CC BY
5УДК
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ УЛУЧШЕННОГО МЕТОДА ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЧЕРЕЗ ГАСТРОПРОТЕКТОР РЕБАМИПИД И МОДИФИЦИРОВАННУЮ ШКАЛУ
РОКАЛЛА У ПАЦИЕНТА НА ФОНЕ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС И ПРИЕМА
АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ(РАЗРАБОТКА ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ КОРДАЙСКОГО РАЙОНА)
ДЖАКСЫМБАЕВ НУРЛАН БУЛАНТАЕВИЧ
С.Б. Данияров атындагы Кыргыз мамлекеттик кайра даярдоо жана квалификацияны жогорулатуу медициналык Институту, Бишкек шаары, Кыргыз Республикасы, аспирант.
Аннотация. Несмотря на его перспективность, в пост-советской гастроэнтерологической литературе нет оригинальных результатов по изучению препарата ребамипида для профилактики рецидивных желудочно-кишечных кровотечений.
Цель исследования. Определение гастропротекторной роли ребамипида в профилактике рецидивных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (клинический случай ЦРБ Кордайского района).
Материалы и методы. Больной в возрасте 68 лет II группы (клинический случай), в которой применялся разработанный ЦРБ Кордайского района алгоритм прогнозирования (шкала Рокалла в модификации ЦРБ) и разработанный ЦРБ Кордайского района алгоритм профилактики рецидивных кровотечений, включая метод консервативного профилактического гемостаза (препарат ребамипид).
Результаты. По данным прогностической шкалы риска Рокалла в модификации ЦРБ Кордайского района, у пациента (Петриченко С.) самый высокий риска рецидива и летальности (40% и более), составив 51 балл при максимально возможных 66. Одним из факторов риска рецидивных кровотечений ЖКТ была определена сопутствующая патология-ИБС (в анамнезе-прием антикоагулянтов и антиагрегантов (НПВП). Благодаря комплексной профилактике (в модификации ЦРБ Кордайского района), включая применение ребамипида, пациент (несмотря на самый высокий прогноз риска рецидива и летальности в своей группе), на 12 сутки выписан на амбулаторное лечение. С рекомендациями контрольной ВГДС через 1 месяц.
Выводы. Применение гастропротекторного препарата ребамипида на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов у пациента с сопутствующей ИБС приводит к улучшению профилактики рецидивных кровотечений ЖКТ. Разработка метода профилактики в варианте ЦРБ Кордайского района с использованием ребамипида на основе данных шкалы Рокалла в варианте ЦРБ Кордайского района обладает новизной и значимостью в пост-советском пространстве.
Ключевые слова: рецидивные желудочно-кишечные кровотечения, профилактика, ребамипид, эндоскопический гемостаз, язва, шкала Роккала.
гастропротектор ребамипид жана eзгepтYлгeн РОКАЛЛ
ШКАЛАСЫ АРКЫЛУУ КАЙТАЛАНУУЧУ АШКАЗАН-ИЧЕГИ КАНЫНЫН АЛДЫН АЛУУНУН ЖАКШЫРТЫЛГАН ЫКМАСЫН КОЛДОНУУНУН КЛИНИКАЛЫК
ТАЖРЫЙБАСЫ
(КОРДАЙ РАЙОНДУК БОРБОРДУК РАЙОНДУК ООРУКАНАСЫН ИШТЕП
ЧЫГУУСУ)
ДЖАКСЫМБАЕВ НУРЛАН БУЛАНТАЕВИЧ
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышение квалификации им.С.Б. Даниярова, г.Бишкек, КР, аспирант.
Убадасына карабастан, пост-советтик гастроэнтерологиялык адабияттарда кайталануучу ашказан-ичеги канынын алдын алуу учун ребамипид препаратын изилдвв боюнча оригиналдуу жыйынтыктар жок.
Изилдввнун максаты. Журвк-кан тамыр патологиясы менен ооруган бейтаптарда кайталануучу ашказан-ичеги кан кетуусунун алдын алууда ребамипиддин гастропротектордук ролун аныктоо (Кордай районунун борбордук банкынын клиникалык
учуру).
Материалдар жана методдор. Оорулуу бейтап 68 жашта, Кордай райондук БРО тарабынан иштелип чыккан болжолдоо алгоритми (црбны модификациялоодогу рокалл шкаласы) жана Кордай райондук БРО тарабынан иштелип чыккан консервативдик профилактикалык гемостаз ыкмасы (ребамипид препараты) менен кошо кайталануучу кан кетуунун алдын алуу алгоритми колдонулган.
Жыйынтыктар. Кордай районунун борбордук банкынын модификациясындагы рокаллдын болжолдуу тобокелдик шкаласына ылайык, пациент (Петриченко с.) рецидив жана влум коркунучу эц жогору (40% же андан квп), мумкун болушунча 51 балл менен 66. Кайталануучу ги кан кетуу коркунучунун факторлорунун бири-бул биргелешкен патология-ЖИА (анамнезинде антикоагулянттар жана антиплателеттер) аныкталган. Ребамипидди колдонууну камтыган комплекстуу профилактиканын аркасында (Кордай районунун борбордук банкынын модификациясында) пациент (вз тобундагы рецидив жана влум коркунучунун эц жогорку прогнозуна карабастан) 12 кунгв амбулатордук дарыланууга чыгарылат. 1 айдан кийин ГГДС боюнча сунуштар менен.
Тыянактар. Гастропротектордук ребамипидди антикоагулянттарды жана антиагреганттарды кабыл алууда ЖИА менен ооруган адамга колдонуу ичеги-карындын кан кетишинин алдын алууну жакшыртат. Кордай районунун борбордук банкынын вариантындагы рокалл шкаласынын маалыматтарынын негизинде ребамипидди колдонуу менен Кордай районунун борбордук банкынын вариантында алдын алуу ыкмасын иштеп чыгуу пост-советтик мейкиндикте жацылыкка жана мааниге ээ.
Негизги свздвр: ичеги-карынга кан агуу, алдын алуу, ребамипид, эндоскопиялык гемолстаз, жара, Роккол шкаласы
CLINICAL EXPERIENCE OF USING AN IMPROVED METHOD FOR THE PREVENTION OF RECURRENT GASTROINTESTINAL BLEEDING THROUGH THE
REBAMIPID GASTROPROTECTOR AND A MODIFIED ROCKALL SCALE IN A PATIENT AGAINST THE BACKGROUND OF CONCOMITANT CORONARY HEART DISEASE AND TAKING ANTITHROMBOTIC DRUGS (MODIFICATION OF KORDAY CDH)
NURLAN JAXYMBAYEV Kyrgyz State Medical Institute of Retraining and Advanced Training named after S3.
Daniyarov, Bishkek, Kyrgyz Republic, graduate student.
Resume. Despite its perspective, there are no original results in the post-Soviet gastroenterological literature on the study of the drug rebamipid for the prevention of recurrent gastrointestinal bleeding.
The purpose of the study. Determination of the gastroprotective role of rebamipid in the prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with concomitant cardiovascular pathology (clinical case of Kordai district CDH).
Materials and methods. P. a 68-year-old patient of group II (clinical case), in which the prediction algorithm developed by Kordai district CDH (Rockall score) and the algorithm developed by Kordai district CDHfor the prevention of recurrent bleeding, including the method of conservative preventive hemostasis (rebamipid drug) were used.
Results. According to the prognostic Rockall risk score, the patient (Petrichenko S.) had the highest risk of recurrence and mortality (40% or more), amounting to 51 points with the maximum possible 66. One of the risk factors for recurrent gastrointestinal bleeding was determined concomitant pathology- coronary heart disease (in anamnesis-taking anticoagulants and antiplatelet agents (NSAIDs). Due to comprehensive prevention, including the use of rebamipid, the patient (despite the highest prognosis of the risk of recurrence and mortality in his group) was discharged for outpatient treatment on day 12. With the recommendations of the control VGS in 1 month.
Conclusions. The use of the gastroprotective drug rebamipid against the background of taking anticoagulants and antiplatelet agents in a patient with concomitant coronary artery disease leads to improved prevention of recurrent gastrointestinal bleeding. The development of a preventive method in Kordai district CDH variant using rebamipid based on the Rockall score in Kordai district CDH variant has novelty and significance in the post-Soviet space.
Keywords: recurrent gastrointestinal bleeding, prevention, rebamipid, endoscopical gemostasis, ulcer, Rockall score
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют более 80% всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Гастродуоденальные язвы является наиболее распространенным источником кровотечений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и занимают более 50% из их числа. Несмотря на уменьшение заболеваемости неосложненной язвенной болезни, что связано с открытием патогенетической роли H. pylori и достижениями консервативной терапии, число госпитализаций по поводу гастродуоденальных кровотечений существенно не изменилось и даже увеличилось [1].
Большой спектр заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая кровотечения, требует поиска новых терапевтических подходов к их лечению и профилактике
В настоящее время для профилактики ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) широко применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые, однако, при долгосрочном применении могут ассоциироваться с рядом нежелательных лекарственных реакций, включая повышение риска кровотечений ЖКТ.
Таким образом, в качестве эффективной гастропротекции необходимо назначать препараты, обеспечивающие защиту ЖКТ на всем его протяжении [3].
Вариантом терапевтической профилактики кровотечений ЖКТ на всем его протяжении, включая рецидивные, является ребамипид.
Ребамипид - цитопротектор, разработан в Японии, где успешно применяется при лечении заболеваний желудка на протяжении 30 лет. Первоначально обнаруженные механизмы действия препарата включали индукцию простагландинов и выведение свободных радикалов кислорода [4].
Показания к применению ребамипида - язвенная болезнь желудка, хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка в стадии обострения, эрозивный гастрит, профилактика повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на фоне приема нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов, эрадикация Helicobacter pylori [5].
За последнее десятилетие большой удельный вес острых кровоточащих язв обусловлен приемом целого ряда фармакологических препаратов, вызывающих обострение хронического процесса или образования острых язв [1].
Введение
[2].
Одним из показаний к применению ребамипида -профилактика кровотечений ЖКТ на фоне приема антикоагулянтной терапии (здесь предпочтение отдается прямым оральным антикоагулянтам, ПОАК), которые (антикоагулянты) необходимы у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, такой как фибрилляция предсердий (ФП) для минимизации тромбоэмболических осложнений [3].
Также показанием к применению ребамипида является профилактика кровотечений ЖКТ на фоне приема антиагрегантов-нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВП) у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [5].
Среди факторов, влияющих на развитие воспалительных и деструктивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают второе место после Helicobacter pylori.
По масштабам и частоте применения НПВП занимают первое место в мире. Более 30 млн. людей в мире применяют НПВП, причем в возрасте после 60 лет - более 40%. В условиях стационара получают НПВП более 20% больных.
На начало XXI в. было установлено, что НПВП регулярно принимали более 50% всех пациентов, перенесших желудочно-кишечное кровотечение, и при НПЗП-гастропатии желудочно-кишечные кровотечения развиваются в 5 раз чаще, чем у больных, которые не употребляли НПВП. Частота ЖКК при НПВП-гастропатии сегодня оценивается в 10-15% от всех зарегистрированных случаев, а частота летальных ЖКК - в 15,5 случаев на 100 тыс. населения. Общая смертность от ассоциированных с НПВП поражений составляет 5,62% (95% CI: 4,8-6,8) [1].
Коморбидные пациенты с ФП и ишемической болезнью сердца (ИБС), наряду с ОАК, ПОАК, как правило, принимают антиагреганты.
Сочетанное применение с ОАК антиагрегантов и НПВП (в том числе АСК) существенно повышает риск ЖКК. Это справедливо как для терапии варфарином (риск кровотечений в этой ситуации возрастает почти в 5-9 раз), так и ПОАК (риски ЖКК увеличиваются почти в 1,82,6 раз) [6].
Негативное влияние на верхние отделы ЖКТ объясняется способностью НПВП воздействовать на функцию слизистой оболочки пищеварительного тракта через блокаду ЦОГ-1, приводящую к уменьшению локального синтеза физиологических простагландинов, к стимуляции моторики ЖКТ и усилению секреции соляной кислоты и т. д., что существенно снижает защитный потенциал слизистой ЖКТ и ее устойчивость к повреждающему действию факторов агрессии [7].
По данным Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), Национального общества профилактической кардиологии, риски кровотечений ЖКТ являются показанием к применению ребамипида [6].
В литературе ассоциации между применением антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов в анемнезе и клиническими исходами (кровотечениями ЖКТ) у пациентов имеют недостаточную доказательную базу [8], к примеру, у пациентов с сердечной недостаточностью [9].
Недостаточная доказательность сохраняется в вопросах сравнения степени рисков кровотечений ЖКТ при сочетанном применении НПВП и ОАК и только ОАК [10], в вопросах патогенеза кровотечений ЖКТ НПВП и терапевтически-профилактической роли ребамипида [11].
Цель исследования. Определение гастропротекторной роли ребамипида в профилактике рецидивных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией (клинический случай ЦРБ Кордайского района).
Материалы и методы
Больной Петриченко 68 лет II группы (клинический случай), в которой применялся разработанный ЦРБ Кордайского района алгоритм прогнозирования (шкала Рокалла в
модификации ЦРБ) и разработанный ЦРБ Кордайского района алгоритм профилактики рецидивных кровотечений методами комбинированного эндоскопического гемостаза (с использованием электрокоагуляции, обкалывания язвы 70 % этиловым спиртом и аутоплазмой) и консервативного профилактического гемостаза (применен препарат ребамипид, торговое наименование: Мукоген, Международное непатентованное наименование: Ребамипид). Фармакотерапевтическая группа: гастропротекторное средство. Код АТХ: A02BX14. Форма выпуска: Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 100 мг. По 10 таблеток в упаковки ячейковые контурные. Способ применения и дозы Мукоген таблетки, п/п/о 100 мг №30. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством жидкости. Курс лечения составляет 2-4 недели, в случае необходимости может быть продлён до 8 недель.
Клинический случай (описание). Петриченко поступает в ЦРБ Кордайского района с диагнозом - Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии.
Жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту по типу "Кофейной гущи", черный стул, головокружение, выраженную слабость.
Со слов пациента болеет в течении 5 дней, когда появилась общая слабость. Принимал НПВС в течении 2ух недель по поводу сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС). Ухудшение состояния в течении 2 дней, когда появилось головокружение, однократная потеря сознания. В динамике состояние не улучшалось, слабость нарастала, в связи, с чем обратился в приемный покой, госпитализирован в ХО.
Общее состояние тяжелое. Сознание спутанное. Положение вынужденное. Телосложение нормастеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, отеков нет. Ногти здоровые, сухие. Лимфатические узлы не пальпируются. Органы чувств без особенностей.
2. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрическая. Участие грудной клетки в акте дыхания: симметрично. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуссия легких- легочный звук. Аускультация легких: дыхания везикулярное, хрипов нет.
Число дыханий в минуту 30. Ритм, тип дыхания: правильный, брюшной.
3. СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре область сердца не изменена. Прекардиальная пульсация нет. Эпигастральная пульсация нет. Видимые на глаз пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье. Набухание шейных вен нет. Границы сердца в пределах нормы. Сосудистый пучок в пределах нормы. Аускультация сердца: тоны сохранены, ритмичны, приглушены, хрипов нет, I тон сохранен, II тон сохранен. Артерии: пульсация сохранена, симметрична. Вены не расширены. Пульс: ритм правильный, частота 98 в мин., дефицит пульса нет. Артериальное давление 60/40 мм. рт. ст.
4. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Мочеиспускание свободное, моча со слов больного прозрачная, количество обычное. Симптом поколачивания по XII ребру отрицательный. Пальпация почек не пальпируются. Мочевой пузырь без особенностей.
5. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа не увеличена.
6. НЕРВНО- ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.
Сознание ясное, ориентирован в месте, времени, собственной личности. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту. Мнительность нет. Внушительность нет. Речь внятная. Патологические рефлексы нет. Дермографизм красный, нестойкий.
7. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Слизистая полости рта бледная. Зубы не санированы. Язык влажный, обложен желтушным налетом. Зев спокоен. Миндалины обычной окраски. Живот обычных размеров, мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень: границы в норме. Желчный пузырь не
пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Per rectum; на перчатках следы черного кала.
В анализах:
ОАК (6 параметров) на анализаторе гемоглобин (HGB) в крови - 57 г/л ; эритроциты (RBC) в крови - 2.01 /л ; цветовой показатель - 0.85 ; тромбоциты (PLT) в крови - 207 /л ; процентное (%) количество лимфоцитов (LYM%) в крови - 12.0 % ; лейкоциты в крови - 19.61 /л ; процентное (%) количество нейтрофилов (NEUT%) в крови - 81 % ; гематокрит (HCT) в крови - 17.3 % ; процентное (%) количество базофилов (BA%) в крови - 0 % ; относительное (%) количество эозинофилов (EO%) в крови - 0 % ; относительное (%) количество моноцитов (MON%) в крови - 4 % ;
Примечание:
(ПВ-ПТИ-МНО протромбиновое время (ПВ) - 19 сек ; протромбиновый индекс (ПТИ) -84 % ; международное нормализованное отношение (МНО) - 0 ; протромбиновое отношение (ПО) - 0 сек ; Фибриноген на анализаторе фибриноген (анализатор) - 3.3 г/л ; QFA (расчетный) - 0.0 г/л ;
Примечание:
АЛаТ на анализаторе АЛаТ - 44.3 МЕ/л ; АСаТ на анализаторе АСаТ - 153 МЕ/л ; Креатинин на анализаторе креатинин в крови - 90.9 мкмоль/л ; Общий Bi на
анализаторе общий билирубин в сыворотке крови - 2.7 мкмоль/л ; Альбумин на анализаторе альбумин в сыворотке крови (анализатор) - 23.4 г/л ; Прямой Bi на анализаторе прямой билирубин в сыворотке крови - 2.41 мкмоль/л ; Fe на анализаторе железо в сыворотке крови - 26.1 мкмоль/л ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе глюкоза в сыворотке крови - 2.88 ммоль/л ; Мочевина на анализаторе мочевина в сыворотке крови - 20.06 ммоль/л ; СРБ на анализаторе СРБ - 23 мг/л;
Примечание:
ОАМ на анализаторе цвет мочи - светло-желтый ; прозрачность мочи - прозрачная ; лейкоциты в моче (анализатор) - 2 лейкоцитов в мкл ; эритроциты в моче - 2 эритроцитов в мкл ; глюкоза в моче - 0 ммоль/л ; белок в моче - 0 г/л ; Эпителиальные клетки в моче (ОАМ) - 1 в мл ; цилиндры в моче (ОАМ) - 0 мл ; дрожжеподобные клетки - 0 мл ; сперматозоиды в моче (ОАМ) - 0 мл ; удельный вес мочи - 1015 ; рН мочи - 5.5 ; кетоновые тела в моче - 0 ммоль/л ; кальций в моче - 0 ммоль/сутки ; креатинин в моче - 0 ммоль/сутки На ВЭГДС:
Результаты
По данным прогностической шкалы риска Рокалла в модификации ЦРБ Кордайского района, у пациента (Петриченко С.) самый высокий риска рецидива и летальности (40% и более), составив 51 балл при максимально возможных 66. Преобладающими прогностическими факторами риска были определены «возраст» (60-79) (3 балла), «Hb» у мужчин <100 (5 баллов), «мочевина крови, ммоль/л» более 25,0 (5 баллов), «креатинин» >150 мкммоль/л (3 балла), «альбумин» <30 г/л (3 балла), «сопутствующая патология, 1-2» (1 балл), «шкала комы Глазго» 12-10 (4 балла), «ASA» 4 и более (4 балла), «эндоскопическая картина» Язвы, эрозии и другие нераковые источники (4 балла), «локализация источника кровотечения» задняя стенка bulbus duodeni ЛДПК (4 балла), антральный отдел желудка (2 балла), то есть у данного пациента наблюдалось сочетанное поражение как ЛДПК, так и желудка (что было редким наблюдением у всех пациентов), «размер язвы мм» более 25 мм (одна язва в 5 баллов), другим очень редким наблюдением было наличие у Петриченко С. двух язв огромных размеров (которые у сумме дали 10 баллов риска).
Таблица 1. Прогностическая шкала риска при эрозивно-язвенных кровотечениях из желудка и ДПК в модификации клиники в основной группе
ФИО пациента_ Петриченко Сергей
Показатель Баллы
Преэндоскопическая оценка
Возраст 60-79 3+
Лабораторные показатели
ЧСС 81-110 2+
Hb у мужчин <100 5+
Мочевина крови, ммоль/л более 25,0 5+
Креатинин >150 мкммоль/л 3+
Альбумин <30 г/л 3+
Сопутствующая патология
Количество сопутствующих патологий, нет 1+
Шкала комы Глазго (ШКГ)=12-10 4+
ASA 4 и более 4+
Эндоскопическая оценка
Эндоскопическая картина, Язвы, эрозии и другие нераковые источники 4+
Локализация источника кровотечения, задняя стенка bulbus duodeni ЛДПК 4+
Антральный отдел желудка 2+
Размер язвы, мм
Более 25 мм 5+ (две язвы)
Состояние гемостаза (внешний вид источника кровотечения)
FIIb-плотно фиксированный тромб или сгусток (adherent clot) 1+
Итог: 51 балл
Под местной анестезией Sol. Lidocaini 10% 0.2 ml Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, гладкая. Z- линия четкая. Кардия сомкнута. В желудке пенистая слизь, желчь. Складки среднего калибра, расправляются полностью. В антральном отделе имеется 3 шт острые эрозивные язвы 0.6-0.6 см с тромбом Привратник сомкнут. Луковица 12-п.к. - слизистая розовая, проходима покрыта тромбом.
Произведена контактная электрокоагуляция в монополярном режиме, кровотечение остановлено, дополнительное обкалывание - с помощью эндоскопического инъектора, проведенного через биопсийный канал видеогастроскопа в подслизистый слой - 70% этанолом 5 мл и с целью профилактики рецидива кровотечения обкалывание ранее заготовленной аутоплазмы в вакуумную пробирку 8мл с гелем и гепарином натрия, в 3-4 точках, вокруг язвы.
Заключение: Острая Язва желудка и ЛДПК с тромбом. Явление дуоденита. FIIB— сгусток крови, закрывающий язву
Фото 1FIIB—сгусток крови, закрывающий язву
Больной госпитализирован в ОРИТ, где начата гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной взвеси, также гемостатическое, противоязвенное лечение, ингибиторы протоновой помпы. Состояние стабилизировано. На 12 сутки проведена контрольная ВЭГДС.
Под местной анестезией Sol. Lidocaini 10% 0.2 ml Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, гладкая. Z- линия четкая. Кардия сомкнута. В желудке пенистая слизь. Складки среднего калибра, расправляются полностью. Слизистая желудка красного цвета. В антральном отделе имеются эрозивные язвы 0.3-0.3 см с фибрином. Привратник округлый, проходим. Слизистая ЛДПК отечная гиперемирована, язва размером 0,4-0,4 см покрыта фибрином.
Диагноз: ЯБ ЛДПК. Острая язва желудка и ЛДПК, в стадии неполной ремиссии.
Больной в отделении хирургии получил комплексную консервативную терапию. Применен препарат ребамипид, торговое наименование: Ребамипид-СЗ, Международное непатентованное наименование: Ребамипид). Фармакотерапевтическая группа:
гастропротекторное средство. Код АТХ: A02BX14. Форма выпуска: Таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 100 мг. По 10 таблеток в упаковки ячейковые контурные. Способ применения и дозы Ребамипид-СЗ таблетки, п/п/о 100 мг №30. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством жидкости.
На 12 сутки выписан на амбулаторное лечение. С рекомендациями контрольной ВГДС через 1 месяц.
Обсуждение
Среди факторов, влияющих на развитие воспалительных и деструктивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают второе место после Helicobacter pylori [1].
Сочетанное применение с ОАК антиагрегантов и НПВП (в том числе АСК) существенно повышает риск ЖКК у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Это справедливо как для терапии варфарином (риск кровотечений в этой ситуации возрастает почти в 5-9 раз), так и ПОАК (риски ЖКК увеличиваются почти в 1,8-2,6 раз) [6].
По данным Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), Национального общества профилактической кардиологии, риски кровотечений ЖКТ являются показанием к применению ребамипида [6].
В основе действия ребамипида в качестве противоязвенного и мукопротективного агента лежит индукция циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и повышение уровня простагландинов. К важным свойствам лечебной молекулы ребамипида относится ингибирование процесса перекисного окисления липидов и снижение уровня провоспалительного цитокина IL-8 [2].
С другой стороны, в литературе ассоциации между применением антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов в анемнезе и клиническими исходами (кровотечениями ЖКТ) у пациентов имеют недостаточную доказательную базу [8].
В клиническом случае ЦРБ Кордайского района нами определена гастропротекторная роль ребамипида в профилактике рецидивных желудочно-кишечных кровотечений у пациента (Петриченко, 68 лет) с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Результаты обладают как теоретической новизной, так и практической значимостью для Кыргызской Республики, Республики Казахстан, и не только, охватывая практически все постсоветское пространство.
Исторически сложилось так, что эталоном медико-хирургических исследований для стран пост-советского пространства была и есть Российская Федерация (РФ).
В этой связи в российской литературе имеются результаты в рамках цели нашего исследования [2, 5, 12].
Ближе к теме нашего исследования статья Остроумовой О.Д и соавт. (рассмотрена гастропротективная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию) [3].
Однако все эти исследования носят обзорный характер, то есть оригинальных результатов нет, а во-вторых, приводится оценка терапевтически-профилактической роли ребамипида при самых различных патологиях, таких как язвенная болезнь желудка, хронический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией желудка в стадии обострения, эрозивный гастрит, профилактика повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на фоне приема нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов, эрадикация Helicobacter pylori.
В одной обзорной статье РФ (и вовсе) терапевтические возможности ребамипида изучены не только в гастроэнтерологии, но также в офтальмологии, химиотерапии, ревматологии [4], а в другой статье обзорного характера рассмотрены кровотечения ЖКТ при системных аутоиммунных и иммуновоспалительных ревматических заболеваний [13].
Все эти патологии, безусловно, показание к применению ребамипида [5], но нас интересует профилактика рецидивных кровотечений ЖКТ на фоне приема НПВП.
Есть одно оригинальное исследование РФ, в котором приведены результаты лечения 185 больных, с кровотечением ЖКТ на фоне приема медикаментозных препаратов (с указанием и ОАК+НПВП). В структуре заболеваний по поводу которых принимали медикаментозные препараты обнаружено, что ишемическая болезнь сердца была в 85 больных (45,94%), что было доминантой [1]. Пожалуй, это оригинальное исследование-скорее исключение из правил.
В любом случае все исследования РФ были сфокусированы на первичных случаях кровотечений ЖКТ, а не рецидивных (как в нашем исследовании).
В нашем клиническом случае у пациента риск рецидивных кровотечений ЖКТ составил 51 балл, согласно прогностической шкале Рокалла в модификации ЦРБ Кордайского района. Центральным (с учетом профиля нашей статьи) фактором риска было наличие сопутствующей патологии (у Петриченко выявлена 1 патология-ИБС (1) балл.
В упомянутом оригинальном исследовании РФ (n=185 больных) в структуре заболеваний ишемическая болезнь сердца была у 85 больных (45,94%) [1].
Данный пациент в анамнезе получал сочетанное применение с ОАК антиагрегантов и НПВП (в том числе АСК), из шкалы Рокалла в модификации ЦРБ Кордайского района мы понимали, что такая терапия существенно повышает риск ЖКК у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Это справедливо как для терапии варфарином (риск кровотечений в этой ситуации возрастает почти в 5-9 раз), так и ПОАК (риски ЖКК увеличиваются почти в 1,8-2,6 раз) [6].
В зарубежном ретроспективном когортном исследовании 670 пациентов с сердечнососудистой патологией сказано, что у 134 (20%) произошло кровотечение ЖКТ на фоне ОАК и НПВП [9]. А в другом зарубежном мультицентровом исследовании 2299 пациентов сказано про значительный рост риска кровотечения ЖКТ и связанную с ним 28-дневную летальность в ходе применения антикоагулянтов и антиагрегантов [8].
Японскими исследователями показано, что постоянный прием ребамипида значительно снизил риск кровотечений ЖКТ, принимавших НПВП [14], однако, в отличие от нашего клинического случая, у японских пациентов была патология, связанная с остеоартритом или болями в пояснице (но не сердечно-сосудистого профиля).
Наш пациент получал консервативную терапию с применением ИПП в сочетании с ребамипидом в течение 4 месяцев (то есть ребамипид применялся на протяжении всего периода терапии ОАК и НПВП), что согласуется с российским экспертным мнением [6].
В следующем азиатском исследовании (корейском) отмечены интересные выводы, что ребамипид как гастропротектор на фоне терапии антикоагулянтами и антиагрегантами не уступает ИПП, а даже превосходит ИПП, если дело касается нижнего отдела ЖКТ. То есть вывод в том, что ребамипид является эффективным гастропротектором и средством профилактики кровотечений ЖКТ на всем его протяжении [15].
Аналогичные выводы содержатся в другом корейском исследовании 6465 пациентов [16]. А в японском исследовании также говорится про потенциал применения ребамипида в терапии кровотечений нижнего отдела ЖКТ, но без сравнения с ИПП [11]. В упомянутом выше зарубежном исследовании сказано про потенциал ребамипида на фоне терапии антикоагулянтами и антиагрегантами для профилактики кровотечений ЖКТ на всем его протяжении [15].
Однако в зарубежном исследовании баз данных пациентов пожилого возраста отмечается, что в группах высокого и среднего риска с двумя факторами риска ребамипид имеет более высокий риск кровотечений ЖКТ по сравнению с ИПП на фоне НПВП (ОР 2,63, 95% ДИ 1,24- 5,59 и ОР 2,42, 95% ДИ 1,21- 4,83 соответственно). С другой стороны, не было выявлено существенной разницы при отсутствии фактора риска, кроме возраста (ОР 0,69, 95% ДИ 0,27- 1,76) [17].
В любом случае в литературе отмечается необходимость комбинированного применения ребамипида и ИПП, к примеру, на фоне аспирина (НПВП), об этом сказано в зарубежном систематическом обзоре и метаанализе 10 РКИ и 503 пациентов [18].
Также следует отметить, что в любом случае все исследования РФ были сфокусированы на первичных случаях кровотечений ЖКТ, а не рецидивных (как в нашем исследовании).
Нас главным образом интересует сопутствующая патология, но все же нельзя не отметить фактор возраста (>65 лет), а это-риск кровотечения ЖКТ [6].
Выше в зарубежном исследовании был отмечен возраст как фактор риска кровотечений ЖКТ [17].
В этой связи в зарубежном исследовании 360 пациентов с сердечно-сосудистой патологией на фоне двойной антитромбоцитарной терапии отмечено снижение кровотечений ЖКТ благодаря применению ребамипида у пожилых пациентов >60 лет [19].
Отметим, что и возраст пациента в нашем клиническом случае также был >60, а именно 68 лет.
А вообще, в мире наблюдается тенденция роста населения пожилого возраста с прогнозом усиления тенденции, соотвественно, актуальности лечения и профилактики кровотечений ЖКТ на фоне ОАК, ПОАК, НПВП у пациентов >65 лет с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [20,21].
Выводы
Применение гастропротекторного препарата ребамипида на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов у пациента с сопутствующей ИБС приводит к улучшению профилактики рецидивных кровотечений ЖКТ. Разработка метода профилактики в варианте ЦРБ Кордайского района с использованием ребамипида на основе данных шкалы Рокалла в варианте ЦРБ Кордайского района обладает новизной и значимостью в пост-советском пространстве.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES
1. Карпова, Е. Г. Подходы к комплексному лечению медикаментозных поражений гастродуоденальной зоны, осложненных острым кровотечением / Е. Г. Карпова // International Journal of Medicine and Psychology. - 2020. - Т. 3, № 2. - С. 118-122. - EDN XEBSOX.
2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Гоник М.И. Применение ребамипида при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Вопросы детской диетологии. 2020; 18(2): 53-60. DOI: 10.20953/1727-5784-2020-2-53-60 [Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Gonik M.I. Rebamipide in treatment of gastrointestinal disorders. Vopr. det. dietol. (Pediatric Nutrition). 2020; 18(2): 5360. (In Russian). DOI: 10.20953/1727-5784-2020-2-53-60] (In Russ.)
3. Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Батюкина С.В., Черемушкин С.В. Гастропротективная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию. Consilium Medicum. 2023;25(5):368-374. D01:10.26442/20751753.2023.5.202294 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г. [Ostroumova OD, Kochetkov AI, Batyukina SV, Cheremushkin SV. Gastroprotective therapy in patients with atrial fibrillation receiving anticoagulant therapy: A review. Consilium Medicum. 2023;25(5):368-374. DOI:10.26442/20751753.2023.5.202294] (In Russ.)
4. Звяглова М.Ю., Князев О.В., Парфенов А.И. Ребамипид: перспективы применения в гастроэнтерологии и не только. Терапевтический архив. 2020; 92 (2): 104-111. DOI: 10.26442/00403660.2020.02.000569 [Zvyaglova M.Yu., Knyazev O.V., Parfenov A.I. Pharmacological and clinical feature of rebamipide: new therapeutic targets. Therapeutic Archive. 2020; 92 (2): 104-111. DOI: 10.26442/00403660.2020.02.000569] (In Russ.)
5. Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Оковитый С.В., Лутаенко Е.А., Большаков А.О., Приходько В.А., Некрасова А.С. Фармакокинетика и фармакодинамика ребамипида. Новые возможности терапии. Терапевтический архив. 2022;94(12):1431-1437. DOI: 10.26442/00403660.2022.12.202000 [Bakulina NV, Tikhonov SV, Okovityi SV, Lutaenko E^ Bolshakov AO, Prikhodko VA, Nekrasova AS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of rebamipide. New possibilities of therapy: A review. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2022;94(12):1431-1437. DOI: 10.26442/00403660.2022.12.202000] (In Russ.)
6. Консенсус экспертов по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих оральные антикоагулянты. Терапия. 2021; 10: 23-41. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2021.10.23-41
7. Пахомова И.Г., Кнорринг Г.Ю. Особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратов у коморбидных пациентов. Как минимизировать риски НПВП-индуцированных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта? Доктор.Ру. 2020; 19(7): 68-75. DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-7-68-75 [Pakhomova I.G., Knorring G.Yu. Details of the Use of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs in Comorbid Patients. Ways to Minimise the Risks of NSAID-induced GIT Complications. Doctor.Ru. 2020; 19(7): 68-75. (in Russian) DOI: 10.31550/1727-2378-2020-19-7-68-7] (In Russ.)
8. Hao W, Liu A, Zhu H, Yu X, Chen G, Xu J. Risk factors and management of gastrointestinal bleeding in patients with or without antiplatelet and anticoagulation therapy: a multicenter real-world prospective study. BMC Gastroenterol. 2024 May 7;24(1):155. doi: 10.1186/s12876-024-03238-3. PMID: 38714955; PMCID: PMC11077848.
9. Zaher A, ElSaygh J, Midani A, Treihaft A, Banerji B, Bouso MF, Mushannen M, Hussein R, Crawford CV. A Closer Look into Gastrointestinal Bleeding in Heart Failure Patients. Curr Probl Cardiol. 2024 Sep;49(9):102739. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2024.102739. Epub 2024 Jul 5. PMID: 38972470.
10. Zheng, Y., Zhang, N., Tse, G., Li, G., Lip, G. Y. H., & Liu, T. (2023). Co-administered oral anticoagulants with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of bleeding: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research, 232, 1526. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2023.10.011
11. Imai, T., Hazama, K., Kosuge, Y. et al. Preventive effect of rebamipide on NSAID-induced lower gastrointestinal tract injury using FAERS and JADER. Sci Rep 12, 2631 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-06611-y
12. Андреев Д.Н., Маев И.В. Ребамипид: доказательная база применения в гастроэнтерологии. Терапевтический архив. 2020; 92 (12): 97-104. DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200455 [Andreev D.N., Maev I.V. Rebamipide: evidence base for use in gastroenterology. Therapeutic Archive. 2020; 92 (12): 97-104. DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200455] (In Russ.)
13. Мороз ЕВ, Попкова ТВ, Каратеев АЕ. Патология желудочно-кишечного тракта при системных ревматических заболеваниях: краткий описательный обзор. Научно-практическая ревматология. 2022;60(6):578-586. [Moroz EV, Popkova TV, Karateev AE. Manifestations of the gastrointestinal tract in systemic rheumatic diseases: A narrative review. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologia = Rheumatology Science and Practice. 2022;60(6):578-586 (In Russ.). doi: 10.47360/1995-4484-2022-578-586] (In Russ.)
14. Yamate S, Ishiguro C, Fukuda H, Hamai S, Nakashima Y (2024) Continuous co-prescription of rebamipide prevents upper gastrointestinal bleeding in NSAID use for orthopaedic conditions: A nested case-control study using the LIFE Study database. PLoS ONE 19(6): e0305320. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0305320
15. Kim JE, Lee YC, Kim TS, Kim ER, Hong SN, Kim YH, Kim K, Chang DK. Rebamipide Prevents the Hemoglobin Drop Related to Mucosal-Damaging Agents at a Level Comparable to Proton Pump Inhibitors. Gut Liver. 2024 Mar 12. doi: 10.5009/gnl230372. Epub ahead of print. PMID: 38468192.
16. Kim T, Kim E. Effectiveness of acid suppressants and other mucoprotective agents in reducing the risk of occult gastrointestinal bleeding in nonsteroidal anti-inflammatory drug users. Sci Rep. 2019;9:11696. doi: 10.1038/s41598-019-48173-6
17. Lee MY, Lee S, Heo KN, Kim WY, Jung SH, Ah YM, Lee JY. Rebamipide as a Potential Alternative Gastroprotective Agent to Proton Pump Inhibitor in Elderly Chronic Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Users without Risk Factors. Int J Gen Med. 2022;15:2835-2845 https://doi.org/10.2147/IJGM.S353098
18. Zhang WT, Wang MR, Hua GD, et al. Inhibition of aspirin-induced gastrointestinal injury: systematic review and network meta-analysis. Front Pharmacol 2021;12:730681.
19. Jia R-J, Wang X-P, Zhang Z-H, et al. Effect of Rabeprazole and Rebamipide in the Treatment of Upper Gastrointestinal Hemorrhage Associated with Dual Antiplatelet Therapy in Elderly Patients with Coronary Heart Disease. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2022;28. doi:10.1177/10760296221130746
20. McEvoy L, Carr DF, Pirmohamed M. Pharmacogenomics of NSAID-Induced Upper Gastrointestinal Toxicity. Front Pharmacol. 2021 Jun 21;12:684162. doi: 10.3389/fphar.2021.684162. PMID: 34234675; PMCID: PMC8256335.
21. Lee MW, Katz PO. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, Anticoagulation, and Upper Gastrointestinal Bleeding. Clin Geriatr Med. 2021 Feb;37(1):31-42. doi: 10.1016/j.cger.2020.08.004. Epub 2020 Nov 2. PMID: 33213773.
