SYNDROME IN A CHILD
L.A. Nosal, E.V. Gauzun
GAUZ JSC Amur Regional Children's Clinical Hospital, Blagoveshchensk, Russian Federation
Abstract. The article presents an observation of a clinical case of type 1 autoimmune polyendocrine syndrome (APS-1) in a 7-year-old child, the initial manifestation of which was a convulsive syndrome. Against the background of the anticonvulsant therapy, it was not possible to achieve control over the seizures, on the contrary, the progression of the disease was noted. This observation indicates an atypical course of APS-1, which debuted with generalized tonoclonic spasms. Difficulties of clinical diagnostics, which arose during making the final diagnosis, are reflected.
Key words: type 1 autoimmune polyglandular syndrome, hypocalcemia, seizures, hypoparathyroidism, Fahr's syndrome.
For citation: Nosal L.A., Gauzun E.V. Ginical case of type 1 autoimmune polyglandular syndrome in a child. Amur Medical Journal, 2022, no 1, pp. 73-76. (In Russ.). DOl:l0.24412/2311-5068_2022_1_73.
В октябре 2018 г. у мальчика в возрасте 5,5 лет впервые в жизни на фоне полного здоровья во время дневного сна возник короткий приступ генерализованных тонико-клонических судорог, купировавшийся самостоятельно. После приступа отмечалась дезориентация, четырехкратная рвота.
Обратились в ЦРБ по месту жительства, осмотрен неврологом, было назначено обследование.
При проведении компьютерной томографии головы патологии не выявлено. При проведении электроэнцефалограммы (ЭЭГ) зарегистрирована патологическая активность в левых теменно-затылочных и задневисочных областях. Выставлен диагноз: «пароксизмальное эпилептическое состояние». Антиконвульсанты не назначались.
Через месяц, в ноябре 2018 г., аналогичный приступ повторился во сне. Мать отмечала появление эпизодов «шумного дыхания» ночью. Ребенок был госпитализирован в ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница» (АОДКБ, Благовещенск).
Проведенообследование: ЭЭГ-зарегистрирована патологическая региональная активность в теменно-затылочной области слева; магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - патологии не выявлено. Выставлен диагноз: «эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими приступами».
В лечении была инициирована
противосудорожная терапия препаратами вальпроевой кислоты в дозе 300 мг в сутки (15 мг/кг/ сут.). Проводились инфузии раствора магния сульфата.
По данным ЭКГ обращало на себя внимание удлинение интервала QT до 40 миллисекунд (вероятно, на фоне гипокальциемии). Уровень кальция и калия не определялся. В связи с наличием изменений на рутинном ЭКГ, было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ, а также эхокардиография (ЭХО-КГ) - без особенностей.
Проведена консультация кардиолога. Выставлен диагноз: «функциональная кардиопатия».
Через четыре месяца, в марте 2019 г., мать отметила появление эпизодов пошатывания у ребенка. В дальнейшем эти эпизоды стали сопровождаться падением. Мальчик был вновь госпитализирован в психоневрологическое отделение АОДКБ.
Проведено обследование. При повторном проведении КТ головы были обнаружены изменения, характерные для синдрома Фара, гипокальциемия 0,66 ммоль/л, гипонатриемия до 130 ммоль/л. По ЭКГ зафиксировано удлинение интервала QT.
Пациент осмотрен эндокринологом: патологии не выявлено.
Пациент осмотрен генетиком. Рекомендовано проведение тандемной масс-спектрометрии (ТМС), молекулярно-генетического исследования (МГИ) -панель «Наследственные эпилепсии». По результатам обследований патологии не обнаружено.
В связи с появлением изменений на КТ головы выставлен диагноз: «симптоматическая эпилепсия на фоне неуточненного генетического заболевания (возможно, болезнь Фара); полиморфные припадки в виде частых тонических и миоклонических приступов».
Проведена коррекция противосудорожной терапии: повышена доза вальпроевой кислоты до 600 мг в сутки, принято решение перейти к политерапии эпилепсии, к лечению добавлен леветирацитам 400
мг в сутки. Препараты кальция и холекальциферол ребенку не назначались.
В апреле 2019 г., то есть, через месяц, характер приступов изменился: появились приступы тонического напряжения конечностей без потери сознания, сопровождающиеся «шумным» дыханием (ларингоспазм?), «застыванием в определенной позе», эпизодами косоглазия, фиксации взора, односторонним птозом. С этого же момента мать отметила у ребенка появление тяги к соленой пище. Пациент был осмотрен неврологом, повышена дозировка леветирацетама до 800 мг в сутки (40 мг/кг/сут.). После коррекции терапии приступы не повторялись.
В течение последующего года у ребенка возникло три перелома костей (предплечья, плюсневой кости, пяточной кости), возникших на фоне незначительной травматизации.
Постепенно изменилась походка - стала «утиной», появилась слабость в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе. Мать ребенка стала отмечать, что он стал «вялым», перестал играть в активные игры, с трудом мог подняться по лестнице, появился гиперлордоз. Мальчик в очередной раз госпитализирован в психоневрологическое отделение АОДКБ.
В ходе обследования выявлены следующие данные: сохранялась гипокальциемия - 0,68 ммоль/л, гипонатриемия - 118 ммоль/л, отмечено повышение уровня фосфора в крови - 3,79 ммоль/л, выявлен гипопаратиреоз (паратгормон < 0,127 пмоль/л), гипотиреоз (ТТГ 10,1 мкМЕ/мл, Т4 - 19,0 пмоль/л), адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол - в норме.
Пациент осмотрен эндокринологом. Выставлен диагноз: «гипопаратиреоз, субклинический гипотиреоз». В лечении назначен холекальциферол и кальций. Была проведена телемедицинская консультация со специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава Российской Федерации (НМИЦ эндокринологии). Консультанты предположили наличие аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа и рекомендовали перевести пациента с холекальциферола на активные формы витамина Д (альфакальцидиол 1 мкг/сут.). Также было рекомендовано молекулярно-генетическое исследование (МГИ) гена AIRE и госпитализация в плановом порядке в ФГБУ НМИЦ эндокринологии.
На фоне терапии альфакальцидиолом улучшилась походка ребенка, наросла сила в нижних конечностях, судорог не было, нормализовался уровень кальция в крови.
В октябре 2020 года, в возрасте 7,5 лет ребенок был госпитализирован в ФГБУ НМИЦ эндокринологии, где при обследовании была выявлена хроническая надпочечниковая недостаточность (подобрана заместительная терапия гидрокортизоном и флудрокортизоном), а также диагностированы начальные проявления катаракты .
После выписки получены результаты МГИ: выявлены мутации в гене AIRE - патогенный вариант в гетерозиготном состоянии. Такж е проведено исследование антител к интерферону-омега - индекс 98 при норме до 15.
В связи с тем, что большинство приступов судорог носили характер гипокальциемических, ребенок повторно осмотрен неврологом, принято решение провести постепенную отмену антиконвульсантов под
контролем данных ЭЭГ-обследования.
На данный момент пациент компенсирован по гипопаратиреозу, а также получает заместительную терапию глюко- и минералокортикоидами. Новых компонентов АПС 1 типа не обнаружено.
Учитывая, что АПС-1 является наследственным прогрессирующим заболеванием с возможностью присоединения других компонентов, пациенту необходимо регулярное скрининговое обследование, коррекция доз назначенных препаратов, а при необходимости - назначение новой заместительной терапии. Требуется обучение пациента и его семьи принципам заместительной гормональной терапии, выработка мотивации на лечение и постоянный контроль лабораторных показателей.
АПС является достаточно редкой патологией, которая, развиваясь постепенно, в течение длительного времени может быть не распознана лечащими врачами. Это, в свою очередь может привести к фатальным последствиям. Сочетание мультисистемных нарушений должно заставлять клиницистов задумываться о наличии генетического заболевания, способного объяснить все возникающие симптомы.
Выраженный клинический полиморфизм АПС-1 предопределяет позднюю клиническую диагностику заболевания. В течение многих лет заболевание может иметь стертое течение и не соответствовать классическим клиническим критериям диагностики, как это было у описываемого в данной статье пациента, что затрудняет диагностику и влияет на качество оказываемой пациенту помощи.
Проявления АПС-1 всегда полиморфны и складываются в индивидуальную неповторимую клиническую картину. Поэтому выявление одного аутоиммунного заболевания в сочетании с другими, «малыми», признаками требует пристального наблюдения за пациентом и его тщательного обследования, для исключения латентной манифестации АПС-1 [4]. Именно своевременная диагностика позволяет начать проведение заместительной гормональной терапии на раннем этапе, когда риск развития жизнеугрожающих состояний еще минимален, при этом можно ожидать как улучшение качества жизни пациента, так и увеличение продолжительности его жизни.
Большим достижением современной медицины является определение мутаций гена AIRE [1]. Благодаря этому внедрение молекулярно-генетических исследований обеспечивает раннюю диагностику и адекватное лечение, предотвращение острой манифестации симптомов, которые могут угрожать жизни пациента. Также молекулярно-генетическое обследование позволяет выявить нетипичные формы заболевания, а знание о наличии семейных случаев АПС-1 создает повод для возможности генетического консультирования семей пациентов с АПС-1.
Заключение
Согласно литературным данным, АПС-1 крайне редко сочетается с эпилепсией, тем не менее, у нашего пациента именно генерализованные тонико-клонические судороги явились первым симптомом заболевания. Представленный клинический случай иллюстрирует атипичную манифестацию АПС-1 и сложности диагностики данного заболевания, что в очередной раз свидетельствует о необходимости
более тщательного обследования детей с впервые возникшим приступом судорог и детей с установленным диагнозом «эпилепсия» при отсутствии регресса приступов либо изменении их типа.
Стоит подчеркнуть немаловажную роль медико-генетического консультирования, а также своевременного привлечения врачей другого профиля, консилионного обсуждения для исключения сочетания заболеваний различных органов и систем.
Литература
1.Орлова Е.М. Генетические основы и клинические варианты аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М.: Эндокрин. науч. центр РАМН, 2005. - 23 с.
2.Трошина В.В., Романова Н.Ю., Созаева Л.С., Трошина Е.А. Случай из практики: история диагностики и особенности течения аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа // Проблемы эндокринологии. -2019. - 65(5). - Р. 362-366.
3.Ларина А.А., Трошина Е.А., Иванова О.Н. Аутоиммунные полигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики // Проблемы эндокринологии. — 2014. — Т.60. — №3. — С. 43-52.
4.Husebye E., Perheentupa J., Rautemaa R., Kämpe O. Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I. // J Intern Med. - 2009. - 265(5). - Р. 514-529.
5.Orlova E., Sozaeva L., Kareva M., et al. Expanding the phenotypic and genotypic landscape of autoimmune polyendocrine syndrome type 1. // J Clin Endocrinol Me-tab. - 2017. - 102(9). - Р. 3546-3556.
6.Donzuso G, Mostile G, Nicoletti A, Zappia M. Correction to: Basal ganglia calcifications (Fahr's syndrome): related conditions and clinical features. Neurol Sci. 2019 Nov;40(11):2251-2263.
References
1. Orlova E.M. Genetic foundations and clinical variants of autoimmune polyglandular syndrome type 1: Abstract. dis. ... Candidate of Medical Sciences. - M.: Endocrine. scientific Center of the Russian Academy of Medical Sciences, 2005. - 23 p.
2. Troshina V.V., Romanova N.Yu., Sozaeva L.S., Tro-shina E.A. Case from practice: history of diagnosis and features of the course of autoimmune polyglandular syndrome type 1 // Problems of Endocrinology. - 2019. -65(5). - P. 362-366.
3. Larina AA, Troshina EA, Ivanova ON. Autoimmune polyglandular syndromes in the adults: the genetic and immunological diagnostic criteria. Problems of endocrinology. 2014;60(3):43-52
4. Husebye E., Perheentupa J., Rautemaa R., Kämpe O. Clinical manifestations and management of patients with autoimmune polyendocrine syndrome type I. // J Intern Med. - 2009. - 265(5). - Р. 514-529.
5. Orlova E., Sozaeva L., Kareva M., et al. Expanding the phenotypic and genotypic landscape of autoimmune polyendocrine syndrome type 1. // J Clin Endocrinol Me-tab. - 2017. - 102(9). - Р. 3546-3556.
6. Donzuso G, Mostile G, Nicoletti A, Zappia M. Correction to: Basal ganglia calcifications (Fahr's syndrome): related conditions and clinical features. Neurol Sci. 2019 Nov;40(11):2251-2263
Координаты для связи
Носаль Людмила Андреевна, врач-невролог психоневрологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница» ОДКБ, канд. мед. наук. E-mail: mila_shevel@mail.ru Гаузун Екатерина Вадимовна, врач-детский эндокринолог нефрологического отделения ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница». E-mail: galanta08@mail.ru
Статья поступила в редакцию 08.11.2021, принята после рецензирования 18.11.2021; принята к публикации 19.11.2021.
se <
о. с
СП
Ci
Q с;
ш <
X
УДК 616.895.7
Н.Г. Браш, М.И. Архипoва
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России г. Благовещенск
СИНДРОМОКИНЕЗ РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА НА ПРИМЕРЕ ОСТРОГО ПОЛИМОРФНОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА С СИМПТОМАМИ ШИЗОФРЕНИИ
Изучение движения психопатологических синдромов позволяет выделить формы их динамики - синдромокинез и синдромотаксис. Под синдромо-кинезом следует понимать зарождение, развитие и дальнейшее движение симптомов в структуре синдрома. Психопатологический синдром, представляющий статус больного в данный момент, отражает его патогенетические механизмы, т. е. расстройства, складывающиеся в определенную патофизиологическую структуру. Синдромотаксис является результатом взаимодействия общепатологического и нозологического стереотипов развития болезни и внешних экстрамор-бидных факторов [1].
Динамика расстройств шизофренического спектра хорошо отражена в следующей схеме: паранойяльный синдром ^ параноидный синдром (галлюцинаторно-параноидный, или синдром Кан-динского-Клерамбо) ^ парафренный синдром ^ дефектное состояние (апатоабулический или психопато-подобный синдром). Паранойяльный и параноидный синдромы будут соответствовать таким нозологиям, как хронические бредовые расстройства (Р22), острые и преходящие психотическе расстройства (Р23), индуцированное бредовое расстройство (Р24) и шизоаф-фективные расстройства ^25). Шизофрения (Р20) и шизотипическое расстройство (Р21) будут трактоваться в рамках развернутой картины эндогенной патологии от паранойяльного до парафренного синдромов или развившегося дефектного состояния.
Резюме. В статье представлен клинический случай острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении при наличии ассоциированного стресса у мужчины 32 лет. Данное наблюдение демонстрирует динамику клинических проявлений заболевания на протяжении 9 месяцев на фоне лечения нейролептиками. Этот клинический случай представляет интерес также как пример сочетания основного заболевания с редко встречающимся и диагностируемым диссоциативным расстройством идентичности. На протяжении двух лет после выписки пациент в поле зрения врачей-психиатров более не попадал, что можно расценивать как полное излечение данного заболевания и благоприятный прогноз для жизни пациента. Ключевые слова: острое полиморфное психотическое расстройство, синдром Кандинского-Клерамбо, диссоциативное расстройство идентичности. Для цитирования: Браш Н.Г., Архипова М.И. Син-дромокинез расстройств шизофренического спектра на примере острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении. Амурский медицинский журнал. 2022. №1. С. 76-79. D0l:10.24412/2311-5068_2022_1_76.
