Клинический протокол выявления и обследования пациентов с показаниями к трансплантации печени в регионах

Новрузбеков Мурад Сафтарович; Яремин Борис Иванович; Миронов Алексей Александрович; Селютин Александр Алексеевич

УДК 616.36

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ВЫЯВЛЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОКАЗАНИЯМИ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В РЕГИОНАХ

Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, Москва 2Министерство здравоохранения Самарской области по трансплантологии, Самара 3Министерства здравоохранения Оренбургской области по трансплантологии, Оренбург

Трансплантация печени является реальной возможностью спасения жизни пациентов с необратимым поражением печени. В нашей стране отмечается устойчивый рост объёмов трансплантации печени, но региональные программы развиты недостаточно. Обеспечению населения регионов медицинской помощью по трансплантации печени препятствует ненадлежащее выявление пациентов с декомпенсированными стадиями патологии печени.

В целях упорядочения выявления, обследования и направления пациентов на трансплантацию печени в учреждениях здравоохранения регионов предлагаем использование представленного в статье алгоритма.

Ключевые слова: трансплантация печени, патология печени.

Введение. Трансплантация печени является реальной возможностью спасения жизни пациентов с необратимым поражением печени. Любой врач, оказывающий медицинскую помощь таким пациентам, обязан рассматривать её как опцию в стратегии лечения пациента.

В нашей стране отмечается устойчивый рост объёмов трансплантации печени. Так, в 2017 г. всего было выполнено 438 трансплантаций печени (3,0 на 1 млн населения), прирост по сравнению с предыдущим годом составил +15,9 %. Трансплантация печени выполняется в настоящее время в 25 центрах. Доля центров трансплантации Москвы (5) в трансплантации печени в 2017 г. не изменилась и составила 68,3 % (299 пересадок); в 2016 г. - 68,8 % (260 пересадок). Региональные программы трансплантации печени в нашей стране развиты недостаточно. На регулярной основе трансплантации выполняются в центрах Новосибирска, Краснодара, Санкт-Петербурга. В Самаре первая успешная трансплантация печени выполнена в 2018 году при активном участии специалистов НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г. Москва. Всего на сегодня в Самаре выполнено 2 успешных пересадки печени, все пациенты выписаны с положительным результатом.

Расчёты главного трансплантолога Российской Федерации академика РАН С.В. Готье показывают, что потребность в трансплантации печени населения Самарской области составляют порядка 44 трансплантации в год, Оренбургской области - 27 лет [1].

Обеспечению населения регионов медицинской помощью по трансплантации печени препятствует ненадлежащее выявление пациентов с декомпенсированными стадиями патологии печени.

В целях упорядочения выявления, обследования и направления пациентов на трансплантацию печени в учреждениях здравоохранения регионов предлагаем использование следующего алгоритма.

[А] Первичное выявление пациентов с показаниями к трансплантации печени

Врач первичного контакта должен предположить наличие показаний к трансплантации печени при наличии у пациента необратимой острой или хронической печёночной недоста-

точности в терминальной стадии. Нозологические формы при этом могут быть достаточно разнообразными и включать:

• хронические вирусные гепатиты;

• аутоиммунные заболевания печени;

• алкоголь-обусловленную болезнь печени;

• наследственные/метаболические болезни печени (наследственный гемахроматоз, недостаточность a-1-анти-трипсина, болезнь Вильсона - Коновалова, неалкогольного стеатоге-патита, тирозинемии, гликогеноза 4 типа, неонатального гемохроматоза, амилоидоза, гипе-роксалурии, дефекта цикла мочевины, наследственных нарушений обмена аминокислот);

• холестатические болезни печени: первичный билиарный цирроз, первичный склеро-зирующий холангит, билиарная атрезия, синдром Алажиля, прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, кистозный фиброз, синдром исчезновения желчных протоков;

• опухоли: гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак, эпителиоидная геман-гиоэндотелиома, гепатобластома, метастазы эндокринной опухоли;

• поликистоз печени;

• сосудистые заболевания: синдром Бадда - Киари;

• фульминантную печеночную недостаточность;

• отмирание или отторжение трансплантата печени.

Наличие указанных заболеваний определяет показания к трансплантации печени в случае наличия хотя бы одного из перечисленных осложнений:

• острая печеночная недостаточность;

• осложнения цирроза печени - асцит, хроническая кровопотеря вследствие кровотечений из порто-кавальных шунтов, рак печени, рефрактерные кровотечения из варикозно расширенных вен, печеночно-клеточная недостаточность;

• обусловленные поражением печени системные метаболические нарушения: дефицит а1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона;

• системные осложнения хронических болезней печени - гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.

При выявлении сочетания указанных заболеваний с перечисленными осложнениями необходимо перейти к пункту Б алгоритма.

[Б] Оценка экстренности пациентов перед трансплантацией печени

Необходимо оценить отсутствие или наличие у пациента факторов экстренности, соответствующих критерию 1А, принятому United Network Of Organ Sharing (UNOS, США):

1. Фульминантная печеночная недостаточность с прогнозом длительности жизни реципиента менее 7 дней, которая определяется как

• Фульминантная печеночная недостаточность, начавшаяся как печеночная энцефалопатия и сформировавшаяся в течение 14 недель с момента появления первых признаков заболевания печени. Принципиально важным является отсутствие каких-либо хронических заболеваний печени в анамнезе до формирования фульминантной печеночной недостаточности.

Для соответствия критериям «статуса 1А» пациент должен находиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии и иметь как минимум один из трех нижеследующих критериев: искусственная вентиляция легких, вено-венозная гемофильтрация или вено-венозный гемодиализ, международное нормализованное отношение > 2,0;

• первично-нефункционирующий печеночный трансплантат в первые 7 суток после выполнения трансплантации, когда значение аспартатаминотрансферазы (АсАТ) эквивалентно или более 3000 Ед/л в сочетании как минимум с одним из нижеследующих критериев: международное нормализованное отношение более или эквивалентно 2,5, рН артериальной крови менее или эквивалентно 7,30, рН венозной крови менее или эквивалентно 7,25, лактат более или эквивалентен 4 ммоль/л.

3. Тромбоз печеночной артерии трансплантата, развившийся в первые 7 суток после трансплантации, когда значение аспартатаминотрансферазы (АсАТ) эквивалентно или более 3000 Ед/л в сочетании как минимум с одним из нижеследующих критериев:

• международное нормализованное отношение более или эквивалентно 2,5;

• рН артериальной крови менее или эквивалентно 7,30;

• рН венозной крови менее или эквивалентно 7,25;

• лактат более или эквивалентен 4 ммоль/л.

4. Заболевание Вильсона - Коновалова в стадии острой декомпенсации.

5. Синдром Бадда - Киари в острой стадии.

6. Несовместимая с жизнью травма печени.

При наличии таких факторов требуется немедленная консультация гепатотранспланто-лога для решения вопроса о выполнении ургентной трансплантации печени, все прочие этапы данного алгоритма пропускаются.

При отсутствии перечисленных критериев пациенту оценивается степень экстренности по шкале MELD. С учётом большого разнообразия версий этой системы предлагаем использовать только методику вычисления MELD по версии политики UNOS 9.1.2D от января 2016 [2]. Калькулятор расчета представлен на сайте Института Склифосовского по адресу http://transpl.moscow/meld/.

Значение MELD определяет прогноз дожития пациента (чем выше значение, тем хуже прогноз). При значении более MELD более 10 у пациента ожидается развитие показаний к трансплантации печени в дальнейшем, при наличии значения MELD 15 и более такие показания имеются в настоящее время.

У любого пациента с циррозом печени необходимо исключить наличие в настоящее время желудочно-кишечного кровотечения и оценить риск такого кровотечения.

Перед консультацией трансплантолога необходимо выполнение следующего пункта алгоритма.

[В] Базовое обследование пациентов с показаниями к трансплантации печени

Базовое исследование пациентов с показаниями к трансплантации печени должно включать следующие мероприятия:

• определение группы крови по АВО, Kell и резус-фактор (на базе Самарской областной станции переливания крови);

• общий анализ крови с лейкоформулой и подсчётом тромбоцитов, СОЭ;

• биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, альбумин, глобулиновые фракции, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, калий, натрий, общий кальций, фосфор, хлор, неге-моглобиновое железо, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, гамма-глютамилтрансфераза, ЩФ, ГГТП, мочевая кислота, фибриноген, С-реактивный белок количественно);

• коагулограмма (МНО, АЧТВ, протромбин);

• общий анализ мочи;

• инфекции: РПГА к бледной спирохете, определение антигенов и антител к ВИЧ НГУ1 и НГУ2, иммуноглобулины IgG и ^М к цитомегаловирусу;

• комиссионный осмотр в тубдиспансере по месту жительства для определения противопоказаний к трансплантации печени;

• ЭКГ;

• ЭХО-кардиография;

• ультразвуковое исследование почек и забрюшинного пространства, органов брюшной полости, щитовидной железы, плевральных полостей;

• УЗДГ и ЦДК брюшного отдела аорты и подвздошных сосудов, сосудов печени, УЗДГ БЦС;

• ФГДС, выполненное в стационаре, с возможностью эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода;

• онкомаркеры (альфа-фетопротеин, СА 125, СА 15-3, СА 19-9, общий ПСА);

• кардиолог для пациентов старше 45 лет или с клиникой заболеваний сердца;

• уролог для мужчин;

• стоматолог (санировать ротовую полость);

• эндокринолог;

• гинеколог (женщинам);

• психиатр и нарколог при наличии анамнеза злоупотребления алкоголем или психоактивными препаратами;

• фиброколоноскопия (строго обязательно!);

• функция внешнего дыхания;

• мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием (артериальная, венозная, воротная и отсроченная фазы), пациенту на руки обязательно должны быть в электронном виде предоставлены файлы исследования в формате DICOM.

После выполнения указанных исследований необходимо провести анализ необходимости выполнения дополнительных исследований (этап Г).

[Г] Дополнительное обследование пациентов с показаниями к трансплантации печени

Выявление некоторых состояний требует выполнения ряда исследований

Показание Исследование

Наличие вирусного гепатита В ПЦР к Ж'V количественно (вирусная нагрузка), ПЦР к HDV

Наличие вирусного гепатита С Генотип НС', ПЦР к НС' количественно (вирусная нагрузка)

Наличие ВИЧ Уровень CD4 Т-лимфоцитов, ПЦР к ВИЧ количественно (вирусная нагрузка), выписка из центра лечения и профилактики ВИЧ

Наличие туберкулеза в анамнезе или в латентной форме Заключение центральной врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера об отсутствии противопоказаний к трансплантации

[Д] Оценка противопоказаний к трансплантации печени

Оценка противопоказаний к трансплантации печени всегда является ещё более ответственным процессом, чем оценка показаний. Врач первичного звена, врач-гастроэнтеролог не должны принимать на себя груз данной ответственности. Конечное решение о наличии противопоказаний к трансплантации печени должен принимать только консилиум хирургов-трансплантологов. К более или менее явным «абсолютным» противопоказаниям к

трансплантации печени, при наличии которых трансплантация печени не должна обсуждаться per se, следует отнести следующие обстоятельства:

• значение MELD < 15;

• тяжелая декомпенсированная патология сердечно-сосудистой системы или легких;

• продолжающаяся зависимость от приема алкоголя или наркотиков (абстиненция менее 6 месяцев);

• гепатоцеллюлярная карцинома с внепеченочным метастатическим распространением;

• активные инфекционные процессы, не поддающиеся терапии (бактериальный эндокардит без успеха от проводимой терапии, СПИД, активный туберкулез с невозможностью излечения и проч.);

• анатомические аномалии, технически не позволяющие выполнить трансплантацию печени;

• внутрипечёночная распространенная холангиокарцинома;

• фульминантная печёночная недостаточность с внутричерепным давлением > 50 mm Hg или АД <40 mm Hg;

• гемангиосаркома;

• систематический отказ от следования рекомендациям врачей.

При наличии данных обстоятельств рекомендуется все равно направлять пациентов к хирургу-трансплантологу, однако, указав в медицинской документации на их наличие.

[Е] Направление пациентов с показаниями к трансплантации печени. Обследованные таким образом пациенты должны направляться на консультацию хирургу-трансплантологу. Все консультации в рамках ведения листов трансплантации осуществляются в рамках программы ОМС, по направлению формы 057-у. Направление пациентов на трансплантацию в учреждения здравоохранения вне территории Самарской области должны быть согласованы с главным внештатным специалистом министерства здравоохранения региона по трансплантологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Готье С.В., Хомяков С.М. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной сети медицинских организаций (центров трансплантации) // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - № 15(3). - С. 11-24.

2 Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D'Amico G, Dickson ER, Kim WR. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001 Feb;33(2):464-70.

3 Трансплантация печени. Национальные клинические рекомендации. - М., 2012.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4 Evaluation for Liver Transplantation in Adults: Practice Guideline by the AASLD and the AST (Enhanced Navigation).

5 Transplantation of the liver / [edited by] Ronald W. Busuttil, Goran B.G. Klintmalm. - Third edition. Philadelphia, 2018.

Рукопись получена: 29 апреля 2019 г. Принята к публикации: 7 мая 2019 г.

CLINICAL PROTOCOL FOR THE IDENTIFICATION AND EXAMINATION OF PATIENTS REQUIRING LIVER TRANSPLANTATION IN THE REGIONS

Текст научной работы на тему «Клинический протокол выявления и обследования пациентов с показаниями к трансплантации печени в регионах»