CC BY
194
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 УДК 616.831-036
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ
Галицкая О.С., Грибова Н.П.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
nevrofpk@smol gmu.ru- Грибова Наталья Павловна
Резюме: Рассмотрены классификация, этиологические факторы, клинические проявления минимальной мозговой дисфункции у детей в разные возрастные периоды. Ключевые слова: дети, минимальная мозговая дисфункция, дисфазия развития. CLINICAL POLYMORPHISM OF MINIMAL BRAIN DYSFUNCTION Galitskaya O.S., Gribova N.P.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya str., 28 nevrofpk@smol gmu.ru - Gribova Natalia Pavlovna
Summary: The etiological factors, classification, clinical manifestations in children with minimal brain dysfunction are discussed.
Key words: children, minimal brain dysfunction, developmental dysphasia
Минимальная мозговая дисфункция (ММД) у детей представляют собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте. По данным отечественных и зарубежных исследований, частота встречаемости ММД среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5-20 % [1, 9]. Термин ММД впервые сформулирован Оксфордской группой по международным исследованиям в детской неврологии в 1962 году на симпозиуме по проблемам ММД для обозначения совокупности проблем поведения и обучения в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем [3].
В отечественной неврологии в рамках ММД рассматривается большой спектр неврологических проблем у детей который включает в себя следующие нозологические формы согласно МКБ-10 пересмотра.
F-80. Специфические расстройства развития речи и языка. Задержка развития речи, связанные с нарушением темпа созревания речевой функции, при которой отмечается запаздывание формирования речи по темпу на 3-6 месяцев. F-80.1. Расстройство экспрессивной речи. F-80.2. Расстройство рецептивной речи. F-80.9. Расстройство развития речи и языка неуточненное. Эта рубрика употребляется для неуточненных расстройств, характеризующихся значительным нарушением в развитии речи, необусловленном умственной отсталостью или неврологическими, сенсорными или физическими нарушениями, которые прямым образом влияют на речевую функцию. F 81. специфические расстройства развития учебных навы-
27
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 ков. F-81.0 Специфическое расстройство чтения (дислексия). Специфическое нарушение выработки навыков чтения, проявляющееся неузнаванием букв и невозможностью соотнести графическое изображение букв с соответствующим звуком. (показатель правильности чтения и или понимания прочитанного как минимум на 2 стандартные ошибки ниже уровня, ожидаемого для возраста и общего интеллектуального развития ребенка. F-81.1 специфическое расстройство спеллингования (дисграфия). Невозможность или трудность соотношения звуков устной речи и букв, их начертания, неправильным считыванием букв и цифр и невозможностью выполнения письменного задания как по языковым предметам, так и по математике. (показатель по стандартизированному тесту спеллингования как минимум на 2 стандартные ошибки ниже уровня, ожидаемого для хронологического возраста и интеллектуальности ребенка. F-81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков (дискалькулия). Нарушение формирование навыков счета, связанное с недостаточностью пространственного гно-зиса. Показатель по стандартизированному арифметическому тесту как минимум на 2 стандартные ошибки ниже уровня, ожидаемого для хронологического возраста и интеллектуальности ребенка. F-82. Диспраксия. Специфическое развитие моторных функций. Синоним-«синдром неуклюжести», двигательная неловкость, статико-моторная недостаточность. Показатель по стандартизированному тесту на моторную координацию как минимум на 2 стандартных отклонения ниже уровня ожидаемого для хронологического возраста ребенка.
Б-90 - Б-98. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.
Б-90. Гиперкинетическое расстройство. F-91. Расстройства поведения. F-92. Смешанные расстройства поведения и эмоций. F-93. Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста. F-94. Расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возраста. F-95. Тики^-98. Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте [13].
Надо отметить, что указанные нозологические формы в МКБ 10-ого пересмотра отнесены к разделу психических нарушений.
В зарубежной литературе ММД ассоциируется прежде всего с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Первоначально был предложен термин "гиперкинетическая реакция детства. Лишь с 1994 года был введен термин «синдром дефицита внимания и гиперактивности».
Для обозначения расстройств речевого развития у детей применяется термин «дис-фазия развития». Дисфазия развития - наиболее часта форма расстройств речевого развития которая возникает в пренатальном периоде. Наиболее часто встречающиеся варианты дисфа-
28
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 зии развития: расстройства преимущественно импрессивой речи, семантико-прагматическое расстройство речи и преимущественно артикуляционные расстройства Клиническим проявлением дисфазии развития является запаздывание развития экспрессивной речи по сравнению с развитием понимания [12].
Верификация диагноза дисфазии осуществляется в соответствии со координацию и плавность движений не всегда очевидна. Первые признаки диспраксии выявляются в возрасте 5-7 следующими критериями: начало в младшем школьном возрасте, отсутствие периода нормального развития с тенденцией к прогрессивному улучшению, позднее формирование фразовой речи после 3-х лет, доминирование невербальных способов коммуникации [10]. Диспраксия это состояние, сопровождающиеся трудностями с координацией: «синдром неуклюжего ребенка», «нарушение развития координации». Этиология задержка созревания пирамидных, мозжечковых систем, регулирующих лет и в начале обучения в первом классе школы [15].
Таким образом, в отечественной медицинской литературе в отличии от зарубежной под термином ММД врачами неврологами, психиатрами, а также детскими нейропсихолога-ми понимается большой спектр неврологических расстройств, которые классифицируются в разных рубриках МКБ 10 -ого пересмотра.
ММД является собирательным понятием и не является нозологической единицей. Однако следует отметить то, что в клинической практике часто приходится наблюдать у детей сочетание симптомов, которые относятся не к одной, а к нескольким диагностическим рубрикам для ММД по классификации МКБ-10 [9].
Актуальность проблемы ММД определяется большой распространенностью этого патологического состояния и может быть диагностирована у детей в возрасте от одного года до пубертатного периода.
Максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическими периодами психо-речевого развития [4]. К первому периоду относят возраст 1-2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3-х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В это время у многих детей с ММД обнаруживаются задержка развития речи и нарушения артикуляции. Третий критический период относится к возрасту 6-7 лет и совпадает с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение). Для детей с ММД этого возраста характерны формирование школьной дезадаптации и проблемы поведения. Четвертый критический период обусловлен напряженностью пубертатного развития как
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019 в плане соматических (эндокринных) перестроек, так и в плане личностных особенностей подростка, что приводит к нарушению формирования личности по органическому тип [5].
Большинство исследователей ММД у детей, единогласно склоняются к тому, что в основе этиологии лежат повреждающие факторы на развивающийся мозг как в период внутриутробного развития так и в интранатальный, и ранний постнатальный период [15]. По данным исследований последних лет, в 65 % случаев повреждения центральной нервной системы (ЦНС) носят гипоксически-ишемический характер, и только 15 % имеют генетические и постнатальные причины. В последние десятилетия наблюдается интенсивное увеличение численности детей с субклиническим формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС [11]. Во внутриутробном периоде возникают нарушения процессов клеточной миграции приводящие к полимикрогирии, эктопии нейронов и фокальным дисплазиям. До сих пор не ясно, имеют ли нарушения миграции гормональную, генетическую или хромосомную причину либо возникают в результате токсического, сосудистого либо инфекционного поражения на развивающийся плод [12].
Множественные патологические факторы, действующие в период раннего онтогенеза такие как пре и- и интранатальная гипоксия (внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, внутриутробное инфицирование плода, токсическое воздействие (токсикозы беременности, медикаментозное воздействие, интоксикации) патологические роды (стремительные роды, кесарево сечение, инструментальные пособия в родах, использование общего наркоза приводят к нарушению тонкой структурной организации мозга [2]. В литературе описаны единичные экспериментальные морфологические исследования у животных В них показано что при моделировании у животных состояний, которые предположительно могут быть причиной возникновения задержки психического развития: внутриутробная гипоксия, асфиксия, иммунный конфликт между матерью и плодом. При этом обнаруживаются повреждения мозга и чаще всего это касается стволовых и лимбических структур. Предполагается, что подобного рода повреждения ведут к угнетению синтеза белков нейронов, разрежению клеточных слоев, к нарушению дифференцировки нейронов [6]. У детей с различными клиническими вариантами ММД также могут быть морфологические изменения ЦНС. Так у пациентов с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания обнаружено уменьшение размеров правой лобной доли и задних отделов правого полушария, а также уменьшение средне саггитальных размеров мозолистого тела, уменьшение размеров червя мозжечка. У школьников с нарушением чтения средней и тяжелой степени обнаружены аномалии мозолистого тела с нарушениями развития межполушарных связей. У детей с поведенческими расстройствами и задержкой речевого развития, а также зрительно-пространственной диспраксией обнаруживается агенезия прозрачной перегородки, умеренная дилатация желудочков головного мозга [16].
30
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
Клинические проявления ММД крайне разнообразны и зависят от возраста ребенка. В младшем возрасте до 3-х лет диагностируется темповая задержка психического, речевого развития и двигательного развития в виде нарушение координации при выполнении сложных целенаправленных движений. При этом грубой органической патологии ЦНС зачастую не обнаруживается. В возрасте от 3-х до 7 лет чаще диагностируется лабильность поведения, нарушение сна, нарушение концентрации внимания и гиперактивность. У школьников начальных классов к этим симптомам присоединяются расстройства чтения, письма и счета и отклонениями в поведении в виде беспокойства, гиперактивности, негативизма, агрессивности. Поведение детей не соответствует возрастной норме, в результате чего они не достигают результатов, соответствующих их способностям
В пубертатном периоде характерными признаками ММД являются школьная дезадаптация, расстройства поведения и эмоциональные расстройства.
У большого числа детей с расстройствами речевого развития (приблизительно 50% отмечаются проблемы поведения). Проблемы поведения в более старшем возрасте часто можно предвидеть уже с двух или трехлетнего возраста, и они имею сильную корреляцию со структурой речи в этом возрасте [12].
Своевременое лечение ММД имеет особенно важное значение в детском возрасте, когда процессы морфофункционального развития ЦНС продолжаются, велики ее пластичность и резервные возможности. Исходя из этого мы делаем вывод, что ранняя выявляемость, точная нозологическая диагностика, а также мультидисциплинарный подход к лечению командой специалистов, которая включает в себя детского психиатра, невролога, логопеда психолога и эрготерапевта в лечении различных проявлений ММД определяет будущую высокую социальную адаптацию ребенка.
Литература:
1. Болотовский Г.В., Чутко Л.С. Гиперактивный ребенок: развитие, воспитание, обучение. — СПб.: Вектор, 2009. — 192 с.
2. Брашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х, 2001. - 854 с.
3. Брязгунов И.П., Кучма В.Р.Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (вопросы эпидемиологии, этиологии, диагностики, лечения, профилактики и прогноза).
- М, 1994. - 49 с.
4. Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М., Гриншпун Б.М. и др. Логопедия. Москва, 1995. - Т. 1. - 384 с.
5. Даценко И.Б. ММД и эмоционально-поведенческие расстройства у детей и принципы их дифференциальной коррекции. //Международный медицинский журнал. - 2007.
- №1. - С. 28-35.
С М О Л Е Н С К И Й МЕ Д И Ц И Н С К И Й А Л Ь М А Н А Х - №3, 2019
6. Емельянов В.Д. Соотношение факторов, лимитирующих моторно-психическое обеспечение двигательной деятельности у детей с ограниченными возможностями в виде диспраксии. //Адаптивная физическая культура. - 2004. - №2 (18). С.25-28.
7. Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. - М.: Школа-Пресс 1, 2001. - 128 с.
8. Заваденко Н.Н. Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих нарушений у детей. Применение цереболизина в их комплексной коррекции. Метод, пособие для врачей. - М.: РГМУ, 2005. - 89 с.
9. Заваденко Н.Н. , Суворинова Н.Ю. Овчинникова А.А. , Румянцева М.В. Лечение минимальных мозговых дисфункций у детей: терапевтические возможности Инстенона. //Русский медицинский журнал. - 2005. - №12. - С. 828.
10. Калашникова Т.П., Анисимов Г.В., Савельева Н.А. Лонгитюдное исследование когнитивных вызванных потенциалов у детей с моторной дисфазией. // V Юбилейный Балтийский конгресс по детской неврологии Сборник тезисов, СПб., 2015. - С.174-175.
11. Митиш М.Д. Отдаленные последствия перинатальных поражений мозга у детей: автореф.дис. ...д-ра мед. наук. М., 2004. 48 с.
12. Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология. - М.: Теревинф, 2010 - Т.- 2.
- 336 с.
13. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Нормативная неврология. Руководство для врачей. -Смоленск, 2003. - 347 с.
14. Цыганкова Н.И, Личность и межличностные отношения младших школьников с минимальной мозговой дисфункцией и синдромом дефицита внимания и гиперактивностью автореф. дис. ...канд мед. наук. СПб., 2012. 26 с.
15. Шайтор В.М., Емельянов В.Д. Диспраксия у детей. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
- 108 с.
16. Kyoon L.I, Noam G.G LeeCh.K e.a The corpus callosum and lateral ventricles in children with attention-deficit hyperactivity disorder: A brain magnetic resonance imaging study. //Biol Psychiat. - 1996.-V. - P.40:1060-3.
